Shock en Pediatría: Diagnóstico, Tratamiento y Manejo de la Anafilaxia

Shock en Pediatría

Diagnóstico

Signos y síntomas:

  • Piel: tonos apagados, cianosis central.
  • Hígado: hepatomegalia.
  • Ingurgitación yugular.
  • Frialdad en los miembros.
  • Retraso del relleno capilar (>2 seg).
  • Hipotensión.
  • Taquipnea.
  • Obnubilación progresiva.
  • Diuresis escasa.
  • Anafiláctico: urticaria, angioedema, estridor, broncoespasmo.

Objetivos:

  • Reconocimiento precoz del compromiso circulatorio (constantes vitales, valoración clínica de apariencia, funciones respiratoria y circulatoria).
  • Identificación del tipo y causa del shock (anamnesis, signos clínicos, pruebas complementarias).

Anamnesis:

  • Pérdida de líquidos (vómitos, diarrea, problemas renales).
  • Antecedentes traumáticos.
  • Fiebre, hipotermia o síntomas de infección.
  • Exposición a alérgenos (alimentos, fármacos, picaduras).
  • Inmunocompromiso.
  • Cardiopatía congénita o adquirida.
  • Insuficiencia suprarrenal.

Exploración:

  • Síntomas y signos generales.
  • Signos específicos de cada tipo de shock.
  • Constantes vitales (triángulo de valoración pediátrica: aspecto general, trabajo respiratorio, función circulatoria).

Pruebas complementarias: (No deben retrasar el tratamiento)

  • Gasometría: Acidosis metabólica, ácido láctico (hipoperfusión tisular), oxigenación, ventilación, gasto cardiaco (SvO2).
  • Hemograma: Hemoglobina, hematocrito (shock hemorrágico/transfusión), leucocitos (sepsis), plaquetas (trastornos hemorrágicos/CID).
  • Bioquímica: Perfil hepatorrenal, glucemia, electrolitos (K, Ca), reactantes de fase aguda (PCR, PCT).
  • Coagulación: Dímeros-D (CID).
  • Microbiología: Cultivos (sangre, orina), LCR (si estable, descartar coagulopatía, trombopenia e hipertensión intracraneal).
  • Pruebas cruzadas: Por si se requiere transfusión.
  • ECG.
  • Estudios de imagen: Según sospecha clínica (radiografía tórax/abdomen, ecocardiografía, ecografía abdominal).

DO2 y VO2: Marcadores de respuesta al tratamiento (láctico, SvO2).

Tratamiento

Manejo inicial

  • Estabilización de la vía aérea, ventilación y circulación (ABC): oxígeno, intubación, ventilación mecánica.
  • Monitorización: FC, FR, ECG, pulsioximetría, TA, nivel de consciencia, diuresis, glucemia, calcio.
  • Decúbito supino.
  • Canalización de accesos vasculares.
  • Hidrocortisona (dosis de estrés): riesgo de insuficiencia adrenal, shock refractario.

Terapia dirigida por objetivos

  • Volumen: 20 ml/kg (5-20 min), hasta 60-80 ml/kg (1ª hora). Cristaloides (SSF), coloides (albúmina 5%).
  • Soporte vasoactivo: Dopamina, adrenalina, noradrenalina.

Tratamiento según el tipo de shock

  • Hipovolémico: Volumen, descartar hemorragia oculta.
  • Cardiogénico: Precaución con volumen (EAP), intubación, drogas para disminuir consumo de O2. Si TA lo permite, bajarla y evitar vasoconstricción. Prostaglandinas (ductus).
  • Obstructivo: Líquidos, identificar y tratar la obstrucción.
  • Distributivo: Ver anafilaxia.
  • Séptico: Antibioterapia (neonatos: ampicilina + cefotaxima; >neonatos: cefotaxima).

Anafilaxia

Reacción aguda, liberación de mediadores inflamatorios. Shock anafiláctico: shock hipovolémico + distributivo.

Tratamiento

  • Interrumpir el desencadenante.
  • Medidas generales: Oxigenoterapia, decúbito supino, elevar MMII, canalizar dos vías periféricas.
  • Adrenalina (SC/IM): 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de 1/1000, máximo 0,5 ml). Repetir cada 5-15 min.
  • Coadyuvantes:
    • Broncoespasmo: Salbutamol, adrenalina.
    • Hipotensión: SSF 20 ml/kg rápido, repetir según evolución.
    • Hipotensión persistente: Adrenalina, dopamina, noradrenalina.
  • Otros:
    • Anti-H1 (difenhidramina): síntomas cutáneos.
    • Anti-H2 (ranitidina): poca evidencia.
    • Corticoides (metilprednisolona, hidrocortisona): no útiles en fase aguda, previenen reacciones bifásicas.
  • Intubación: Rara vez necesaria, indicada en dificultad respiratoria, obstrucción grave de vías aéreas altas, edema lingual/hipofaríngeo/laríngeo.
  • Observación: Reacciones bifásicas (8-10h post-resolución).

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