Edema

Edema con separación de la MEC, afecta tejido subcutáneo, el pulmón y encéfalo. El edema subcutáneo puede ser difuso en regiones con presión hidrostática elevada. Edema declive distribución depende de la gravedad. Edema con fóvea se presiona y se forma una depresión.

El edema secundario a una disfunción renal puede afectar a todas las áreas del cuerpo. Edema preorbitario característico en nefropatías graves. Edema pulmonar, pulmones alcanzan doble o triple peso normal, observa salida de líquido espumoso manchado con sangre. Edema cerebral localizado o generalizado. Es generalizado encéfalo aparece tumefacto.

Congestión

Congestión pulmonar aguda muestra capilares alveolares ingurgitados, asociados a edema de los tabiques alveolares y hemorragia intraalveolar focal. En la congestión pulmonar crónica tabiques están engrosados y fibrosos, y en alveolos hay hemosiderina con células de la insuficiencia cardíaca. Congestión hepática aguda vena central y sinusoides están distendidos, hepatocitos con isquemia. Congestión pasiva hepática crónica regiones centrolobulillares están pardo-rojizas. (hígado en nuez moscada).

Patrones de la Hemorragia

• Hemorragia puede ser externa o quedar contenida en un tejido, acumulación se llama hematoma.
• Hemorragias 1-2mm en la piel, mucosas o la serosa se llama petequias. Por aumento de la presión intravascular local o aun recuento bajo plaquetario (trombocitopenia) o defecto en la función plaquetaria como la uremia.
• Hemorragias > 3mm púrpura. traumatismos, inflamación vascular (vasculitis) o o aumento de fragilidad vascular (como la amiloidosis)
• Hematomas >1-2cm equimosis, por la hemoglobina (color rojo-azulado) se convierte en bilirrubina (color azul-verdoso) y final la hemosiderina (pardo-amarillento).

Hemostasia y Trombosis

Pared vascular (endotelio)-Las plaquetas-Cascada de la coagulación

Hemostasia normal

• Tras lesión produce un periodo de vasoconstricción arteriolar (endotelina).
• Exponen MEC subendotelial muy trombogénica, facilita la adherencia y activación plaquetaria. Reclutan más plaquetas (agregación) para crear tapón hemostático. “hemostasia primaria”.
• Foco de lesión expone tromboplastina. junto con el factor VII iniciador de la cascada de coagulación, culmina trombina. Trombina degrada fibrinógeno a fibrina e reclutamiento y activación de plaquetas adicionales. “hemostasia secundaria”.
• La fibrina polimerizada y los agregados de plaquetas forman un tapón permanente sólido. Activador tisular del plasminógeno (t-PA) para limitar el tapón hemostático al lugar de la lesión.

Endotelio

• Antitrombóticas:
  • Antiagregantes: PGI2 y NO
  • Anticoagulantes: Trombomodulina, antitrombina III, prot S y O.
  • Fibrinolítica: fibrina
• Procoagulantes:
  • Plaquetaria: F von Willebrand
  • Procoagulante: tromboplastina
  • Antifibrinolítica: PAI.

Plaquetas (adhesión y cambio forma, secreción, agregación)

• Gránulos α: contiene mol de adhesión para P-selectina y contiene fibrinógeno, fibronectina, factores V y VIII, factor plaquetario 4, PDGF y un TGF-β.
• Gránulos densos: contienen ADP y ATP, calcio, histamina, serotonina y adrenalina.

Las deficiencias del vWF (enfermedad de von Willebrand) o de su receptor (síndrome de Bernard-Soulier) determinan trastornos hemorrágicos.

La trombina se liga a un receptor activado por proteasas en la membrana plaquetaria junto con el ADP y el TxA2, induce agregación de mas plaquetas. Se produce la contracción plaquetaria, depende del citoesqueleto que da lugar al tapón hemostático secundario definitivo.

Coagulación

La unión II, XII, IX, X al calcio depende de grupos y-carboxilo. Vitamina K como cofactor.

Vía extrínseca estímulo exógeno; la vía intrínseca del factor XII .

La vía extrínseca es la más importante a nivel fisiológico y es la que permite la coagulación cuando existen lesiones vasculares; se activa gracias al factor tisular (tromboplastina o factor III)

• Tiempo de la protrombina (TP): valora función de proteínas de vía extrínseca (factores VII, X, II, V y fibrinógeno). Se agrega factor tisular
• Tiempo de la tromboplastina parcial (TTP): función de proteínas de vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII, X, II y fibrinógeno). Moléculas con carga negativa

Categorías de Anticoagulantes

• Antitrombinas (antitrombina III) que inhibe la actividad de las trombinas y otras proteasas de serina, como factores IXa, Xa, XIa y XIIa. Antitrombina III se activa por moléculas parecidas a la heparina.
• Proteína C y S dependientes de la vitamina K, inactiva mediante proteólisis a factores Va y VIIIa.
• TFPI proteína producida por el endotelio, que inactiva complejos factor tisular VIIa.

Trombosis

(lesión endotelial, estasis o flujo turbulento, hipercoagulabilidad)

• Lesión: La formación de trombos dentro de las cámaras cardíacas, sobre las placas ulceradas en arterias con aterosclerosis o en los focos de lesión vascular traumática o inflamatoria (vasculitis).

Perdida del endotelio expone la MEC subendotelial, adhesión de plaquetas, liberación de factor tisular y agotamiento de PGI2 y activadores del plasminógeno.

• Flujo turbulento:
  • Inducen la activación endotelial, fomentan actividad procoagulante y la adherencia de los leucocitos.
  • Interrumpen el flujo laminar y condicionan que las plaquetas entren en contacto con el endotelio.
  • Impiden el lavado y la dilución de los factores de coagulación.

Las dilataciones aorticas llamadas aneurismas producen estasis local y se convierten sitios fértiles para trombosis.

La estenosis valvular mitral reumática produce una dilatación de la aurícula izquierda, esta asociada a un fibrilación auricular determina una estasis y lugar frecuente de formación de trombo.

Síndrome de Trombocitopenia Inducida por Heparina (TIH)

Síndrome por Anticuerpos Antifosfolípidos

Síndrome catastrófico por antifosfolípidos, se caracteriza por trombos diseminados en vasos pequeños y fracaso multiorgánico.

Morfología

Trombos presentan laminaciones llamadas líneas de Zahn, corresponden con el deposito de plaquetas y fibrina pálidos.

Evolución del Trombo

• Propagación: en el trombo se acumulan mas plaquetas y fibrina.
• Embolización: trombos se sueltan y se desplazan hacia otro lugar.
• Disolución: producido por fibrinólisis.
• Organización y recanalización: trombos antiguos se organizan por el crecimiento de las células endoteliales, células musculares lisas y fibroblastos.

Consecuencias de la Embolización

Depende de:

• Vulnerabilidad frente a la isquemia
• El calibre del vaso ocluido
• Existencia de flujo colateral

enfermedad por descompresión, retorcimiento

Factores que Condicionan el Desarrollo de un Infarto

• Naturaleza del aporte vascular: existencia de un aporte de sangre
• Velocidad de desarrollo de la oclusión: oclusiones que se producen lentamente se asocian a un menor
• Vulnerabilidad a la hipoxia: neuronas 3-4 minutos. Células miocárdicas a los 20-30min. Fibroblastos del miocardio siguen por horas de isquemia.
• Contenido de oxígeno en la sangre: una obstrucción parcial de un vaso pequeño no podría causar infarto en paciente normal,

Infartos rojos: (ovario, pulmones, ID, )

Infartos blancos: órganos con circulación arterial terminal (corazón, bazo y riñon)

Shock Séptico

• Mediadores inflamatorios:. Celulas inflamatorias se activan y liberan (TNF, IL-1,IFN-Y, IL-12, IL-18); se producen EROS y mediadores lipídicos como prostalglandinas y PAF. Se activa el complemento con producción de anafilotoxinas.
• Activación y lesión de las células endoteliales: activación de células endoteliales por elementos microbianos o por mediadores inflamatorios elaborados por leucocitos determinan 3 secuelas: a) trombosis, b) aumento de permeabilidad vascular y c) vasodilatación. La alteración de la coagulación puede provocar una CID.
• Alteraciones metabólicas: pacientes sépticos muestran resistencia a la insulina con hiperglucemia. Citocinas proinflamatorias suprimen la liberación de insulina, al tiempo que inducen resistencia simultanea a la insulina en el hígado y otros tejidos. Hiperglucemia reduce la función de los neutrófilos,
• Inmunosupresión:
• Disfunción orgánica: elevadas de citocinas y mediadores secundarios reducir contractibilidad miocardio y el gasto cardiaco, pueden ocasionar el “síndrome de dificultad respiratoria del adulto”. Provoca insuficiencia en riñones, hígado, pulmones y corazón.

Gravedad del shock depende de la extensión y la virulencia de la infección. Los superantígenos también producen un síndrome parecido al shock séptico (el síndrome del shock toxico).

Consecuencias Clínicas

En el shock hipovolémico y cardiogénico, presenta hipotensión, pulso débil y rápido, taquipnea y una piel fría, húmeda y cianótica. En el shock séptico, la piel puede estar inicialmente caliente y enrojecida por la vasodilatación periférica. Alteraciones electrolíticas y la acidosis metabólica exacerban también la situación. Individuos que sobreviven pueden entrar en una segunda fase denominada por la insuficiencia renal y reducción progresiva de la diuresis y alteraciones graves en equilibrio hidroelectrolítico.