Alteraciones del Esófago, Estómago e Intestino

Alteraciones del Esófago

DISFAGIA: Dificultad dolorosa para el tránsito alimentario

Estructural

Desproporción entre el tamaño del bolo y la luz esofágica (Disfagia órganica, Estenosis)

Funcional

Anomalía en la motricidad del esofago, esta a su vez se divide en:

Disfagia mecánica (Solo alimentos sólidos;pueden ser episódicas → Anillo esofágico inf, o progresivas → carcinoma esofágico)
Disfagia Motora o de propulsión (solidos y liquidos, puede estar dada por una lesión neurológica atonica como la esclerodermia, o espastica: acalasia, espasmo esofágico difuso)

ACALASIA

Pérdida de las células ganglionares del plexo esofágico, lo que produce una disfagia de propulsión// Ausencia de peristaltismo + Hipertonía del EEI → El alimento se acumula a nivel del esofago → Regurgitacion y vomito = Pérdida de peso por disminución en el aporte de nutrientes.

Se caracteriza por

Falta de relajación del (EEI) por alteración de neuronas ganglionares inhibidoras
Incremento del tono basal del EEI, mediado por Ach y sustancia P
Peristaltismo ineficaz o ausente
Hipersensibilidad a la gastrina, agrava los síntomas propios de la acalasia
Megaesófago, por la gran dilatación que se produce a causa de la contracción sostenida del EEI.

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

Incompetencia del EEI que ocasiona flujo retrógrado del contenido gástrico al esófago

Mecanismo

Relajaciones transitorias del EEI, por reflejo vagovagal mediado por distensión gástrica
Hipotensión del EEI
Distorsión anatómica de la unión gastroesofágica, que puede incluir hernia hiatal

En el caso de hernia hiatal, hay una dilatación el EEI y parte del estómago pasa hacia la cavidad torácica, se puede agravar el paso del contenido gástrico hacia el esófago. La mucosa esofágica no está preparada para tolerar una carga ácida tan grande como la que existe en el estómago, entonces, en el reflujo gastroesofágico hay varios síntomas que aparecen con frecuencia como pirosis (dolor urente retroesternal), espasmo esofágico. Otro síntoma puede ser la presencia de tos y disfonía (broncoaspiración →paso de contenido ácido hacia la vías respiratoria, lo que produce irritación de la tráquea).

Consecuencias

ESOFAGITIS: lesión de la mucosa el ácido
ESTENOSIS: por la cicatrización de la lesión producida por el ácido
ESÓFAGO DE BARRET
ADENOCARCINOMA ESOFÁGICO: si la lesión se mantiene en el tiempo.

ESOFAGO DE BARRET

Consiste en la sustitución del epitelio plano estratificado, por epitelio columnar tipo estomacal: este proceso se denomina Metaplasia// El esófago de Barret puede dar lugar a un adenocarcinoma esofágico, donde deja de ser una metaplasia y se convierte en neoplasia. La mejor forma de evitar la implantación de un esófago de Barret es evitar el RGE, con medidas higiénicas, evitar el uso de ropa ajustada, la obesidad, los alimentos que produce relajación del EEI, etc

Alteraciones del Estómago

ENFERMEDAD ULCERO-PEPTICA: Está relacionada con una disregulacion en la secreción ácida. Es una solución de continuidad de la mucosa mayor de 5 mm de diámetro, que sobrepasa la muscular de la mucosa y que puede alcanzar a la submucosa o a las capas más profundas de la pared gástrica o duodenal. Las causas principales de la EUP son la acción cáustica del ácido clorhídrico y de la pepsina: La pepsina es importante para la digestión de las proteínas, se secretan en forma de Pepsinógeno y se activa a pH ácido, como la mucosa está formada por lípidos y proteínas, la pepsina actúa directamente sobre las células epiteliales y se favorece su lesión. La EUP tiene dos modalidades:

Úlcera gástrica:

Área pre-pilórica-Asociada a H. pylori y a AINES. -Determinada o agravada por reflujo duodenal, con frecuente metaplasia intestinal (modificación del epitelio gástrico por epitelio duodenal)– La secreción ácida y péptica van a estar normales o disminuida. –Retraso del vaciamiento gástrico

Ulcera duodenal:

Es mucho más frecuente–Primera porción del duodeno–Asociado a H. pylori y a AINES–Secreción de HCO3 disminuida en el líquido duodenal–Aumento de la secreción ácida y péptica a nivel estomacal mediada por secretagogos–Aumento de la sensibilidad de las células G a los secretagogos–Vaciamiento gástrico acelerado, con lo cual, llega más ácido al duodeno.

Agravamiento por AINES Efecto sistémico:

Disminución de la síntesis de PG ́s por la inhibición de la COX1 (trófica), además de lo esperado por la inhibición de la COX2 (proinflamatoria)//Como consecuencia producen:

Disminución de la producción local de moco y bicarbonato
Disminución del flujo sanguíneo local
Disrupción de la barrera epitelial y disminución de la proliferación
Incrementan la secreción ácida y péptica.

HELICOBACTER PYLORI:

Es un microorganismo gram-negativo flagelado microaerofílico, localización preominantemente antral

Mecanismo:

Llega al epitelio y produce lisis del moco → entorno favorable a partir de la producción de ureasa. La ureasa + lipoproteína y porinas de la membrana del H. pylori → producción de citoquinas locales en los macrófago; y se produce un fenómeno inflamatorio local y también se producen otros factores colaterales lo que determina apoptosis de ésta por la vía de las caspasas– En forma directa se produce una respuesta inmunológica mediada por el INFy que altera la producción de moco y HCO3 → lesión del epitelio Activación de linfocitos B con producción de anticuerpos contra la bomba de protones (H+/K+ATPasa), → disminución de la secreción ácida en la EUP gástrica.

Consecuencias helicobacter:

Es factor predisponente para UP gástrica y duodenal. En el caso de la UP gástrica, la disminución de la secreción ácida tiene que ver con aspectos de la patogenia del propio Helicobacter
A largo plazo se puede observar otros efectos como la gastritis crónica que lleva a la gastritis atrófica, sobre todo cuando hay colonización de zonas que no son el antro pilórico. Es más frecuente la UP gástrica con secreción ácida disminuida cuando hay invasión del fundus en una gastritis atrófica que en la duodenal
Otro riesgo importante es la aparición de un tipo de neoplasia vinculada al aspecto linfoide que está intrínseco a la mucosa, llamado neoplasia MALT y el cáncer gástrico. La neoplasia MALT es menos severa que el adenocarcinoma.

Trastornos Intestinales

DIARREAS:

Aumento del número de evacuaciones diarias con disminución de la consistencia

Diarrea Infecciosa:

Suele ser una diarrea acuosa profusa, muy voluminosa que curre por hipersecreción intestinal secundaria a la ingestión de gérmenes cuyo mecanismo patogenico se caracteriza por:

Invasividad
Producción de citotoxinas preformadas
Producción de Enterotoxinas
Adherencia a la supericie de la mucosa

Diarrea secretora:

Con frecuencia se observa en pacientes con colecistectomia (sin vesícula biliar), ya que tiene una conexión directa del higado al duodeno, entonces no existe la regulación del flujo de bilis al duodeno, ya que la función de la vesícula no se lleva a cabo, que es almacenar y concentrar la bilis y el esfínter de Oddi se relaja por acción de la CCK y se da el paso de la bilis al duodeno, pero en los paciente con colecistectomía o con cálculos a nivel del esfínter, la estructura de éste se daña y el flujo de bilis es continuo y con frecuencia tiene diarrea secretora por las sales biliares mediada por AMPc.

Mecanismo Dependiente de AMPc

Activación de adenilciclasa → aumento del AMPc fosforilación de proteínas de membrana → ↑ de la conductancia al Cl- y ↓ de la absorción de Na+ → componentes osmóticos produzcen la salida de agua a la luz intestinal → ↑ el volumen de líquido que va a llegar al colon que sobrepasa su capacidad absortiva y determina que se instale la diarrea

Dependiente de GMPc

↑ del Ca++ intracelular → ↑ secreción de Cl- → ↑ secreción de agua y electrolitos y por lo tanto se produce la diarrea.

Diarreas motoras:

Aumento de la motilidad intestinal, como en los px con hipertiroidismo, síndrome de colon irritable y neuropatía diabética. Se produce aumento de la velocidad de flujo de líquido con aumento de aporte de agua y electrolitos al colon, lo que determina la saturación de la absorción de agua y electrolitos en el colon Y por otro lado se puede producir malabsorción de nutrientes y grasas, que determinan, sobre todo, el aumento de AG hidroxilados en el líquido intestinal, que produce hipermotilidad del colon, que también contribuye a sobrepasar la capacidad absortiva del colon y produce la diarrea.

Diarrea osmótica:

Falla en la absorción de nutrientes → ↓disminución de carbohidratos (CHO) u otras sustancias no absorbibles, lo que determina que exista un incremento de la presión osmótica en la luz intestinal → arrastre de agua hacia el lumen y aumenta el líquido que llega al colon que sobrepasa sus capacidades para reabsorber el exceso de líquido y se produce la diarrea. Esto se agrava porque en los trastornos en la digestión de CHO suele haber un aporte de CHO mal digeridos al colon que son degradados por las bacterias, y esta degradación produce sustancias que disminuyen la reabsorción de electrolitos y agua, por lo tanto se satura la capacidad absortiva del colon, lo cual contribuye a la diarrea osmótica En la diarreas osmóticas, sobre todo en la malabsorción de CHO hay dos componentes importantes; el sobrepasar la capacidad absortiva del colon y al mismo tiempo la disminución de la reabsorción de electrolitos y agua producido por la degradación bacteriana

Diarreas exudativas o inflamatorias:

Generalmente se producen por una lesión orgánica de la pared intestinal, por eso se dice que en infecciones por protozoos, giardias, Blastocystis hominis y ameba, que producen disentería, generalmente producen este tipo de diarrea por lesión de la pared. Hay un exudado en la luz intestinal, que pueden ser fluidos, moco, células, derivadosinflamatorios y sangre y al mismo tiempo hay una alteración de la absorción intestinal, sobre todo de grasas que pueden producir esteatorrea y por productos de secreción. Otros causantes de diarreas exudativas pueden ser Shigella, Salmonella, Campylobacter, E. histolytica e infiltración tumoral del intestino. Es la diarrea característica de enfermedad inflamatoria intestinal, que se da por la Enfermedad de Crohn o por la colitis ulcerativa.

ENFERMEDAD CELÍACA:

Es uno de los trastornos particulares que está dentro de los Sx de malabsorción. Es un trastorno genético dado por:

Intolerancia al gluten (gliadina) presente en los cereales trigo, avena, cebada y centeno.
Susceptibilidad genética dada por la presencia de los antígenos leucocitarios HLA-DQ2 yHLA-DQ8.
Proceso inflamatorio celular y humoral. Producción de autoanticuerpos contra la transglutaminasa tisular.
Incremento del riesgo a desarrollar neoplasias.

En la enfermedad celíaca se pueden ver trastornos malabsortivos, componentes osmóticos, motores, secretores y exudativos. Lo más característico es la esteatorrea. Lo que ocurre en la enfermedad celíaca con las vellosidades intestinales, que prácticamente desaparecen y además hay una hiperplasia de las criptas, por ende predominan por fenómenos secretores sobre los absortivos.

ENF NFLAMATORIA INTESTINAL

Enfermedad de Crohn:

Puede afectar desde la boca hasta el ano- Lesiones profundas: fístulas y abscesos- Afectación discontinua, preferentemente del íleon terminal, donde se absorbe la vit B12 (es frecuente que la Enf de Crohn concomite con anemia megaloblástica)

Colitis Ulcerativa:

Puede afectar todo el colon predomina en recto y sigmoides- Lesiones superficiales mucosa y submucosa- Alto porcentaje de malignización (Carcinoma de colon se ve frecuentemente)

Trastornos Hepáticos

COLESTASIS:

Trastorno hepato-biliar relacionado con la producción y/o secreción de la bilis, que se expresa principalmente por un incremento de la bilirrubina en sangre. Por lo tanto, se expresa como una hiperbilirrubinemia de tipo no conjugada, conjugada o mixta.MecanismoLesión del aparato secretor biliar (a. Hepatitis viral aguda b. Hepatitis alcohólica aguda)- Alteraciones sinusoidales (a. Fibrosis cirrótica b. Disminución del flujo sanguíneo hepático)- Alteraciones de la membrana del hepatocito (a. Inhibición de bombas b. Cambios en la composición de fosfolípidos c. Disminución en la síntesis de fosfolípidos)- Alteraciones del hepatocito (a. Alteración del citoesqueleto y ligandinas b. Disminución del glutatión c. Hipoactividad del retículo endotelial)- Alteraciones ductales (a. Cirrosis biliar primaria b. Colangitis esclerosante).

Hiperbilirrubinemia NO conjugada Sx de Gilbert: ↓ en la cantidad de bilirrubina no conjugada que entra al hepatocito → no hay mucha bilirrubina que se conjugue → ↑ de la bilirrubina no conjugada en sangre. Ictericia fisiológica del recién nacido: Hay inmadurez en el mecanismo de captación de bilirrubina no conjugada, aumentando sus niveles en sangre. Para combatir la ictericia del recién nacido, se realiza fototerapia con UV, ya que estos rayos crean isómeros de bilirrubina más solubles para poder ser eliminados por la orina.Sx de Crigler–Najjar I: No hay actividad del complejo enzimático UGT1A1, que se encarga de la conjugación de la bilirrubina, por lo tanto, al no estar presente dicho complejo, se produce un incremento de la bilirrubina no conjugada por la imposibilidad para su conjugación. En este caso hay una hiperbilirrubinemia no conjugada mayor del 90% de la bilirrubina encontrada, es decir, existe un poco de conjugación.Sx de Crigler- Najjar II: La actividad del complejo enzimático UGT1A1 está disminuida, por lo tanto se pueden formar compuesto monoconjugados; siendo más benigna que CJ I.

Hiperbilirrubinemia Mixta -Colestasia extrahepática por cálculos biliares.- Colestasia intrahepática por hepatitis infecciosa o alcohólica (↑enzimas hepáticas). Hiperbilirrubinemias conjugadas Sx de Dubinx Johnson: Hay un trastorno en la actividad del transportador MRP2 → la bilirrubina si se puede conjugar pero no puede ser transportada hacia los canalículos biliares → ↑ de la bilirrubina conjugada dentro del hepatocito, que posteriormente sale a la sangre a través del MRP3. Sx de Rotor: Desde el punto de vista fenotípico se diferencia muy poco del Dubin Johnson, pero el mecanismo es diferente, ya que en este caso el problema se da en los transportadores (OATP1B1 y OATP1B3) encargados de la recaptura de la bilirrubina conjugada que sale del hepatocito por la MRP3 hacia la sangre; es decir, si no se recaptura aumentarán sus niveles en sangre. Síndrome de Crigler-Najjar vs. Síndrome de GilbertEn el caso de estas hiperbilirrubinemias (HB) no conjugadas, la pruebas de función hepática son normales (AST, ALT FA y GGT). En el síndrome de Cligler-Najjar tipo I hay un incremento de la bilirrubina, principalmente, la no conjugada por encima de 20 mg/dl, mientras que en el tipo II es menor a 20 mg/dl, es decir, que la HB es menos marcada. La marcada HB en el CN I, determina que ocurra con frecuencia una impregnación de los ganglios basales por la bilirrubina y se produzca el Kernícterus. En el síndrome de Gilbert, la bilirrubina es menor a 4 mg/dl, la magnitud de la HB en este caso es mucho menor. Parámetros comunes que evalúan la función hepática La fosfatasa alcalina y la GGT se elevan cuando hay obstrucción biliar o colestasis.– Las transaminasas (AST y ALT) aumentan cuando hay daño hepatocelular, sin importar su origen.– La bilirrubina sérica total debe ser menor a 1 mg/dl. LITIASIS: Consiste en la formación de cálculos vesicales por precipitación de colesterol, bilirrubina y sales de calcio. Litiasis de colesterol: 75% de las litiasis en países occidentales. -Factor predisponente: Bilis litogénica. -Secreción de bilis rica en colesterol con respecto a la concentración de ácidos biliares y de fosfolípidos. -Compuesta por cálculos radiotransparentes que pueden ser puros o mixtos. Litiasis pigmentaria: 20-25% de las litiasis en países occidentales.-Formados por bilirrubina o por sal cálcica.-Predominan en regiones tropicales y orientales Mecanismo de producción de cálculos -↑ de la secreción de colesterol → ↑ en la cristalización del mismo. — Factores genéticos y ambientales (dieta) determinan una mayor secreción de mucoproteínas en la vesícula biliar, por lo tanto se acelera el proceso de nucleación y se inicia la formación de los cálculos biliares. — ↑ en la secreción de colesterol puede favorecer la infección de la vesícula biliar, acelerando la nucleación y la formación de los cálculos.– El aumento en la secreción de colesterol también determina que se produzca una hipomotilidad de la vesícula biliar, aumentando la cantidad de ciclos enterohepáticos de la circulación de los ácidos grasos. Esto incrementa la secreción biliar de ácidos grasos secundarios, que por un lado favorece la aceleración de la nucleación y al mismo tiempo determina un aumento en la secreción de colesterol para terminar de cerrar el ciclo.

Complicaciones litiasis Los problemas comienzan cuando los cálculos se vuelven obstructivos y determinan la aparición de colecistitis.- Obstrucción del flujo biliar→ paso de sales biliares a la pared vesicular → inflamación local, destrucción de la mucosa, obstrucción linfática y venosa con isquemia y necrosis de la vesícula o del conducto → colecistitis. Hepatopatías Consecuencias metabolismo del etanol Genera un incremento de los fenómenos de óxido reducción, los cuales generan una disminución de la oxidación normal los AG y una inhibición del ciclo de Krebs. Estos dos efectos determinan un aumento de la lipogénesis a nivel hepático. –tambien inhibe al receptor activador del peroxisoma proliferador, a la AMPcinasa y la proliferación de la proteína 1 fijadora del elemento regulador del esterol, lo que contribuye al aumento de la lipogénesis.= aumento del almacenamiento de lípidos en el hígado, produciendo esteatosis hepática, que sería la complicación más leve del alcoholismo. Efectos sobre el hígado en los alcohólicos existe una translocación bacteriana a nivel del intestino, resultando respuesta citoquinas proinflamatorias (resp inflamatoria). Por otra parte, el acetaldehído produce derivados de adición protéica, contribuyendo con la apoptosis y, a su vez, induce una trasformación fibroblástica de las células estrelladas que comienzan a fabricar colágeno que se deposita en el espacio de Disse, esto último se denomina “respuesta fibrótica”. El etanol produce la peroxidación de lípidos que también contribuyen a la apoptosis y a la formación de aldehído, que favorecen la apoptosis de los hepatocitos y, al mismo tiempo, produce una respuesta autoinmune mediada por autoanticuerpos. Hepatitis alcohólica El daño celular y la inflamación producida por la presencia del etanol en el cuerpo inducen la destrucción de los hepatocitos y el aumento de la permeabilidad de su membrana, lo que favorece la liberación de enzimas hepáticas: AST (aspartato aminotransaminasa), ALT (alanina transaminasa), GGTP//la combinación entre hepatitis C y alcoholismo, tiende a llevar a la cirrosis. Cirrosis hepática: ocurre necrosis y apoptosis de los hepatocitos, con presencia de fibrosis presinusoidal, cicatrización en las áreas de hipoxia y formación de nódulos de regeneración. La suma de estos fenómenos genera disfunción hepática. El daño celular y el proceso inflamatorio que lleva a la fibrosis, son las responsables de que se generen nuevas interrelaciones células-mediador-matriz. El hígado pierde su capacidad de regeneración que, en condiciones normales, es alta; y los nódulos terminan distorsionando su estructura y función. Finalmente, todo esto junto a la alteración de gradientes circulatorios, resultan en alteraciones metabólicas y biosíntéticas que confluyen en la aparición de insuficiencia hepática, que es la principal consecuencia de la cirrosis.

Ascitis La HTP genera un incremento de la presión hidrostática esplácnica y al mismo tiempo origina una dilatación arterial, activando sustancias vasoconstrictoras y factores anti natriuréticos (SRAA) que determinan la retención de Na+, lo que trae consigo una expansión del plasma. Por otra parte, la insuficiencia hepática produce una hipoalbuminemia y, por lo tanto, ocurre una disminución de la presión oncótica en el compartimiento intravascular. Si se combina la disminución de la presión oncótica con el aumento de la presión hidrostática esplácnica, por ley de Starling, se ve favorecida la salida de líquido del compartimiento intravascular hacia la cavidad peritoneal, incrementando la formación de linfa y ocasionando, consecuentemente, la ascitis.Síndrome hepato-renal complicación relativamente frecuente de la cirrosis. La IR de tipo prerrenal se debe a una vasoconstricción renal intensa, determinada por desequilibrio entre vasodilatadores sistémicos y vasoconstrictores renales, como el predominio de entotelina sobre el NO y por disminución de PG, calicreína y el NO que, cuando están presentes, tienen efectos vasodilatadores. Al estar muy disminuidos, hay una constricción de las arteriolas aferentes mayor a lo normal que aumenta la resistencia vascular preglomerular, disminuyendo la circulación renal y la filtración glomerular. Esto resulta en la activacion del SRAA que conlleva a la retención de Na+ y arrastre de agua, aumentando la creatinina en sangre y el volumen circulatorio, lo que se traduce en la producción de ascitis. Pancreatitis: Proceso inflamatorio del páncreas con compromiso variable de los tejidos peripancreáticos o de órganos sistémicos distantes.–Puede variar de enfermedad leve y autolimitada a catastrófica. –Puede presentarse de forma aguda como inflamación leve seguida de un proceso de reparación y cicatrización.–Por otro lado, la inflamación puede continuar y afectar otros sistemas y llevar a la muerte.– También hay una afección crónica donde la agresión está dada por la continuidad y permanencia de la inflamación en el páncreas, llevando a la destrucción del tejido pancreático funcional y su posterior sustitución por tejido fibroso. // La causa más frecuente es la biliar. El cálculo biliar se aloja en el conducto bloqueando el lumen y afectando el páncreas. 1. Se crea un gradiente de presión retrógrada por acúmulo de la secreción pancreática.2. El incremento de presión intraacinar produce activación intrapancreática de zimógenos. 3. Se inicia la disfunción pancreática. Bases fisiopatológicas de la inflamación: 1. Fase de iniciación: – Hay activación de enzimas digestivas vía catepsina B co-localizada en los acinos. y causa que las enzimas lisosomales, como la catepsina B, activen a los zimógenos a tripsina que es la enzima que inicia el daño. Fase de inflamación local: 1. Se produce la quimioatracción de neutrófilos que producen reclutamiento y secuestro intrapancreático de los mismos. y llegada de macrófagos proinflamatorios– Los neutrófilos participan directamente en las lesiones a otros órganos y sistemas.2. Hay inflamación intrapancreática de severidad variable.

Fase de amplificación:1. Hay activación de otras enzimas proteolíticas con blanco en otros órganos como las elastasas y fosfolipasas. – La fosfolipasa induce daño celular al convertir la lecitina de la membrana celular en lisolecitina que es un compuesto tóxico. – La lisolecitina actúa sobre los fosfolípidos dañando el surfactante pulmonar e induciendo al fallo pulmonar característico de los pacientes con pancreatitis crónica. 2. A nivel pancreático, hay producción de proteólisis, edema, hemorragia intersticial, daño vascular y necrosis celular. 3. Hay liberación de bradicinina y de sustancias vasoactivas que producen vasodilatación sistémica e incremento de la permeabilidad vascular. 4. Finalmente se dan las fallas multiorgánicas: síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y síndrome de distres respiratorio agudo, que se asocia con la muerte del paciente con pancreatitis.

Manifestaciones clínicas de colestasis intrahepaticas Reflujo biliar en sangre 1. Aumento de bilirrubina conjugada: Ictericia y Coluria. 2. Aumento importante de sales biliares en suero: Disminución de la síntesis hepática de ácidos biliares y aumento de excreción urinaria. 3. Prurito. 4. Aumento de colesterol: Xantelasmas. 5. Aumento de fosfatasas alcalinas por regurgitación desde el compartimiento biliaro aumento de su síntesis. 6. Aumento de toxicidad a las drogas. Ausencia de bilis en el intestino 1. Disminución de bilirrubina conjugada: Heces acólicas, disminución del estercobilinógeno fecal y del urobilinógeno urinario. 2. En colestasis de larga duración: Disminución de vitaminas liposolubles. Retención biliar en hepatocitos 1. Incremento de bilis en el interior de los hepatocitos. Necrosis celular y modificaciones de la permeabilidad de la membrana que resulta en el incremento de transaminasas en sangre.

SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN: Son grupo de entidades caracterizadas por la absorción deficiente nutrientes y agua, que también producen diarrea. Pueden estar dadas por: 1- ALTERACIÓN INTRALUMINAL: Alteraciones en la secreción o del contenido de los jugos digestivos (salival, gástrica, intestinal; enzimas pancreáticas, sales biliares) 2- ALTERACIÓN DEL BORDE EN CEPILLO: Déficit de hidrólisis de carbohidratos y péptidos por disacaridasas y peptidasas. 3- ALTERACIÓN DEL TRANSPORTE TRANSEPITELIAL: Deficiente paso de nutrientes desde el epitelio a la circulación. Mecanismo: Por lo general existe una predisposición genética que está mediada por dos factores: exógenos que dependen de los patógenos y del estado de la flora normal y los factores del huésped que tienen que ver con la disfunción del epitelio absortivo o del estado inmunológico innato. Estos factores determinan una predisposición genética que produce una disregulación crónica de la función inmune de la mucosa intestinal que también está influenciada por factores ambientales específicos como los hábitos tabáquicos. Y justamente, la disregulación crónica produce la enfermedad.