El trabajo actual en psicología clínica y en salud mental comunitaria hace imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan en su quehacer diario. En este sentido, la psicofarmacología, que constituye una de las herramientas básicas utilizadas por los psiquiatras, y que tiene una gran influencia en el estado clínico del paciente y puede presentar interacciones con las otras técnicas terapéuticas, es una de esas materias sobre la que todos los profesionales deben conocer unas nociones básicas.

En el tratamiento de los trastornos psiquiátricos hay que seguir una serie de principios generales que se pueden resumir en:

a) La evaluación integral del paciente

Que incluye el diagnóstico clínico del trastorno (siguiendo clasificaciones internacionalmente aceptadas, CIE-10 y DSM-IV), la valoración de sus discapacidades, la evaluación de sus necesidades (de cuidados básicos, alojamiento, económicos, laborales, relacionales, etc.), y de sus potencialidades de soporte personal y social.

b) El establecimiento de una relación terapéutica

Que implica generar una relación de confianza, en la que se trate de llegar a un acuerdo sobre los problemas existentes y las medidas a tomar para resolverlas.

c) La indicación del tratamiento a seguir

Que se realizará de acuerdo con el diagnóstico, los problemas existentes, los recursos disponibles y la decisión del paciente. En esta indicación del tratamiento se debe contemplar:

i. El lugar más adecuado para realizarlo

Según la naturaleza del problema, las necesidades de contención en función del riesgo que implique (para sí o para otros) y la decisión del sujeto. Los lugares más comunes para realizarlo son: el Centro de Salud Mental, el Hospital de Día, la Unidad de Hospitalización Breve, o su propio domicilio.

ii. El tipo de tratamiento

Que según las pruebas existentes ha demostrado una respuesta terapéutica mejor para esos problemas y diagnósticos. En general, para un gran número de trastornos los mejores resultados se obtienen cuando se administran conjuntamente tratamiento psicofarmacológico y alguna técnica psicoterapéutica o psicoeducativa. Al describir los distintos grupos psicotrópicos se señalarán los trastornos en los que existe evidencia de buena respuesta.

iii. La elaboración de un plan de tratamiento individualizado

En el que se señalen: el listado de problemas existentes, las medidas terapéuticas indicadas, los agentes que los van a llevar a cabo, y cómo y cuándo se evaluarán los resultados. Cuando se combinan varios tratamientos es de suma importancia determinar cuál es la secuencia adecuada en la administración de los mismos, y la coordinación de todas las acciones que se realicen por los distintos agentes.

d) Un acercamiento integral al plan terapéutico individualizado

Contemplando todas aquellas áreas que puede necesitar una persona con trastornos mentales, sobre todo si se trata de trastornos mentales crónicos y graves:

1. Tratamiento (psicofarmacológico y/o psicoterapéutico)
2. Rehabilitación
3. Cuidados
4. Apoyo social

e) La evaluación del plan terapéutico

Valorando el cumplimiento de los objetivos propuestos en el mismo.

En el manejo de los psicofármacos, distintos autores han propuesto unos principios generales que se recogen en los cuadros 1.1, 1.2, y 1.3. Se pueden sintetizar en los siguientes puntos:

a) Valorar la existencia de una indicación de tratamiento psicofarmacológico

Según las pruebas existentes en la literatura científica, y los potenciales riesgos y beneficios de instaurar ese tratamiento.

b) Realizar la elección del fármaco en base a:

• Los síntomas clave que presenta esa persona
• El mecanismo de acción de los fármacos propuestos
• Su farmacocinética
• Las posibles interacciones que pudieran existir con otros fármacos que se estuvieran administrando al sujeto
• Las contraindicaciones según otras patologías presentes
• Sus efectos secundarios adversos

c) Llevar a cabo un estudio somático previo

Para precisar el diagnóstico psiquiátrico y valorar los posibles riesgos asociados a la administración del fármaco.

d) Establecer la pauta de tratamiento siguiendo unas recomendaciones generales (cuadro 1.3)

Tales como la evitación de la polifarmacia, la utilización de las dosis mínimas efectivas, la instauración y retirada gradual, la consideración de su vida media para determinar el número de tomas diarias necesarias y también para evitar las interacciones en los casos de cambios de fármacos, etc.

e) Dar una información completa y comprensible al paciente (cuadro 1.4) sobre:

• La pauta de tratamiento y el tiempo previsible que tendrá que tomarlo
• Los efectos terapéuticos esperables y el tiempo que tardará en actuar
• Los efectos secundarios adversos y su duración
• Las restricciones que implica

f) Favorecer el cumplimiento del tratamiento

Para lo que tendrá que estar convencido de la necesidad de tomar el fármaco, y tener suficiente información para eliminar los temores sobre los posibles efectos adversos del mismo; además de contar con unas funciones cognitivas conservadas que le permitan recordar adecuadamente la pauta recomendada.

g) Tener en cuenta que existen unos grupos especiales

Que por sus características modifican la farmacocinética de la mayoría de los fármacos y que requieren reajustes en las dosis habituales utilizadas, o bien la restricción en su utilización por sus potenciales efectos teratógenos sobre el feto o sobre el niño lactante. Estos grupos son:

• Ancianos
• Niños
• Embarazo y lactancia

h) La evaluación de la respuesta terapéutica de los psicofármacos se realiza a través de la monitorización de:

• La respuesta clínica a través de las entrevistas de seguimiento en las que, además de la observación de su conducta, se debe preguntar por la evolución de los síntomas diana, ya sea en preguntas abiertas, ya sea a través de la utilización de algunas escalas que nos permiten medir los cambios en la intensidad de estos síntomas (p. Ej. La escala de Hamilton para la depresión y para la ansiedad, el BPRS, etc.)
• La determinación de los niveles plasmáticos de los fármacos. Aunque no en todos los grupos de psicotrópicos existe una relación directa entre los niveles plasmáticos y la respuesta terapéutica, hay una serie de características que definen aquellos casos en los que puede resultar de utilidad la monitorización de dichos niveles plasmáticos. Janicak (7) señala las siguientes: a) que tenga múltiples mecanismos de acción, b) que exista una gran variabilidad en el metabolismo entre varios sujetos, c) que su índice terapéutico sea estrecho, d) que exista retraso en el comienzo de su acción, y e) que haya dificultad para detectar precozmente los signos de toxicidad. El litio, la carbamacepina y el valproato son fármacos en los que se monitorizan habitualmente los niveles plasmáticos.

Cuadro 1.1
Principios de la farmacoterapia
(Janicak, P.G. (7))

La valoración diagnóstica es fundamental, sujeta a revisiones.
La farmacoterapia sola suele resultar insuficiente para una completa recuperación. La educación y la psicoterapia suelen ser necesarias.
La fase en la que se encuentra la enfermedad tiene una importancia crítica en términos de la intervención específica y de la duración del tratamiento.
La relación riesgo beneficio debe ser considerada cuando se desarrolla una estrategia terapéutica.
Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un agente específico debe ser considerado de primera elección para episodios posteriores.
Es importante identificar síntomas dianas específicos que sirvan como marcadores de la psicopatología subyacente y permita monitorizar su presencia o ausencia a lo largo del curso del tratamiento.
Es necesario observar el desarrollo de efectos adversos a lo largo del curso completo del tratamiento. Su monitorización a menudo supone la realización de pruebas de laboratorio para garantizar su seguridad así como su eficacia óptima.

Cuadro 1.2
Principios generales de la prescripción de psicotropos
(The Bethlem & Maudsley NHS Trust 1999 Prescribing Guidelines, (13)):

• La decisión de instaurar un tratamiento psicofarmacológico debe producirse después de valorar sus potenciales riesgos y beneficios.
• Debe realizarse una completa evaluación de los síntomas del paciente, que incluye un examen del estado mental y físico y test de laboratorios. Esta evaluación debe permitir establecer un diagnóstico clínico.
• Se debe evitar el uso de las combinaciones de fármacos (polifarmacia) siempre que sea posible. Si es necesario se deben tener en cuenta las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas.
• Se debe utilizar la dosis mínima efectiva.
• Tanto la instauración de un fármaco como la retirada debe realizarse de forma gradual. En situaciones agudas en que esto no sea posible debe valorarse qué fármaco permite la respuesta clínica más adecuada. En la retirada de los fármacos pueden aparecer fenómenos de: discontinuación, síntomas rebote o síntomas de abstinencia.
• En los cambios de un fármaco a otro se debe tener en cuenta la vida media del que se va a retirar por la aparición de posibles síntomas de discontinuación o de potenciales interacciones.
• En la retirada de los fármacos se debe considerar cuánto tiempo ha estado tomando el paciente la medicación y la posible abstinencia física o psicológica.

Cuadro 1.3
Recomendaciones sobre la prescripción de psicofármacos
(Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5))

• Utilización de fármacos ampliamente probados
• Cambiar de fármaco solo por una buena razón
• Combinar fármacos sólo en situaciones especiales
• Ajustar cuidadosamente la dosis
• Considerar el intervalo de las tomas
• Decidir la duración del tratamiento
• Recomendaciones a los pacientes

Cuadro 1.4
Recomendaciones a los pacientes
(Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. (5))

• Los efectos iniciales probables del fármaco
• El retraso de la aparición de la respuesta terapéutica
• Los primeros signos de mejoría
• Los efectos secundarios frecuentes
• Los efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al médico sin demora
• Las restricciones que supone tomar el fármaco
• Cuánto tiempo tendrá que tomar el fármaco

4.1. Principales aplicaciones

Las principales indicaciones de los tratamientos psicofarmacológicos vienen recogidas en el siguiente cuadro:

Cuadro 1.5
Indicaciones de los tratamientos psicofarmacológicos

4.2. Cuadro resumen

Cuadro 1.6
Cuadro resumen