TÉCNICA ASÉPTICA

Definición

Conjunto de normas y procedimientos que debe realizar el personal de salud, destinados a prevenir y controlar la contaminación con microorganismos durante la atención de pacientes, en la manipulación, traslado y almacenamiento de materiales y equipos.

Componentes

• Lavado de manos
• Uso de barreras mecánicas
• Uso de antisépticos y desinfectantes
• Esterilización

Bases Teóricas de la Técnica Aséptica

1. Descontaminación
2. Limpieza
3. Desinfección
4. Esterilización

1. DESCONTAMINACIÓN

Disminuir la carga microbiana a niveles seguros para el manipulador del material.

2. LIMPIEZA

Arrastre mecánico, ya sea manual o por máquinas, de la materia orgánica, secreciones, excreciones y/o microorganismos.

Incluye:

• Lavar con agua jabonosa
• Enjuagar
• Secar

Ejemplos:

• Higiene de manos
• Limpieza de equipos y superficies

Objetivos:

• Garantizar la limpieza de los materiales y equipos para el proceso de esterilización o desinfección.

Agua:

• Se utiliza agua caliente a 45°.
• Usar detergente que se disuelva fácilmente y no obstruya canales.
• Diluir detergente en la cantidad indicada por el fabricante.

3. DESINFECCIÓN

Proceso para la eliminación de microorganismos por medio de agentes químicos.

Niveles de Desinfección:

1. Desinfección de bajo nivel: elimina bacterias patógenas y algunos hongos.
2. Nivel intermedio: elimina formas simples de bacterias, hongos y virus.
3. Alto nivel: elimina todos los microorganismos, incluyendo los virus resistentes y el Mycobacterium tuberculosis.

La desinfección NO elimina esporas.

ANTISÉPTICO

Agente químico que detiene o inhibe microorganismos, usado sobre la piel o tejido vivo. NO elimina esporas de hongos ni bacterias.

Propiedades de un Antiséptico Ideal:

1. Gran poder germicida a baja concentración.
2. Amplio espectro.
3. Acción residual.
4. Acción rápida.
5. No ser corrosivo ni teñir.
6. Baja toxicidad.
7. Baja inactivación en presencia de material orgánica.
8. Costo razonable.
9. Inocuo en tejidos.

Recomendaciones en el Uso de Antisépticos:

• Evaluar sensibilidad de la piel.
• Usar en la piel limpia.
• Cuidados en el manejo: uso de frascos originales, no rellenar envases, no mezclar.

Tipos de Antisépticos

Povidona Yodada:

• Presentación: líquida (10%) y solución con detergente al 8% o 10%.
• Mecanismo de acción: bactericida.
• Uso: antisepsia de la piel (heridas y lavado de manos), preparación de la piel para procedimientos invasivos.
• Aplicación: solución al 10% (pincelación). La povidona yodada con detergente se usa directamente en el lavado de manos. La povidona yodada al 10% se pincela en la piel y se espera que se seque. En el caso de lavado de manos con detergente (8%), requiere enjuague posterior.
• Precaución: dejar en un frasco oscuro, puede irritar la piel, corrosivo, no usar en personas alérgicas al yodo, no mezclar con otros antisépticos en una misma aplicación, evitar que se apoce (puede producir quemaduras).

Gluconato de Clorhexidina:

• Presentación: líquida 2% y 4% con lavador quirúrgico (solución acuosa con detergente), posee efecto residual; 0.55% en base alcohólica para preparación de la piel.
• Mecanismo de acción: bactericida.
• Uso: lavado de manos quirúrgico, preparación de la piel preoperatoria, tratamiento de heridas, quemaduras y mucosas.
• Aplicación: solución alcohólica (pincelación), solución con detergente (enjuague posterior).
• Precaución: no usar en pulverización, solo aplicar en forma directa, no mezclar con otros antisépticos en una misma aplicación.

Alcoholes:

• Presentación: líquido, concentración 70%.
• Mecanismo de acción: bactericida.
• Uso: preparación de la piel en punción endovenosa, base en la preparación de otros desinfectantes, desinfección de termómetros, antisepsia de la piel.
• Aplicación: directa por pincelación en la piel, esperar que se seque completamente. En estas concentraciones provee una acción muy rápida, incluso a los 15 segundos.
• Precaución: mantener frascos limpios, tapados y rotulados, es volátil e inflamable, es tóxico, no se debe ingerir, usar desde el envase original, nunca trasvasijar.

Triclosán:

• Derivado fenólico, no se han demostrado efectos alérgicos ni mutaciones en periodos cortos de tiempo, su actividad es levemente afectada por presencia de materia orgánica.
• Mecanismo de acción: bactericida, se ha demostrado su acción sobre los virus.
• Usos: lavado de manos de tipo clínico.

DESINFECTANTES

Agente químico utilizado en objetos inanimados para disminuir y eliminar microorganismos.

Características de un Desinfectante:

• Bajo costo.
• Acción rápida.
• Germicida de amplio espectro.
• Toxicidad variable según el producto.
• Amplio espectro de acción.

Tipos de Desinfectantes

Alcohol:

• Desinfectante de nivel intermedio.
• Usos: desinfección de termómetros, superficies pequeñas como tapones de goma de frascos.

Cloro y Derivados del Cloro (Hipoclorito):

• La concentración de hipoclorito en el comercio es al 5%, cuando hay sangre o productos orgánicos se usa 200 ml de cloro en 1 litro de agua.
• Es un desinfectante de alto nivel, amplio espectro (bactericida, virucida).
• Tienen bajo costo.
• Se inactiva frente a materia orgánica.
• Inestable y corroen los materiales.

Glutaraldehído Activado:

• Las formulaciones convencionales de glutaraldehído tienen una duración de 14 días.
• La actividad microbiana del glutaraldehído es afectada por el tiempo de uso, disolución y carga de materia orgánica.
• Es tóxico al ser inhalado y al entrar en contacto con piel y mucosas. Debe utilizarse en habitaciones muy bien ventiladas, en contenedores cerrados, con la protección adecuada que evite la exposición. No debe utilizarse por ninguna circunstancia en el ambiente.
• Los equipos sometidos al glutaraldehído deben ser enjuagados rigurosamente posterior al proceso para evitar residuos tóxicos.
• Concentración: 2% (bactericida, fungicida y virucida).
• Activo en presencia de material orgánico.
• No es corrosivo.
• Niveles de desinfección: 12 horas se obtiene esterilización; 20 a 45 min, desinfección de alto nivel (DAN), lo más utilizado son 30 min.

Normas de Racionalización de Antisépticos y Desinfectantes:

• Se sugiere que exista un listado único de desinfectantes y antisépticos para todo el establecimiento, con las respectivas normas de uso, indicaciones, contraindicaciones, periodo de vencimiento y precauciones para su conservación.
• Mecanismos de evaluación de las normas.
• Los antisépticos y desinfectantes no deben mezclarse, ya que pueden producir efectos sinérgicos o antagónicos, o generar productos tóxicos.

DESINFECCIÓN DE ALTO NIVEL (DAN)

Es la acción de un desinfectante químico por un tiempo suficiente para controlar una población microbiana sobre una superficie, incluyendo algunas esporas. Se realiza con glutaraldehído al 2% activado en equipos especiales.

Características:

• Debe encontrarse en periodo de vigencia (fecha de preparación y vencimiento).
• Debe manipularse con protección adecuada para evitar accidentes al personal.
• Se debe mantener en contenedores tapados para evitar vapores tóxicos en el ambiente.
• Usar controles químicos para medir la adecuada concentración.

Limpieza y Naturaleza del Objeto:

Mientras más limpia la superficie y menos porosa sea, va a permitir una mejor acción del desinfectante.

Tiempo de Exposición:

Este se establece de acuerdo a las características del desinfectante. Todos los desinfectantes o antisépticos requieren de un tiempo determinado, este es recomendado por el fabricante y por las normas establecidas en las instituciones de salud del comité de IIH.

La DAN se realiza en lugares ventilados.

Condiciones Antes de una Desinfección:

• Libre de materia orgánica, lavado, enjuagado y seco, ya que la humedad produce disolución del desinfectante.
• Debe estar en íntimo contacto con los materiales.
• Dejar actuar el tiempo necesario para cada agente.
• Debe enjuagarse antes del uso en el paciente con agua destilada y secado con aire comprimido.

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO (ITU/CUP)

Infección urinaria adquirida mientras el catéter está in situ o luego de 48 horas de retirado. Frecuentes, representan 23-30% de las IAAS en hospitales de agudos. Un 15-25% de pacientes hospitalizados ha tenido un catéter. Asociadas en más de un 80% al uso de catéter urinario permanente (CUP). Riesgo de bacteriuria diario 3-10%, riesgo de bacteremia secundaria 4% con mortalidad < 1% sobre estadía (Chile), rango de 8 y 30 días promedio, uso innecesario de tratamientos antimicrobianos en bacteriurias asintomáticas, reservorio de agentes resistentes, prevenibles 17-70%.

Criterios Diagnósticos

• Criterio I: al menos uno (sin otra causa identificada): fiebre >38°C, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico, agitación psicomotora (ancianos), urocultivo > 100.000 UFC/ml no más de 2 tipos bacterianos.
• Criterio II: al menos uno del Criterio I Y al menos uno de: a) Piuria, b) Bacterias al Gram de orina no centrifugada, c) Dos urocultivos con BGN > 50.000 UFC/ml, d) Diagnóstico médico de ITU, e) Inicio de terapia antibiótica.

Factores de Riesgo

Del Paciente:

• Diabetes mellitus
• Sexo femenino
• Edades extremas
• Insuficiencia renal
• Enfermedades graves

De la Atención:

• Presencia de catéter urinario
• Cateterización prolongada
• Transgresiones circuito cerrado

Fuentes de Infección

Pueden ser endógenas o exógenas:

• Endógena: flora del paciente.
• Exógena: contaminación cruzada desde otro paciente, desde el personal de salud (manos), por exposición a soluciones contaminadas o equipamiento no estéril. Ej. Presencia de Pseudomonas aeruginosa o Serratia marcescens son marcadores de flora exógena.

Vías de Infección

• Bacterias que colonizan el meato o uretra ingresan a vejiga durante la cateterización.
• Migración de microorganismos por la cara externa del catéter.
• Migración de microorganismos por el lumen del catéter, cuando la bolsa o la unión del circuito ha sido contaminada (quiebre del circuito cerrado).

Recomendaciones para la Prevención de ITU por CUP

1. Limitar el uso de catéter urinario: recomendaciones de uso: retención aguda de orina, medición de orina en pacientes graves, cirugías urológicas o en sitios contiguos al tracto genitourinario, cirugías prolongadas, infusión de grandes volúmenes o diuréticos, monitoreo de diuresis, cicatrización de escaras o heridas perineales.
2. Inserción con técnica aséptica: higiene de manos, material estéril, lubricante estéril, aseo genital con agua y jabón, guantes y campo estériles.
3. Asegurar capacitación de personas que realizan inserción y mantención: todo el personal responsable de la inserción y mantención debe recibir capacitación: indicaciones, inserción, mantención, etc.
4. Mantención circuito cerrado: no abrir el sistema para muestras de orina. Filtraciones o desconexiones: cambiar el catéter o bolsa.
5. Flujo sin obstrucción: evitar acodamientos de la sonda, vaciar frecuentemente la bolsa, evitar que se llene para prevenir reflujo, usar copela individual para cada paciente (si no es individual se debe lavar entre pacientes), nunca dejar que el drenaje de la bolsa (espiga) se contacte con la copela durante el vaciamiento de la bolsa, mantener la bolsa siempre bajo el nivel del paciente.
6. Higiene de manos: antes de tocar al paciente, antes de realizar una técnica limpia/aséptica, después del riesgo de exposición a líquidos corporales, después de tocar al paciente, después del contacto con el entorno del paciente.
7. Cuidado del meato urinario: aseo genital tres veces al día o las veces que sea necesario para mantener limpia la zona.
8. Discontinuar el uso: evaluar requerimiento del CUP.
9. Vigilancia del indicador de resultado ITU/CUP.

INFECCIÓN DEL TORRENTE SANGUÍNEO

Las infecciones asociadas a catéter venoso central son las infecciones que se producen en relación al uso de dispositivos vasculares localizados en grandes venas.

Son una complicación potencialmente grave:

• Representan una de las causas más frecuentes de infecciones nosocomiales en EEUU y Europa.
• Pueden generar focos de infección secundarios como: endocarditis bacteriana, osteomielitis, abscesos a distancia, etc.
• Aumentan la morbimortalidad.
• Aumentan los costos de hospitalización por uso de antimicrobianos y prolongación de días de estadía.

Vías de Contaminación:

• Microorganismos de la piel invaden el torrente sanguíneo por la piel (capilaridad), al momento de la instalación del catéter o días después.
• Contaminación del conector o lumen al momento de la inserción o manipulación.
• Contaminación de la infusión (solución o suero o mezcla).
• Desde focos distantes por vía hematógena.

Recomendaciones para la Prevención de ITS

1. En la instalación:
   • Técnica aséptica durante todo el procedimiento.
   • Lavado de manos quirúrgico.
   • Uso de mascarilla y gorro.
   • Uso de ropa y guantes estériles.
   • Colocar campo estéril.
   • Aseo de piel con jabón de clorhexidina y posteriormente pincelar con clorhexidina. Importante respetar tiempo de acción del antiséptico.
   • Cubrir con gasa estéril o apósito transparente.
2. En la mantención del CVC:
   • Lavado de manos antes y después de manipular el CVC.
   • Desinfectar conexiones previo a la administración de medicamentos, cambio de equipo, etc.
   • Observar diariamente condiciones del sitio de inserción.
   • Realizar curación.
   • Cambio de equipo (llaves de tres pasos, conectores), cada 48 o 72 hrs y cuando estén con sangre (rotular fecha).
   • Disminuir al máximo las desconexiones.
   • Técnica aséptica en preparación y administración de medicamentos.
   • En CVC de más de un lumen, deje sellado los lúmenes que no están en uso.

NEUMONÍA ASOCIADA A LA ATENCIÓN DE SALUD

• Neumonía nosocomial o intrahospitalaria: aparece 48 a 72 hrs de la hospitalización y hasta 7 días post alta. Flora intrahospitalaria.
• Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM): aparece 48 a 72 hrs de iniciada la VM en pacientes intubados, o en el mismo tiempo de extubado. Flora intrahospitalaria.

Prevalencia:

• Neumonía nosocomial: 2ª causa de IAAS después de ITU, 15% de todas las IAAS, 27% de las IAAS en UPC.
• Prevalencia 10-25% de pacientes con VM.

Mortalidad 13-55%.

• Mayor riesgo en adultos.
• 10-25% de los pacientes de UCI con VM presentan NAVM.
• La mayoría de las NAVM ocurre en los primeros 4 días de VM.
• Prolonga hospitalización 4,3 a 21 días (Chile 8,1 a 44,7 días).
• Aumentan costos de hospitalización en promedio de U$ 5000.
• Aumenta el uso de antibióticos 2-4 veces.

Tipos de Neumonías Asociadas a la Atención de Salud

• Asociadas a ventilación mecánica.
• Asociada a procedimientos invasivos de la vía respiratoria.
• Post quirúrgica.
• Paciente postrado.

Factores de Riesgo

En Relación con el Huésped:

• Edad >65 años
• Sexo masculino
• Severidad enfermedad de base
• Compromiso de conciencia
• Alteraciones anatómicas de la vía aérea
• Alteración de los reflejos de deglución
• Aspiración
• Traumatismo
• Cirugía toracoabdominal
• Patología pulmonar crónica
• Tabaquismo
• Inmunosupresión

Relacionados con la Atención Clínica:

• Eliminar el mecanismo de defensa natural de las vías aéreas superiores: todos los procedimientos de apoyo respiratorios invasivos son factores de riesgo.
• Intubación, reintubación.
• Ventilación mecánica durante más de 48 horas.
• Aspiración de secreciones endotraqueales.

Recomendaciones de Prevención

• Supervisión.
• Técnica aséptica en instalación y manejo.
• Uso de material estéril.
• Uso de guantes para manipular secreciones.
• Aspiración de secreciones previo a desinflar el cuff.
• No movilizar el TET.
• Higiene de manos.
• Elevación de la cabeza del paciente sobre la cama 30 a 45° (a menos que exista contraindicación).
• Cuidados en la fijación del TET y prevención de la extubación.
• Monitoreo del residuo gástrico cada cuatro horas si el paciente recibe alimentación enteral.
• Efectuar higiene de la cavidad oral cada dos horas (cepillado, aseo y uso clorhexidina). Cambio del equipo de aseo oral cada 24 hrs.
• Uso de tubos endotraqueales con sistema de aspiración continua.
• Mantener los circuitos del ventilador, equipos de aspiración, y máscara de ventilación manual fuera de contacto con la cama del paciente.
• Prevención de trombosis venosa profunda.

AISLAMIENTO

Primera Etapa: Precauciones Estándar

Principio fundamental de las precauciones estándar: “Toda sangre, fluidos corporales, secreciones, excreciones (excepto el sudor), la piel no intacta, y mucosas pueden contener agentes infecciosos transmisibles.”

Medidas de Precaución Estándar:

• Higiene de manos.
• Equipamiento protector: guantes.
• Higiene respiratoria y tos cubierta.
• Prevención de accidentes corto punzantes.

Manejo de Derrames:

Debe limpiarse la superficie con detergente y luego aplicar cloro 0,5% o alcohol 70%. Todos los procedimientos de limpieza deberán ser realizados con guantes.

Transporte de Muestras:

El llenado de los frascos será realizado con precaución para evitar el derrame por sus costados. Los frascos deberán ser transportados en cajas de seguridad tapadas y el personal que las transporta debe manipularlas con guantes.

Manipulación Leche Materna:

Debe considerarse como fluido de alto riesgo. La leche materna recolectada en lactarios deberá seguir solo la vía madre-hijo y no podrá ser utilizada en otros niños. El personal debe manipular este fluido con guantes.

Manejo de Ropa Sucia:

Deberá ser de manera correcta.

Segunda Etapa: Aislamiento

Conjunto de procedimientos que separa personas infectadas de las susceptibles durante el periodo de transmisibilidad (T.) que permitan dar corte a la cadena de transmisión.

Cadena de Transmisión

1. Agente infeccioso.
2. Reservorio.
3. Puerta de salida.
4. Vía de transmisión.
5. Puerta de entrada.
6. Huésped susceptible.

¿Cómo Cortamos la Cadena?

• Aplicación de precauciones estándar.
• A través de barreras físicas: mascarillas, guantes, mandilón, lentes.
• A través de barreras espaciales: distancias máximas, agrupación de pacientes.

Aislamiento por Vía Aérea

• Estas precauciones están orientadas a reducir riesgo de infecciones transmitidas por vía aérea.
• Se aplica a patologías que se transmiten a partir de partículas.

Medidas del Aislamiento por Vía Aérea

• Ubicación del paciente: uso de habitación individual, de no ser así puede estar más de un paciente con la misma patología junto (cohorte), alejado de pacientes en riesgo de infección.
• Características físicas del aislamiento: salas con aire a presión negativa o salida de aire forzada, puerta de habitación siempre cerrada, recambio de flujo de aire de 6 a 12 veces/hr, salida de aire directa al exterior o recirculación solo luego de pasar por filtros de alta eficiencia (HEPA).
• Barreras: colocación de mascarilla (N95) fuera de la habitación y desechada dentro de la habitación. Los funcionarios que no tengan inmunidad para rubéola, varicela, zoster diseminado no deberán entrar en el aislamiento con pacientes que se sospeche o estén infectados por estas patologías.
• Transporte: en lo posible evitar el traslado del paciente, de no ser posible, debe usar mascarilla y con cartel que indica que está con aislamiento aéreo. Pacientes con varicela, TBC con lesiones cutáneas se deben cubrir para evitar el contacto con otros pacientes.

Instalación de Mascarillas

• Cuando se usen, estas deben cubrir 2/3 de la nariz y todo el mentón.
• El armazón metálico debe adosarse a la nariz disminuyendo el espacio abierto.
• Cuando se moja la mascarilla deja de ser útil y debe cambiarse por otra.
• La vida útil de una mascarilla usada continuamente es de 40 min promedio.
• No dejar la mascarilla en el cuello porque se contamina.

Patologías que Requieren Aislamiento Aéreo

• Herpes zoster diseminado.
• Rubéola.
• Tuberculosis pulmonar.
• Varicela.
• SARS (Síndrome respiratorio agudo y grave).

Aislamiento por Gotas

• Sospecha de pacientes infectados con microorganismos que se transmiten en partículas mayores de 5 µm.
• Es decir que sedimentan por gravedad y tienen un radio de acción de no más de 1 metro.
• Que puedan ser generadas por el paciente cuando tose, estornuda o habla, o durante procedimientos específicos.

Medidas del Aislamiento por Gotas

• Ubicación del paciente: habitación individual (priorizando a pacientes que presentan tos o esputo excesivo), habitación compartida con otros pacientes pero a no menos de 1 metro de distancia las camas, y evitando colocarlos con pacientes inmunocomprometidos o pacientes de larga estadía.
• Características físicas del aislamiento: no requiere manejo especial del aire y la ventilación, no es estrictamente necesario mantener la puerta cerrada, puede instalarse una cortina de separación entre pacientes.
• Barreras: utilización de mascarilla al estar a menos de 1 metro del paciente (elimínela dentro de la sala), guantes y bata se usan si hay riesgo de salpicadura de secreciones respiratorias (aspiraciones), artículos contaminados deben ser desinfectados y/o esterilizados.
• Transporte: minimizar el transporte del paciente, y cuando se realice, debe usar mascarilla quirúrgica y portar un cartel que indique el tipo de aislamiento.

Patologías que Requieren Aislamiento por Gotas

• Enfermedades por Haemophilus influenzae tipo b.
• Influenza.
• Parotiditis.
• Neumonía por micoplasma.
• Coqueluche (Bordetella pertussis).
• Adenovirus.
• Hantavirus.

Aislamiento por Contacto

• Este sistema evita la contaminación e infección de gérmenes a través de 2 mecanismos:
  • Contacto directo: piel-piel.
  • Contacto indirecto: piel-objeto-piel.

Medidas del Aislamiento por Contacto

• Ubicación del paciente: habitación individual. Priorizar habitación individual en pacientes con conductas que podrían aumentar la transmisión. Si no es posible habitación individual, agrupar a pacientes infectados o infestados con el mismo microorganismo (agrupación en cohorte).
• Características físicas del aislamiento: limpieza y descontaminación de equipo utilizado por el paciente (equipo no crítico) con jabón antiséptico o alcohol al 70%, mantener utensilios y equipos individuales, aseo concurrente de superficies al final del día.
• Barreras: uso de guantes para tocar piel intacta u objetos próximos al paciente (colocárselos antes de ingresar y eliminarlos en el interior de la habitación), uso de delantal si es inminente el contacto del paciente con su ropa (colocárselos antes de ingresar y eliminarlos en el interior de la habitación), asegurarse que su ropa no entre en contacto con áreas de riesgo después de retirar el delantal.
• Transporte: evitar el transporte en lo posible, y si lo hace debe usar medidas de protección para evitar contaminar otros ambientes o pacientes, además de llevar un cartel que indique el tipo de aislamiento.

Patologías que Requieren Aislamiento de Contacto

• Gastroenteritis por Clostridium difficile.
• Rubéola congénita.
• Gastroenteritis por rotavirus.
• Hepatitis tipo A (sospecha y/o confirmada).
• Herpes zoster (+ aéreo).
• Impétigo.
• Pediculosis.
• Parainfluenza.
• Adenovirus (+ gotitas).
• Virus respiratorio sincitial.
• Escabiosis.
• Gérmenes multirresistentes.
• Varicela zoster (+ aéreo).

Aislamiento Protector

Medidas del Aislamiento Protector

• Ubicación del paciente: habitación individual.
• Características físicas del aislamiento: flujo de aire con presión negativa, recambio de aire de 12 a 15 veces/hr con filtros HEPA, mantener la puerta siempre cerrada, habitación con antesala sin alfombras, paredes y pisos lavables, evitar superficies porosas, evitar la acumulación de polvo, plantas naturales y artificiales están prohibidas.
• Barreras: colocación de bata, guantes, gorro, mascarilla, botas. Depositar la ropa utilizada en un contenedor preparado al efecto cuando se salga de la habitación. Todas estas barreras han de colocarse antes de entrar a la habitación, para toda persona que entre en contacto con el enfermo.
• Transporte: minimizar el movimiento y traslado del paciente para procedimientos diagnósticos, y si es necesario aplicar barreras y precauciones estándar en el lugar que se traslada. Colocar un cartel que informe del tipo de aislamiento con el que cuenta el paciente.

Patologías que Requieren Aislamiento Protector

• Gran quemados • Inmunodeprimidos • Trasplantados de medula ósea