Clínica

(Del griego kline o cama)

• Es el estudio de un organismo, con el objeto de determinar su estado de salud o enfermedad, establecer un diagnóstico.

Propedéutica

(Del griego propos: antes y deuteros: enseñanza)

• Podríamos decir que es el estudio que procede al de la clínica propiamente dicha, nos enseña a conocer los síntomas, la manera de recogerlos, apreciarlos e interpretarlos.

Síndrome

Generado por la respuesta del organismo a la enfermedad constituida por:

• Síntomas (manifestaciones que percibe el paciente o surgen, de la anamnesis)
• Signos (manifestaciones que descubre el medico mediante el examen físico o los estudios complementarios)

Enfermedad

Trastorno bioquímico, anatómico, fisiológico o psicológico cuya etiología, fisiopatología, cuadro clínico y tratamiento se describen en los textos de medicina cuyo estudio es la nosología.

• Conjunto de alteraciones anatómicas y fisiológicas que se producen por un agente patógeno y se caracteriza por 3 elementos:
• Agentes morbosos
• Alteraciones anatómicas
• Alteraciones fisiológicas 

Etiología:

Se les llama así a las causas de la enfermedad, o sea a las alteraciones anatómicas y fisiológicas. Causas: físicas, mecánicas, químicas y biológicas.

Patogenia:

Es la manera de obrar de las causas y se les divide en:

• Eficientes; por si solas determinan una enfermedad y pueden ser suficientes;

ejemplo: microbios patógenos.

• Adyuvantes; favorecen a las eficientes.

por ejemplo: exaltando la virulencia de los gérmenes.

• Predisponentes; causas que determinan una menor resistencia permanente del organismo y de los medios de defensa que éste posee;

por ejemplo: la constitución débil del individuo, la desnutrición, la herencia, la edad, etc.

• Determinantes; al presentarse desencadenan el proceso patológico

Historia natural de la enfermedad

La acción del agente patógeno en el organismo determina un proceso que, como todo fenómeno biológico, nace, crece, se conserva, decae y muere, y tiene 5 etapas:

• Periodo de incubación: donde se incluye el periodo prodrómico (que el bicho este, pero aún no se manifiesta)
• Crecimiento: donde la enfermedad se desarrolla y los síntomas van apareciendo.
• Estado: en ella los fenómenos se mantienen por algún tiempo; en este periodo la enfermedad puede acabar con la vida del enfermo.
• Declinación: si esta resiste, la enfermedad retrocede y entra en la 4ta etapa, aquí los fenómenos patológicos van desapareciendo.
• Covalencia: el proceso desaparece completamente y el organismo repara las alteraciones sufridas.

Daño tisular

Son todos aquellos cambios morfológicos y/o fisiológicos de algún tejido o región del cuerpo que generalmente causan alteraciones en el organismo, causas:

• hipoxia: deficiencia de O2 que produce lesión celular al reducir la respiración aeróbica oxidativa.
• Agentes químicos y farmacológicos
• Agentes infecciosos: virus, parásitos, etc.
• Reacciones inmunológicas/anafilácticas

Manifestaciones clínicas inespecíficas

Estas manifestaciones son muy comunes para muchos tipos de enfermedades, como: fiebre, malestar general astenia, dolor, falta energía, etc.

Semiología:

Es el estudio aislado de cada uno de los síntomas que presenta el enfermo, que investiga sus causas, las interpreta e indica las enfermedades en que dichos síntomas se presentan.

Diagnóstico:

Es el conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que el agente morboso ha producido en el organismo; se basa en los síntomas funcionales y signos físicos.

Se divide en:

• Etiológico: señala la causa de la enfermedad.
• Patogénico: indica como obra la causa.
• Anatomopatológico: localización anatómica.
• Fisiopatológico: enseña las alteraciones funcionales que se han producido.
• Sindromático: agrupa síndromes.
• Nosológico: da el nombre de la patología.
• Integral: Recopilación de todos los anteriores.

Pronostico

Es la predicción de la evolución probablemente segura de una enfermedad

Se formula basándose en la experiencia personal y podría decirse que es la proyección de los hechos fundándose sobre el fenómeno actual.

Tratamiento

Medios profilácticos, higiénicos, dietéticos y terapéuticos que se señalan para combatir la enfermedad y evitar su propagación.

NOM  004-SSA3-2012 EXPEDIENTE CLINICO

Establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico.

Es de observación obligatoria para:

• Personal del área de la salud
• Establecimientos prestadores de servicios de atención medica de sectores: publico, social y consultorios.

Atención medica

Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud.

Cartas de consentimiento informado.

Documentos escritos, asignados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vinculo

Establecimiento de atención medica

A todo aquel fija o móvil, publico, social o privado donde se prestan servicios de atención médica.

Expediente clínico

Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integran dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea pública, social o privada.

Hospitalización:

Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico o rehabilitación, así como los cuidados paliativos.

Interconsulta:

Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del médico tratante.

Paciente:

Todo aquel beneficiario de la atención.

Pronostico:

Al juicio medico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, curación, terminación y secuelas de una enfermedad.

Referencia – contrareferencia:

Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención medica de los 3 niveles de atenciónlos 3 niveles de atención para facilitar el envio-recepcion, regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Resumen clínico:

Documento elaborado por un médico en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención medica de un paciente, contenidos en el expediente clínico

Deberá tener como mínimo:

Procedimiento actual, diagnostico, tratamientos, evolución, pronósticos y estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia

Todo problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata

Usuario

Toda aquella persona que requiera y obtenga una prestación de servicios de atención medica

Estructura

Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:

• Tipo, nombre, domicilio del establecimiento y en su casa, nombre de la institución a la que pertenece
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente
• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias

Expediente clínico en consulta general y de especialidad deberá contar con:

• Historia clínica
• Nota de evolución
• Nota de interconsulta
• Nota de referencia/traslado
• Notas medicas de urgencias
• Notas de evolución
• De referencia/traslado
• Notas médicas en hospitalización

Reparto de personal profesional y técnico, otros documentos.

El expediente clínico se integrará atendiendo a los servicios genéricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalización, debiendo observar, además de los requisitos mínimos señalados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas:

• 3.2NOM-005-SSA2-1993, de los servicios de planificación familiar.
• 3.3 NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud.
• 3.5 NOM-007-SSA2-1993, atención de la mujer durante el embarazo, parto, puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
• 3.7 NOM-013-SSA2-2006, para la prevención y control de enfermedades bucales.
• 3.14 NOM-040-SSA2-2004, en materia de información en salud
• 3.15 NOM-046-SSA2-2005, violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevención y atención.
• 3.16 NOM-206-SSA1-2002, regulación de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atención en los servicios de urgencias de los establecimientos de atención médica.

Cartas de consentimiento informado.

• Deberán contener como mínimo:

 • Nombre de la institución a la que pertenezca el establecimiento, en su caso;

• Nombre, razón o denominación social del establecimiento;

• Título del documento;

 • Lugar y fecha en que se emite;

• Acto autorizado;

• Señalamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto médico autorizado;

• Autorización al personal de salud para la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y (…continua)

• Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deberá asentarse el nombre completo y firma del familiar más cercano en vínculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal;

• Nombre completo y firma del médico que proporciona la información y recaba el consentimiento para el acto específico que fue otorgado, en su caso, se asentarán los datos del médico tratante.

• Nombre completo y firma de dos testigos.

Los eventos mínimos que requieren de cartas de consentimiento informado serán:

• Ingreso hospitalario;

• Procedimientos de cirugía mayor;

• Procedimientos que requieren anestesia general o regional;

 • Salpingoclasia y vasectomía;

• Donación de órganos, tejidos y trasplantes;

• Investigación clínica en seres humanos;

• Necropsia hospitalaria;

• Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo; • Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.