Propedéutica Médica

Clínica

(Del griego kline o cama): Es el estudio de un organismo, con el objeto de determinar su estado de salud o enfermedad, y establecer un diagnóstico.

Propedéutica

(Del griego propos: antes y deuteros: enseñanza): Podríamos decir que es el estudio que precede al de la clínica propiamente dicha, nos enseña a conocer los síntomas, la manera de recogerlos, apreciarlos e interpretarlos.

Síndrome

Generado por la respuesta del organismo a la enfermedad, constituido por:

• Síntomas: Manifestaciones que percibe el paciente o surgen de la anamnesis.
• Signos: Manifestaciones que descubre el médico mediante el examen físico o los estudios complementarios.

Enfermedad

Trastorno bioquímico, anatómico, fisiológico o psicológico cuya etiología, fisiopatología, cuadro clínico y tratamiento se describen en los textos de medicina, cuyo estudio es la nosología.

• Conjunto de alteraciones anatómicas y fisiológicas que se producen por un agente patógeno y se caracteriza por 3 elementos:
  • Agentes morbosos
  • Alteraciones anatómicas
  • Alteraciones fisiológicas

Etiología

• La causa de la enfermedad, o sea, alteraciones anatómicas y fisiológicas.
• Causas físicas, mecánicas, químicas y biológicas.

Patogenia

Es la manera de obrar de las causas y se dividen en:

1. Eficientes
2. Adyuvantes
3. Predisponentes
4. Determinantes

1) Eficientes

Son las que por sí solas determinan una enfermedad y pueden ser suficientes; ejemplo: microbios patógenos.

2) Adyuvantes

Son las que favorecen a las eficientes, ya sea determinando menor resistencia transitoria del organismo, aumentando la acción de los agentes morbosos, por ejemplo: exaltando la virulencia de los gérmenes.

3) Predisponentes

Son las causas que determinan una menor resistencia permanente del organismo y de los medios de defensa que este posee, por ejemplo:

• La constitución débil del individuo
• La desnutrición
• La hipo leucocitosis (leucopenia)
• La herencia
• La edad

4) Determinantes

Son los que al presentarse desencadenan el proceso patológico.

Ejemplo: Tétanos

• Causa eficiente: bacilo tetánico
• Causa adyuvante: tierra y gérmenes agregados que exaltan la virulencia del bacilo tetánico
• Causa predisponente: fatiga y debilitamiento del individuo
• Causa determinante: herida

Historia Natural de la Enfermedad

La acción del agente patógeno en el organismo determina un proceso que, como todo fenómeno biológico, nace, crece, se conserva, se decae, muere y tiene 5 etapas:

1. Periodo de incubación: Donde se incluye el periodo prodrómico (que el agente esté presente, pero aún no se manifieste).
2. Crecimiento: Donde la enfermedad se desarrolla y los síntomas van apareciendo.
3. Estado: En ella los fenómenos se mantienen por algún tiempo; en este periodo la enfermedad puede acabar con la vida del enfermo.
4. Declinación: Si este resiste, la enfermedad retrocede y entra en la cuarta etapa, aquí los fenómenos patológicos van desapareciendo.
5. Convalecencia: El proceso desaparece completamente y el organismo repara las alteraciones sufridas.

Daño Tisular

Son todos aquellos cambios morfológicos y/o fisiológicos de algún tejido o región del cuerpo que generalmente causan alteraciones en el organismo. Causas:

• Hipoxia: Deficiencia de O₂ que produce lesión celular al reducir la respiración aeróbica oxidativa.
• Agentes químicos y farmacológicos
• Agentes infecciosos: virus, parásitos, etc.
• Reacciones inmunológicas/anafilácticas

Manifestaciones Clínicas Inespecíficas

Estas manifestaciones son muy comunes para muchos tipos de enfermedades, como: fiebre, malestar general, astenia, dolor, falta de energía, etc.

Semiología

Es el estudio aislado de cada uno de los síntomas que presenta el enfermo, que investiga sus causas, las interpreta e indica las enfermedades en que dichos síntomas se presentan.

Diagnóstico

Conocimiento de las alteraciones anatómicas y fisiológicas que el agente morboso ha producido en el organismo, se basa en los síntomas funcionales y signos físicos.

Se divide en:

• Etiológico: Señala la causa de la enfermedad.
• Patogénico: Indica cómo obra la causa.
• Anatomopatológico: Localización anatómica.
• Fisiopatológico: Enseña las alteraciones funcionales que se han producido.
• Sindrómico: Agrupa síndromes.
• Nosológico: Da el nombre de la patología.
• Integral: Recopilación de todas las anteriores.

Pronóstico

Es la predicción de la evolución probablemente segura de una enfermedad.

Se formula basándose en la experiencia personal y podría decirse que es la proyección de los hechos fundándose sobre el fenómeno actual.

Tratamiento

Medios profilácticos, higiénicos, dietéticos y terapéuticos que se señalan para combatir la enfermedad y evitar su propagación.

NOM-004-SSA3-2012 Expediente Clínico

Establece criterios científicos, éticos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso, manejo, archivo, conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clínico. (Se usa en el personal del área de la salud, sector público, privado y consultorios) publicada en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 1999 y su modificación publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo órgano oficial de difusión.

Definiciones

Atención médica: Conjunto de servicios que se proporcionan al individuo con el fin de promover, proteger y restaurar la salud.

Cartas de consentimiento informado: Documentos escritos, asignados por el paciente o su representante legal o familiar más cercano en vínculo.

Establecimiento de atención médica: A todo aquel fijo o móvil, público, social o privado donde se prestan servicios de atención médica.

Expediente clínico: Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integran dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea pública, social o privada.

Hospitalización: Al servicio de internamiento de pacientes para su diagnóstico o rehabilitación, así como los cuidados paliativos.

Interconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud en la atención del paciente a solicitud del médico tratante.

Paciente: Todo aquel beneficiario de la atención.

Pronóstico: Al juicio médico basado en los signos, síntomas y demás datos sobre el probable curso, curación, terminación y secuelas de una enfermedad.

Referencia – contrarreferencia: Procedimiento médico-administrativo entre establecimientos para la atención médica de los 3 niveles de atención para facilitar el envío-recepción, regreso de pacientes, con el propósito de brindar atención médica oportuna, integral y de calidad.

Resumen clínico: Documento elaborado por un médico en el cual se registran los aspectos relevantes de la atención médica de un paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá tener como mínimo: Procedimiento actual, diagnóstico, tratamientos, evolución, pronósticos y estudios de laboratorio y gabinete.

Urgencia: Todo problema médico-quirúrgico agudo que ponga en peligro la vida, un órgano o una función y requiera atención inmediata.

Usuario: Toda aquella persona que requiera y obtenga una prestación de servicios de atención médica.

Estructura del Expediente Clínico

Todo expediente clínico deberá tener los siguientes datos generales:

• Tipo, nombre, domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institución a la que pertenece.
• En su caso, la razón y denominación social del propietario o concesionario.
• Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente.
• Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

El expediente clínico en consulta general y de especialidad deberá contar con:

• Historia clínica
• Nota de evolución
• Nota de interconsulta
• Nota de referencia/traslado
• Notas médicas de urgencias
• Notas de evolución
• De referencia/traslado
• Notas médicas en hospitalización
• Reparto de personal profesional y técnico
• Otros documentos

Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en interés y beneficio del paciente, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años. Cuando se requiera un resumen clínico, deberá ser solicitado por escrito.

Las notas médicas y reportes contienen:

• Nombre completo del paciente
• Edad
• Sexo
• En su caso, número de cama o expediente
• Fecha y hora
• Nombre completo de quien lo elabora
• Firma autógrafa, electrónica o digital

Contenido del Expediente Clínico en Consulta General y de Especialidad

1) Historia Clínica

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

1. Interrogatorio
2. Exploración física
3. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
4. Diagnóstico o problemas clínicos
5. Pronóstico
6. Indicación terapéutica

Interrogatorio – deberá tener como mínimo:

• Ficha de identificación
• Grupo étnico
• Antecedentes heredo-familiares
• Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
• Antecedentes personales no patológicos
• Padecimiento actual (indaga acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales)
• Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física – deberá tener como mínimo:

• Habitus exterior
• Signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria)
• Peso y talla
• Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales.
• Específicamente la información que corresponda a la materia del odontólogo, psicólogo, nutriólogo y otros profesionales de la salud.

2) Nota de Evolución

Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona la atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describa lo siguiente:

• Evolución y actualización del cuadro clínico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
• Signos vitales, según se considere necesario
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Tratamiento e indicaciones médicas; en el caso de medicamentos, señalando como mínimo la dosis, vía de administración y periodicidad.

3) Nota de Interconsulta

La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico y deberá contar con:

• Criterios diagnósticos
• Plan de estudios
• Sugerencias diagnósticas y de tratamiento
• Los demás que marca las notas médicas en urgencias

De las notas médicas en urgencias inicial. Deberá contener lo siguiente:

• Fecha y hora en la que se otorga el servicio
• Signos vitales
• Motivo de la atención
• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
• Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Tratamiento y pronóstico

De las Notas Médicas en la Hospitalización

Nota de Ingreso

Deberá elaborarla el médico que ingresa al paciente y deberá contener como mínimo los datos siguientes:

• Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental, en su caso
• Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y de tratamiento
• Tratamiento y pronóstico

Nota de Evolución

Deberá elaborarla el médico que otorga la atención al paciente cuando menos una vez al día.

Nota de Referencia/Traslado

Nota Preoperatoria

Deberá elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas, y deberá contener como mínimo:

• Fecha de la cirugía
• Diagnóstico
• Plan quirúrgico
• Tipo de intervención quirúrgica
• Riesgo quirúrgico
• Cuidados y plan terapéutico preoperatorios
• Pronóstico

Nota Postoperatoria

Deberá elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al término de la cirugía, constituye un resumen de la operación practicada y deberá contener como mínimo:

• Diagnóstico preoperatorio
• Operación planeada
• Operación realizada
• Diagnóstico postoperatorio
• Descripción de la técnica quirúrgica
• Hallazgos transoperatorios
• Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirúrgico
• Incidentes y accidentes
• Cuantificación de sangrado, si lo hubo, y en su caso transfusiones

Nota de Egreso

Deberá elaborarla el médico.

• Fecha de ingreso/egreso
• Motivo del egreso
• Diagnósticos finales
• Resumen de la evolución y el estado actual
• Manejo durante la estancia hospitalaria
• Problemas clínicos pendientes
• Plan de manejo y tratamiento
• Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
• Atención de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas)
• Pronóstico

Hoja de Enfermería

Deberá elaborarse por el personal en turno, según la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico.

Otros Documentos

Existen otros del ámbito ambulatorio u hospitalario que, por ser elaborados por personal médico, técnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clínico:

• Cartas de consentimiento informado
• Hoja de egreso voluntario
• Hoja de notificación al Ministerio Público
• Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiológica
• Notas de defunción y de muerte fetal