Sistema Urinario

Vías Urinarias

Vías urinarias intrarenales: cálices menores, cálices mayores y pelvis renal.

Vías urinarias extrarenales: uréteres, vejiga urinaria, uretra femenina o masculina.

Nefrona

Cada riñón tiene 2 millones de nefronas, las cuales presentan varios segmentos como el corpúsculo renal, túbulo contorneado proximal, asa de Henle y túbulo contorneado distal. El corpúsculo renal está formado por el glomérulo y la cápsula de Bowman.

Túbulos y Conductos Colectores

Reabsorben aproximadamente un 4% del agua del filtrado, proceso controlado por la hormona antidiurética, que regula la permeabilidad de este segmento absorbiendo sodio y excretando potasio. Se reabsorbe el 8% del ultrafiltrado.

Función Renal en el Feto y el Recién Nacido

El riñón se forma alrededor de la semana 9 a la 12 de gestación. La función tubular comienza entre la semana 9 y 12 de gestación, y la velocidad de filtración glomerular aumenta desde la semana 20. La maduración de la filtración glomerular es secundaria a la nefrogénesis, cambios en la resistencia vascular renal, aumento de la función de las nefronas y modificación de fuerzas que actúan en la ultrafiltración.

El riñón forma el líquido amniótico a través de la emisión de orina. La orina es hipotónica siendo el Na el principal componente osmótico, debido a una mayor reabsorción tubular de solutos de agua.

Ajustes Postnatales de la Función Renal

Aumenta la velocidad de filtración glomerular del flujo sanguíneo y renal, así como la capacidad para concentrar orina, debido a las variaciones en los requerimientos corporales: gasto cardíaco, presión arterial sistémica y resistencia vascular que ocurre al nacer. Se distinguen dos funciones principales: glomerular y tubular.

Función Glomerular

En las primeras semanas aumenta la presión arterial y cae la resistencia vascular renal y la velocidad de filtración glomerular. Los poros de la membrana glomerular son pequeños, por lo que el volumen de filtración es bajo. Hay una elevada concentración de creatinina plasmática al nacer, que cae rápidamente a las semanas de nacer.

Función Tubular

La función tubular madura gradualmente durante los primeros meses de vida.

Infección Urinaria

Infección Urinaria Neonatal

En recién nacidos, corresponde a la invasión y multiplicación de bacterias en el tracto urinario. Generalmente es adquirida vía hematógena. La incidencia es mayor en prematuros y en el sexo masculino.

Expresión clínica: hipoactividad, hipotonía, hipotermia o fiebre, cianosis, trastornos vasomotores de la piel, inestabilidad hemodinámica, oliguria.

Diagnóstico: hemograma, proteína C reactiva, urocultivo.

Tratamiento: administración endovenosa de un aminoglucósido (antibióticos que detienen el crecimiento bacteriano) por 7 a 10 días.

Infección Urinaria Postnatal

En este periodo, la incidencia es mayor en el sexo femenino. El 20% de los casos se asocia a malformaciones. Algunos de los riesgos a largo plazo son: hipertensión arterial, insuficiencia renal crónica. Se considera infección cuando el recuento bacteriano es mayor a 100.000 unidades. Generalmente E. Coli.

Etiopatogenia

La vía de entrada más habitual es la ascendente. Existe una importante interacción entre el huésped y la bacteria.

• Transferencia de toxinas al huésped
• Se facilita la respuesta inflamatoria
• Aumenta la dilatación ureteral
• Persistencia de reflujo vesicoureteral

Tratamiento

Medidas generales: mantener adecuados hábitos miccionales, buena higiene.

Medidas farmacológicas: tratamiento antimicrobiano. Controles.

Síndrome Nefrótico

Condición clínica caracterizada por proteinuria masiva e hipoproteinemia, generalmente se acompaña de edema generalizado, hipercolesterolemia e hiperlipidemia. La incidencia afecta en un 80% a menores de 6 años.

Clasificación Clínica

• Síndrome nefrótico primario: no asociado a patologías sistémicas.
• Síndrome nefrótico secundario: lupus eritematoso, glomerulonefritis, drogas o tóxicos.

Etiología: desconocida, pero se asocia a alteraciones inmunológicas.

Fisiopatología

Alteración de la barrera de filtración glomerular, lo que permite el paso de proteínas a la orina.

Expresión Clínica

• Edema (inicio generalmente palpebral)
• Hernias y aumento de la circulación venosa a nivel abdominal
• Prolapso rectal
• Desnutrición
• Oliguria (con orinas espumosas)
• Diarrea
• Hepatomegalia
• Hipertensión arterial transitoria (etapa inicial)

Tratamiento

• Hospitalización
• Dieta normoproteica (restricción de Na)
• Diuréticos
• Antibióticos
• Corticoides

Pronóstico

Buena evolución cuando existe buena adherencia a corticoides. Las exacerbaciones y remisiones se presentan en un porcentaje mínimo, los que finalmente pueden llegar a insuficiencia renal crónica, con una mortalidad entre 2 y 7%.

Hematuria

Presencia de sangre en la orina. Es un signo clave para detectar la presencia de enfermedad renal o de la vía urinaria.

Expresión Clínica

• Aislada, sin ningún otro signo o síntoma. Exámenes de laboratorio normales. Lo más frecuente.
• Edema, hipertensión arterial, disuria, sugerencia de infección urinaria. Menos frecuente.

Patogenia

• Puede originarse en cualquier punto de la vía urinaria, desde el glomérulo hasta el meato uretral.
• Alteración física de la barrera endotelial-epitelial (enfermedades glomerulares, 80%).
• Cambios hemodinámicos en el riñón (ejercicio, fiebre).

Evaluación del Niño con Hematuria

• Anamnesis cuidadosa (personal y familiar)
• Examen físico: búsqueda de signos y síntomas asociados a compromiso renal, además que favorezcan definir si la hematuria es de origen glomerular o extraglomerular.
• Evaluación de la presencia de hipercalciuria.
• Si el estudio inicial orienta a un sangramiento glomerular, debe efectuarse estudio de orina a padres y hermanos.
• Si el sangramiento es de origen extraglomerular, deberá realizarse urocultivo, confirmar o descartar hipercalciuria, descartar presencia de tuberculosis renal.

Uropatías Obstructivas

Alteraciones u obstáculos orgánicos o funcionales al libre flujo de orina que, al no ser tratadas, pueden producir un deterioro progresivo de la función renal. Existen 3 elementos que se conjugan y que pueden producir deterioro del sistema. Puede ser congénita o adquirida.

Reflujo Vesicoureteral

Insuficiencia congénita de la válvula vesicoureteral que permite el ascenso de orina desde la vejiga hacia el uréter, lo que es patológico.

Etiología

Cierre incompetente de la válvula, que generalmente se corrige con el crecimiento del niño.

Reflujo Vesicoureteral, Infección Urinaria y Daño Renal

El reflujo es una patología muy importante en la génesis de daño renal llamada “Nefropatía del reflujo”, la que corresponde a una deformidad caliciaria con retracción del parénquima vecino, descrita como cicatriz renal.

Daño Renal en el Recién Nacido

La ecografía prenatal pesquisa selectivamente los reflujos más severos con importante dilatación. Se ha demostrado que los daños más graves asociados a reflujos vesicoureterales están presentes al nacer. Este grupo de niños es el que llega a la insuficiencia renal. El pronóstico dependerá de la severidad del compromiso inicial. El reflujo contribuye a la infección al crear un residuo vesical por retorno de orina refluida a los uréteres, esto facilita el daño del riñón.

Tratamiento

El objetivo es evitar que la infección vesical ascienda al riñón y lo dañe. Para ello es necesario evitar la coexistencia del reflujo y la infección.

Tratamiento médico: consiste en esperar que la válvula madure, crezca y se haga continente. Esto se apoya además en la profilaxis y tratamiento farmacológico.

Tratamiento quirúrgico: este se indica frente a fracaso del tratamiento médico.

Vejiga Neurogénica

Cualquier disfunción del aparato vésico-esfinteriano secundario a una alteración de la inervación somática o visceral, ya sea de origen central o periférico.

Causas más frecuentes: anomalías congénitas de la médula espinal. Otras: tumores, neuropatías periféricas.

Expresión Clínica

El mal funcionamiento de la vejiga se traduce en incontinencia de orina o acumulación de ella en la vejiga, la que se palpa como un globo en el hipogastrio.

Tratamiento

El principal objetivo es la preservación de la función renal y, en una última fase, lograr la continencia de los esfínteres (urinario y fecal), escolaridad, independencia, movilidad e integración en la sociedad. Para esto se requiere de un equipo multidisciplinario.

Enuresis

Trastorno frecuente en la infancia, más común en varones. Se define como la micción nocturna de orina involuntaria en niños mayores de 5 años. Puede ser primaria o secundaria.

Incidencia

15% a los 5 años, 7% a los 10 años. La enuresis no es una enfermedad, sino un síntoma, y existe una gran variedad de teorías para explicar las razones por las que se produce. Se asocia con un trastorno familiar, sin embargo, también se podría asociar con el retraso en la maduración de algunos mecanismos que manejan el sueño.

Insuficiencia Renal Aguda (Neonatal)

Deterioro brusco y potencialmente reversible de la función renal en lo referente a filtración glomerular que se traduce en el 50% de los casos de oliguria o anuria. El riñón del recién nacido es un órgano de transición. En la vida fetal es la placenta el principal órgano depurador. La capacidad de concentrar la orina es limitada, esto debido a un desbalance glomérulo-tubular. Durante las primeras 24 horas de vida, la diuresis es habitualmente escasa, la creatinina plasmática es alta hasta el 3° día.

Expresión Clínica

Oliguria, palidez, edema.

Tratamiento

• Hidratación: en ausencia de sobrecarga de líquidos se mejora la función renal a través de la administración de líquidos intravenosos.
• Fármacos: bicarbonato de sodio y antihipercalcémicos.
• Diálisis renal: soporte artificial cuando el tratamiento no obedece a las medidas anteriores.
• Modificación de la dieta: la ingesta calórica debe ser baja para evitar el catabolismo, se restringe la ingesta de sodio, potasio y fósforo.