Complicaciones de la Diabetes

Complicaciones Crónicas

Nefropatía Diabética

Complicación habitual tanto en la DM1 como en la DM2. La DM es la tercera causa a nivel mundial de insuficiencia renal avanzada, la primera en nuestro medio. Se distinguen varias etapas en la evolución de la Nefropatía Diabética (ND):

1. Aparecen las primeras alteraciones funcionales caracterizadas por hiperfiltración glomerular.
2. Aparece una albuminuria de grado moderado intermitente.
3. Aparece una albuminuria de grado moderado (nefropatía incipiente).
4. Albuminuria en grado severo que puede complicarse con un síndrome nefrótico (nefropatía establecida).
5. Insuficiencia Renal Crónica (IRC) terminal.

La albuminuria se considera el mejor marcador precoz de ND. La ND evoluciona hacia albuminuria en grado severo, síndrome nefrótico e IRC (con descenso del filtrado glomerular). El paso de albuminuria moderada a severa es indicativo de progresión.

Epidemiología

El 50% de los pacientes con DM1 tienen a los 10-15 años del diagnóstico lesiones renales como consecuencia de la diabetes. En torno al 20-30% de los pacientes con DM1 tienen al diagnóstico albuminuria moderada (nefropatía incipiente). Dos tercios aprox. de estos pacientes evolucionarán a insuficiencia renal (estadio V).

La ND establecida se presenta en un 40-50% de pacientes con DM1 avanzada, mientras que en la DM2 varía entre un 10-15% (predisposición genética). En un 9% de los pacientes con DM1 sin control glucémico, la nefropatía establecida se puede encontrar a los 25 años del diagnóstico.

En el paciente con DM2, la progresión de una albuminuria en grado moderado (nefropatía incipiente) a nefropatía establecida ocurre en un 20-40% de los casos, contribuyendo en dicha progresión: tabaco, HTA, hiperglucemia, obesidad, contraceptivos orales…

La albuminuria en la DM2 es un factor predictivo de enfermedad cardiovascular y de muerte por evento cardiovascular. Se estima que un 50% de los pacientes con IR son diabéticos tipo 2.

Puede existir proteinuria de origen no diabético en un paciente con diabetes: descartar otra enfermedad renal y procesos que cursen con proteinuria (ej: infecciones).

El control de la HTA es fundamental en toda forma de diabetes para ralentizar la progresión de la nefropatía: IECA/ARA2. Es muy frecuente la coexistencia con Retinopatía Diabética (hasta el 70%), casi siempre proliferativa. En el paciente con IR, los requerimientos de insulina y antidiabéticos disminuyen por reducción del aclaramiento.

Patogenia

En el riñón de un paciente con nefropatía diabética se destacan 3 lesiones típicas:

• Expansión mesangial
• Engrosamiento de la MBG (membrana basal glomerular)
• Glomeruloesclerosis (difusa: más frecuente y la primera en aparecer, engrosamiento difuso MBG y expansión de la matriz mesangial) (nodular: forma más tardía, formación de depósitos nodulares hialinos acelulares PAS+ Kimmelstiel-Wilson).

Importante papel de los AGEs tanto en el engrosamiento de la MBG como en el aumento de la permeabilidad capilar. El sorbitol en exceso puede contribuir a la lesión renal por su efecto osmótico.

Tratamiento

• Diabetes Mellitus tipo 1: Control estricto de la glucemia. Control de la presión arterial (se usa de forma preferente los IECAs). En pacientes normotensos con progresión de la proteinuria también está indicado el uso de IECAs.
• Diabetes Mellitus tipo 2: Control de la glucemia. Control de la HTA. Control de la proteinuria IECAS/ARA2. Prevención de la IR.

Retinopatía Diabética

Es la causa más frecuente de ceguera irreversible en la edad laboral. El riesgo de ceguera de un paciente diabético es 25 veces el de la población general. La incidencia de retinopatía diabética (RD) aumenta en ambos tipos de diabetes con los años de evolución.

• DM1: Primeras lesiones detectables 5-10 años. Casi el 100% retinopatía a los 20 años.
• DM2: 30% tienen retinopatía al diagnóstico. 80% a los 20 años (menos agresiva que en la DM1).

Muy frecuente que coexista con nefropatía. Es importante destacar el valor predictivo de la RD sobre el riesgo de padecer enfermedad cardiovascular.

Conclusión

El control óptimo de la glucosa debe ser un objetivo primordial en el tratamiento de cualquier complicación de la diabetes.

Complicaciones Agudas

Cetoacidosis Diabética

Hay dos alteraciones fundamentales en la patogenia de la cetoacidosis diabética: deficiencia de insulina y exceso de glucagón. Estas a su vez determinan dos situaciones:

1. Disminución de la utilización periférica de glucosa, produciendo hiperglucemia y diuresis osmótica que conlleva deshidratación. La deficiencia de insulina favorece la lipolisis y, por tanto, aumentan los ácidos grasos libres que llegan al hígado. El sujeto normal los convierte en triglicéridos, pero el paciente diabético no. Para que se desarrolle cetoacidosis, es necesario que estos ácidos grasos entren a las mitocondrias donde ocurre la β-oxidación y la conversión en cuerpos cetónicos. Esta entrada es regulada por la enzima carnitina-palmitoil-transferasa cuya actividad es estimulada por el glucagón.
2. Intensa gluconeogénesis, disminuyendo el glucagón las concentraciones de fructosa 2,6-bisfosfato, que es el intermediario que activa la glucólisis.

Cetogénesis

Ocurre como resultado de la elevada proporción del cociente glucagón/insulina:

• Aumento de la lipolisis con mayor llegada al hígado de ácidos grasos libres por pérdida de la acción inhibidora de la insulina sobre la carnitina-acil-CoA-transferasa 1 y porque también los niveles elevados de glucagón inhiben la formación de malonil-CoA, que a su vez estimula la transferasa.
• Activación del sistema de transporte (o reesterificación a VLDL).

Esto da lugar a niveles elevados de cuerpos cetónicos: acetona, acetoacetato y β-hidroxibutirato.