Cáncer de Mama

1. Epidemiología

• Primera causa de mortalidad por cáncer en las mujeres en España (en EEUU es el de pulmón, no porque éste sea más frecuente, sino porque es mucho más agresivo).
• Una de cada 8 mujeres padecerá un tumor de mama a lo largo de la vida (13%).
• Hasta los 40-45 años la incidencia es muy baja, y a partir de aquí aumenta considerablemente.

2. Patogenia y Biología

• Oncogenes y cáncer de mama.
• Receptores hormonales (tumor hormonosensible).
• Proliferación celular y grado de diferenciación celular.

3. Factores de Riesgo

¡La lactancia materna es un factor protector!

1. Edad: mayor probabilidad de padecer cáncer de mama en mujeres mayores de 40 años. La incidencia es mucho mayor en postmenopáusicas y va aumentando con la edad.
2. Raza/Geografía: la raza occidental es más propensa.
3. Historia familiar: si un familiar de primer grado ha padecido cáncer de mama, el riesgo de padecerlo aumenta. El cáncer de mama supone un 5-10% de todos los cánceres y en la heredabilidad están implicados principalmente BCRA 1 (20-40%), BCRA 2 (un elevado riesgo de asociación de cáncer de mama y cáncer de ovario en mujeres con alteración en BCRA 1 y 2).
4. Nivel socioeconómico alto.
5. Menarquia precoz (12 años).
6. Primíparas añosas (>30 años).
7. Menopausia tardía (>55 años).
8. Nuliparidad.
9. Tratamiento con estrógenos exógenos: Durante un tiempo se prescribían estrógenos a mujeres menopáusicas para disminuir los efectos de la menopausia.
10. Antecedentes de procesos malignos: de endometrio, ovario, colon, recto, etc.
11. Niveles de radiación: número de Rx y mamografías a los que se ha sometido la mujer, se recomienda no hacer mamografías a adolescentes.
12. Enfermedades previas en la mama.
13. Dietas ricas en grasa o pobres en selenio.

4. Prevención Secundaria

Es la agrupación de acciones dirigidas a detectar precozmente el tumor maligno. Este conjunto de acciones se llaman Screening/Cribado.

Ventajas y Desventajas del Screening/Cribado

Los numerosos estudios realizados acerca del screening (mamografía) nos dicen que las pruebas de cribado son útiles en mujeres mayores de 50 años, no se valora la detección de tumores, si no el aumento de la supervivencia. El principal objetivo del screening es la reducción de la mortalidad de un cáncer. El screening es útil en mujeres entre 50 y 75 años. En menores de 50 años sólo se realizará en grupos de riesgo.

5. Técnicas de Exploración

• Palpación (autoexploración) importante una vez al mes después de la menstruación.
• Mamografía.
• Ecografía (útil en mujeres jóvenes).
• RMN.
• Punción-Biopsia (estereoatáxica). El propio mamógrafo lanza una aguja al interior de la mama y realiza la biopsia.
• Mamotomo. Obtenemos un cilindro de la mama para analizar. Si el tumor es pequeño podemos incluso eliminar el tumor.

Mamografía

Sistemática de Evaluación del Diagnóstico

• Signos y síntomas: locales o sistémicos.
• Pruebas diagnósticas:
  • Imagen: Mamografía/ecografía/termografía.
  • Extensión: actualmente lo más utilizado: PET/TAC.
  • PAAF y Biopsia.

Pronóstico

• Depende fundamentalmente de la extensión y también del grado histológico (grado I, II, III), también depende de los ganglios linfáticos y de la afectación axilar.
• Es muy importante la estadificación de los ganglios axilares para valorar la recurrencia y la supervivencia.

Supervivencia a los 5 años según el grado de malignidad

• Grado I: 86%
• Grado II: 70%
• Grado III: 57% (riesgo de recidivas)

Según el tamaño del tumor

• T1: Recurrencia a los 5 años 11%
• T2: Recurrencia a los 5 años 22%
• T3: Recurrencia a los 5 años 24%

Metástasis

Localizaciones más frecuentes

• Hueso 44-77%
• Pulmón: 59-69%
• Hígado: 56-65%

Menos frecuente en:

• Gl. Suprarrenal.
• SNC.
• Piel.

Definición de los Subtipos Intrínsecos de Cáncer de Mama

• Luminal A: receptores hormonales (estrógenos o progesterona) positivos, HER-2 negativo y un índice de proliferación bajo. Se trata del tumor de mejor pronóstico, el tratamiento será hormonal sistémico.
• Luminal B:
  • HER-2 positivo, Ki 67 alto.
  • HER-2 positivo, Ki 67 bajo.
  En ambos casos los receptores hormonales son positivos.
• Sobreexposición HER-2:
  • Tienen receptores hormonales negativos.
  • Antiguamente eran de mal pronóstico, pero en la actualidad existe tratamiento específico.
• Basal-like, células procedentes de otros tejidos.
  • Son triple negativo, negativos para hormonas y no expresan HER-2. Son considerados de muy mal pronóstico.

Estrategia Terapéutica

Estadios Precoces (Ganglios Negativos)

1. Cirugía.

2. Tratamiento sistémico adyuvante.

   • Bajo riesgo:
     • >35 años.
     • Grado I.
     • RE y Rp +.
     • Tamaño < 1cm.                                   Tratamiento con hormonoterapia.
   • Alto riesgo (mayor índice de recidivas):
     • Edad < 35 años.
     • Grado II – III.
     • RE – RP +.
     • >1cm.
   • Si premenopáusica:
     • Receptores hormonales positivos:
       • Quimioterapia adyuvante +
       • Hormonoterapia (tamoxifeno) (durante 5 años) +
       • (primero la quimioterapia y luego la hormonoterapia).
       • Análogos LHRH (esta opción está en discusión).
     • Receptores hormonales negativos:
       • Quimioterapia adyuvante.
   • Si postmenopáusica:
     • Receptores hormonales negativos:
       • Quimioterapia adyuvante.
     • Receptores hormonales positivos:
       • Hormonoterapia +/- Quimioterapia adyuvante (se suelen hacer las dos cosas).
3. Radioterapia adyuvante si cirugía conservadora o tumor > 5cm.

Estadios Precoces (Ganglios+)

• Premenopáusica:
  • Receptores hormonales +:
    • Quimioterapia adyuvante + htamoxifeno ó
    • Quimioterapia adyuvante + tamoxifeno + ablación ovárica (análogos LHRH).
  • Receptores hormonales -:
    • Quimioterapia adyuvante.
• Postmenopáusica:
  • Receptores hormonales +:
    • Hormonoterapia +/- Qt adyuvante.
  • Receptores hormonales -:
    • Quimioterapia adyuvante.

Tumores Localmente Avanzados

• Quimioterapia neoadyuvante:
  • Operable??
    • Sí:
      • Cirugía.
      • Después radioterapia.
      • Se puede administrar quimioterapia complementaria y hormonoterapia (si receptores hormonales +).
    • No:
      • Quimioterapia complementaria.
      • Hormonoterapia (si receptores hormonales +).

Enfermedad Metastásica

• Cáncer de mama hormonosensible:
  • Primera línea de hormonoterapia (premenopáusica: tamoxifeno; postmenopáusica: inhibidores aromatasa).
    • Si hay respuesta (mantener hasta progresión) y luego:
      • Segunda línea hormonal.
      • Si respuesta, seguir hasta tercera línea hormonal (progestágeno).
    • Si en cualquiera de las líneas deja de haber respuesta, 1ª Línea de quimioterapia.
• Cáncer de mama no hormonosensible:
  • Quimioterapia de primera línea, si progresión, segunda línea de quimioterapia.

Cirugía del Cáncer de Mama

Estadios Precoces (I y II)

• Cirugía conservadora + Radioterapia frente a Mastectomía Radical Modificada (reconstrucción mamaria).
• Tumores >3cm es posible cirugía conservadora con Neoadyuvancia previa (Qt o Ht experimental).
• Linfadenectomía axilar o Ganglio Centinela.

Estadios Localmente Avanzados e Inflamatorios (IIIa y IIIb)

• La tendencia es Qt neoadyuvante seguida de cirugía.
• La combinación de fármacos (adria y taxanos) consigue altas tasas de respuestas, incluso respuesta patológica completa.
• La mastectomía Radical Modificada sería la estándar pero pueden considerarse c. conservadora, en casos seleccionados.
• En el inflamatorio es obligada la Qt previa.

Enfermedad Metastásica

• Mastectomías simples de “confort”.
• Recidivas en el lecho de la mastectomía.

Radioterapia en el Cáncer de Mama

• Es obligada tras cirugías conservadoras (cuadrantectomía o tumorectomía) por el alto índice de recidivas locales con cirugía solo.
• En tumores grandes (>5cm) o con afectación linfática importante (>4n o n extracapsular) disminuye el índice de recidivas locales y mejora la supervivencia.

Cáncer Localmente Avanzado IIIa y IIIb

• QT neoadyuvante.
• Intervención Quirúrgica.
• Si queda algo tras la IQ, se puede volver a hacer QT y después RT.

Estadios Avanzados (como tratamiento paliativo)

• Tras exéresis de recidivas locales.
• Tratamiento analgésico de metástasis óseas.
• En metástasis cerebrales y vertebrales.
• Si sólo hay 1-2 metástasis y son de pequeño tamaño, se utiliza radiocirugía. Esta consiste en emitir desde diferentes ángulos radiaciones muy altas, tan altas que el resultado es equivalente al de la cirugía.

Tratamiento Hormonal

• Receptores hormonales +.
• Adyuvante:
  • Premenopáusicas: tamoxifeno y/o Castración hormonal (análogos LH-RH).
  • Postmenopáusicas: inhibidores de aromatasa o tamoxifeno.
  • Disminuye las recidivas locales, el cáncer contralateral y mejora la supervivencia.
  • Ha de mantenerse durante 5 años.
• Neoadyuvantes:
  • En tumores de gran tamaño (experimental).
• Metastásicos:
  • Premenopáusicas: tamoxifeno y/o Castración hormonal.
    • Ventajas de tamoxifeno:
      • Bien tolerado.
      • Bien conocido.
      • Efecto antiestrógeno, disminuye colesterol…
    • Desventajas: aumenta la incidencia de cáncer de útero.
  • Postmenopáusicas: inhibidores aromatasa.

Quimioterapia

Adyuvante

• Eficaz en todos los grupos de pacientes:
  • Pre y post menopáusicas.
  • N+ y N-.
• En N+:
  • Antraciclina (AC) + taxanos (el AC puede ser sustituido por FEC).
• En N- de alto riesgo (>1cm, grado III, Receptores-):
  • CAF (Ciclofosfamida, Adriamicina, Fluoracilo) o FEC (Fluoracilo, Epiadriamicina, Ciclofosfamida) +/- Taxanos (actualmente casi siempre se añade taxanos, aunque el tratamiento es más agresivo y más tóxico).

Neoadyuvante

• Taxanos + Antraciclinas.

Metástasis

• Quimioterapia que busca mejorar la calidad de vida y la supervivencia de la paciente.

Seguimiento

• Anamnesis y exploración física cada 6 meses los dos primeros años y después anual.
• Mamografía anual contralateral o bilateral (en cirugía conservadora).

Mortalidad

• La tendencia es descendente.