ATLS

Atención Inicial al Trauma

Objetivo principal: Tratar la lesión que compromete la vida.

Principal causa de muerte asociada a trauma: Accidente de auto.

Distribución Trimodal de la Mortalidad

• Primer pico: Segundos a minutos (daño grave cerebral, espinal o de aorta).
• Segundo pico: Minutos a horas (ATLS Hora dorada).
• Tercer pico: Días a semanas (sepsis, falla orgánica múltiple y complicaciones).

Evaluación Primaria

Método de exploración primaria: XABCDE

• X: Exanguinante hemorragia (control de hemorragias).
• A: Airway (vía aérea) y control cervical.
• B: Breathing (respiración), evaluación de pulmones, pared torácica y diafragma.
• C: Circulation (circulación), evaluación de las hemorragias, colocación de vía periférica.
• D: Disability (déficit neurológico), evaluar Glasgow, alcohol y drogas.
• E: Exposure (exposición) completa, revisión completa y evitar hipotermia.

Indicaciones de Vía Aérea Definitiva

• Trauma maxilofacial severo.
• Lesión de cuello: hematoma de cuello, trauma laríngeo, quemadura facial o de vía aérea, cambios en la voz, estridor.
• Lesiones de cabeza: paciente combativo o inconsciente.

Medicamentos para Intubación Asistida

• Etomidato 0.3 mg/kg (sin efecto negativo en la PIC).
• Succinilcolina 1 a 2 mg/kg IV (dosis usual 100 mg).

Indicaciones de Vía Aérea Quirúrgica

• Edema de glotis.
• Fractura laríngea.
• Hemorragia que obstruye la vía aérea.

Triada de la Fractura Laríngea

1. Ronquera.
2. Enfisema subcutáneo.
3. Fractura palpable.

Evaluación Secundaria

Método SAMPLE:

• S: Signos y síntomas.
• A: Antecedentes de importancia.
• M: Medicamentos.
• P: Patologías crónico degenerativas.
• L: Last oral intake (última comida y a qué hora).
• E: Eventos previos al accidente.

Método AMPLIA:

• A: Alergias.
• M: Medicamentos.
• P: Patologías.
• L: Libaciones (alcohol).
• I: Ingesta (alcohol).
• A: Antecedentes, eventos previos al accidente.

Protocolo de Trauma: Estudios Indicados

• AP y lateral de cervicales.
• AP de tórax.
• AP de pelvis.

Estado de Choque

Definición: Estado de hipoperfusión.

Tipos de Choque

• S: Séptico.
• H: Hipovolémico.
• O: Obstructivo.
• C: Cardiogénico.
• K: Distributivo.

Volumen venoso: Representa el 70% del volumen circulante.

Canalización: Dos catéteres de calibre 18 Gauge.

Shock Hemorrágico

Clase I

• Pérdida: 15% (750 ml).
• FC, Uresis, TA, Estado mental: Sin cambios.
• Base: 0 – (-2) mEq/L.

Clase II

• Pérdida: 15% – 30% (750 – 1,500 ml).
• Taquicardia o disminución de las bases.
• Ansioso.
• Base: -2 a -6 mEq/L.

Clase III

• Pérdida: 30% – 40% (1,500 – 2,000 ml).
• Hipotensión.
• Oliguria.
• Estado mental confuso.

Clase IV

• Pérdida: >40% (>2,000 ml).
• Anuria.
• Letárgico.

Protocolo de Transfusión Masiva

• 10 unidades en 24 horas.
• Menos de 4 unidades en una hora.

Líquidos: 1 litro en adultos o 20 ml/kg en pacientes pediátricos.

Sangre y plasma: O- y plasma AB+ (cuando se desconoce el tipo de sangre).

Neumotórax a Tensión

Definición: Presencia de aire atrapado en el espacio pleural.

Etiología:

• Lesión por ventilación mecánica con presión positiva.
• Iatrogénico (colocación de accesos).

Signos:

• Desviación contralateral de la tráquea.
• Ausencia de ruidos respiratorios.
• Timpánico o hiperresonante a la percusión.

Tratamiento inicial: Punción con catéter de 8 cm en 5° EIC, línea axilar anterior a media.

GPC: 2° espacio intercostal, 6.5 cm de longitud, línea medioclavicular.

Neumotórax Abierto

Definición: Lesión que penetra el tórax/pleura, igualando presiones atmosféricas e intratorácicas (herida que respira).

Signos:

• Disnea.
• Dolor torácico.
• Ausencia de ruidos respiratorios / Timpánico a la percusión.

Tratamiento inicial: Apósito o parche de 3 sellos.

Hemotórax Masivo

Definición: >1,500 ml o 1/3 de la volemia en la cavidad torácica.

Signos:

• Datos de choque hipovolémico.
• Mate a la percusión.
• Disnea / dolor torácico.
• Ausencia de ruidos respiratorios.

Tratamiento: Colocación de tubo endopleural 28-32 French en 5° EIC, línea axilar anterior a media.

Taponamiento Cardiaco

Definición: Opresión del corazón por líquido en el saco pericárdico.

Triada de Beck

• Ruidos cardiacos velados o apagados.
• Hipotensión.
• Ingurgitación yugular.

Tratamiento: Toracotomía > Pericardiocentesis.

Tórax Inestable o Flotante

Definición: Parte de la caja torácica sin continuidad (dos fracturas en dos sitios distintos de cada arco costal).

Signos:

• Enfisema subcutáneo.
• Disnea.
• Dolor importante.
• Respiración paradójica.

Tratamiento: Ventilación mecánica, oxígeno.

Nota: No compromete la vida directamente.

Trauma Abdomen y Pélvico

Órganos Retroperitoneales

• Páncreas.
• Aorta abdominal.
• Vena cava inferior.
• Duodeno.
• Riñones y uréteres.

Trauma Abdominal Abierto

Definición: Lesión que atraviesa el peritoneo.

Órganos afectados:

• Hígado (40% arma blanca). Arma de fuego: intestino delgado, colon, hígado y estructuras vasculares.
• Intestino delgado (30%).
• Diafragma (20%).
• Colon (15%).

Tratamiento: Laparotomía.

Trauma Abdominal Cerrado

Órganos afectados:

• Bazo (40%-55%).
• Hígado (35%-45%).
• Intestino delgado (tercer lugar).

Evaluación:

• Hemodinámicamente estable: TAC.
• Hemodinámicamente inestable: FAST o LPD.

Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD)

Consideraciones:

• No transportar al paciente.
• Invasivo (técnica de Seldinger).
• Punción infraumbilical (supraumbilical en embarazo).
• Requiere descompresión gástrica y urinaria con sondas.
• El resultado no es repetible.

Criterios positivos:

• Aspiración de contenido gastrointestinal o 10 cc de sangre.
• Eritrocitos >100,000 / Leucocitos >500.

FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma)

Ventajas:

• No invasivo.
• Repetible.
• No requiere transportar al paciente.

Desventajas:

• Operador dependiente.
• No evalúa estructuras retroperitoneales.

Líquido Libre en:

• Ventana pericárdica.
• Espacio hepatorenal (Morrison).
• Espacio esplenorrenal.
• Fondo de saco de Douglas.

Contraindicaciones de Sonda Vesical

• Daño uretral.
• Equimosis perineal.

Trauma Pélvico

Evaluación del anillo pélvico: Una sola vez durante el examen físico.

Precaución: No realizar en pacientes en choque o con fractura de pelvis evidente.

Tipos de fractura:

• Libro abierto (Anteroposterior): 15-20% de las lesiones.
• Libro cerrado (Lateral): 60-70% de las lesiones.

Tratamiento inicial:

• Control de hemorragia.
• Cinturón pélvico.

Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Severidad

• Escala de Glasgow.

Morfología

• Fracturas de cráneo.
• Lesiones intracraneales.

Fracturas Le Fort

Le Fort I

• Horizontal.
• Septum nasal, ápices dentarios a apófisis pterigoides.

Le Fort II

• Piramidal.
• Puente nasal, procesos maxilares, pared interna de la órbita y apófisis pterigoides.

Le Fort III

• Disyunción craneofacial.
• Desde suturas nasofrontal y frontomaxilar, piso de la órbita, unión cigomático frontal y apófisis pterigoides.

Signos de Fractura de la Base del Cráneo

• Anisocoria.
• Signo de Battle: fractura de piso medio, otorraquia.
• Ojos de mapache: fractura de piso anterior, rinorraquia.

TAC de cráneo: Pacientes con TCE moderado a grave.

Criterios para TAC de Cráneo

• Disminución de Glasgow <15 puntos por 2 horas.
• Signos de fractura de cráneo (depresión).
• Signos de fractura de la base del cráneo.
• Vómito en dos o más episodios.
• Edad ≥65 años.
• Pérdida de conciencia ≥5 minutos.
• Amnesia ≥30 minutos.
• Uso de anticoagulantes.

Hematoma Epidural

• Menos frecuente (0.5%).
• Sangrado arterial (arteria meníngea media).
• Forma biconvexa/elíptica.
• Paciente lúcido que se deteriora.

Hematoma Subdural

• Más frecuente (30%).
• Sangrado venoso.
• Forma bicóncava/semilunar.
• Paciente deteriorado desde el inicio.

Tratamiento del TCE

Fluidos Intravenosos

• Ringer lactato / solución Hartman.

Ventilación

• Normocapnia (PCO2 30-45 mmHg).

Manitol

• Hipertensión intracraneal >20 mmHg.
• Paciente con hipertensión intracraneal e hipertensión arterial.
• Dosis: 20 g en 100 ml de solución.

Solución Hipertónica Salina

• Paciente con hipotensión.

Anticonvulsivantes

• Fenitoína (1 g, primer agente).

Sedación

• Propofol.

Monitorización de la PIC

• Vaina del nervio óptico con ultrasonido (medición <5 mm).

Metas en el TCE (GHOST CAP)

• G: Glucosa (80-180 mg/dl).
• H: Hemoglobina (>7 g/dl).
• O: Oxígeno (SatO2 94-97% / PaO2 80-120 mmHg).
• S: Sodio (135-145 mEq/L).
• T: Temperatura (<38°C).
• C: Confort (control del dolor).
• A: Arterial (PAM >80 mmHg / PPC >60 mmHg).
• P: PCO2 (35-45 mmHg).

Muerte Cerebral

Criterios:

• Glasgow 3.
• Pupilas no reactivas / ausencia de reflejos.
• Ausencia de ventilación espontánea.
• No estar bajo efectos de drogas o alcohol.
• Confirmación con EEG o angiografía cerebral.

Trauma Espinal

Diferencia entre Shock Neurogénico y Medular

• Neurogénico: Pérdida del tono simpático, hipotensión con bradicardia.
• Medular: Lesión a nivel de T6, ausencia de reflejos musculares, flacidez.

Dermatomas

• T4: Pezones hacia abajo.
• T10: Pérdida del reflejo motor del ombligo hacia abajo.

Dislocación Atlanto-Occipital

• Flexión traumática.
• Muerte instantánea por afección del centro respiratorio.

Fractura del Atlas (C1)

• Fractura más común de la columna cervical.
• Sobrecarga axial.
• Afección de la arteria carótida o vertebral.

Lesiones Térmicas

Quemaduras

Clasificación:

• 1er grado: Superficiales (ej. quemadura solar).
• 2° grado: Afectación de la dermis.
• 3er grado: Espesor total de la piel.
• 4° grado: Afectación de hueso y músculo.

Gran Quemado

Criterios:

• Índice de gravedad >70 puntos (AB o B de 2° y 3er grado y >20% SCQ).
• Paciente pediátrico <2 años o adulto >65 años con >10% SCQ.
• Quemaduras respiratorias o por inhalación de humo.
• Quemaduras eléctricas de alta tensión.
• Quemaduras asociadas a politraumatismo.
• Patologías graves asociadas.

Fórmula de Parkland

Volumen total en las primeras 24 horas: 3-4 ml/kg x %SCQ (ajustar según balance hídrico).

Gasto urinario: 0.5 ml/kg/h o 30-50 ml/h.

Adultos: 2 ml RL x kg x %SCQ.

Niños e infantes: 3 ml RL x kg x %SCQ (gasto urinario: 1 ml/kg/h).

Lesión térmica: 4 ml RL x kg x %SCQ hasta obtener orina clara.

Principal Causa de Muerte por Quemaduras

1. Intoxicación por monóxido de carbono (temprana).
2. Shock (temprana).
3. Infecciones (tardía).

Mecanismo de Lesión por Quemaduras Químicas

• Álcalis: Deshidratación celular / licuefacción.
• Ácidos: Necrosis coagulativa.

Quemaduras por Frío

Hipotermia

• Temperatura <36°C o 96.9°F.
• Hipotermia severa: <32°C.

Sin Congelamiento

• Hiperemia con edema (1.6-10°C).

Con Congelamiento

• Hiperemia, edema, ampollas con necrosis parcial o total.

Tratamiento de Quemaduras por Frío

• Administrar líquidos tibios.
• Sumergir la zona afectada en agua corriente a 40°C hasta que adquiera un color rosado.
• Administrar analgesia.

Hipotermia leve: Calentamiento pasivo.

Hipotermia severa: Calentamiento activo (soluciones IV calientes).

Trauma en Pediatría

Lesión torácica más común: Neumotórax a tensión.

Causa más frecuente de trauma abdominal: Caídas o accidentes automovilísticos.

Escala de Coma de Glasgow en Niños (Modificada)

Respuesta Verbal

• 5: Orientado, habla.
• 4: Llora o consolable.
• 3: Irritable persistente.
• 2: Inquieto o agitado.
• 1: Ninguna respuesta verbal.

TAC en niños: Glasgow <14 o signos de alteración neurológica.

Trauma en el Embarazo

Vía Aérea

• Atender primero a la madre, luego al feto.
• Rotación lateral izquierda (15-30 grados) para evitar compresión de la vena cava.

Circulación

• Principal causa de muerte fetal: shock materno.
• Segunda causa: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).

Mecanismo de lesión más frecuente: Colisión vehicular (49%).

Complicación por cinturón de seguridad mal colocado: Ruptura uterina.