Enfermedad Cerebrovascular

Irrigación del Encéfalo

Todas las neuronas y demás células del organismo tienen dos tipos de metabolismos: aeróbico (con oxígeno) y anaeróbico (sin oxígeno). Las neuronas dependen casi en un 100% del metabolismo aeróbico, es decir, dependen del oxígeno.

Si bien el encéfalo corresponde al 2% del peso corporal, recibe el 15% del gasto cardíaco y el 20% del oxígeno inspirado en reposo. Por su peso (que es poco) recibe mucho oxígeno.

Las diferentes áreas cerebrales reciben distintas cantidades de oxígeno (sangre), es decir, no todas tienen el mismo requerimiento.

El flujo sanguíneo cerebral normal es de 50 ml/100 g de tejido por minuto.

El cerebro posee una estructura especial denominada barrera hematoencefálica. Esta barrera está formada por el endotelio vascular, que se adhiere a los astrocitos, impidiendo que todas las sustancias pasen al espacio cerebral, protegiéndolo.

Circulación Cerebral

La circulación cerebral cuenta con dos sistemas de irrigación:

• Sistema carotídeo (circulación anterior)
• Sistema vertebrobasilar (circulación posterior)

Circulación Anterior o Sistema Carotídeo

Depende de ambas carótidas, con una diferencia:

• Carótida derecha: sale del tronco braquiocefálico.
• Carótida izquierda: sale directamente del cayado aórtico o arco aórtico.

Ambas carótidas comunes se dividen en:

• Carótida interna: irriga el interior del cráneo.
• Carótida externa: irriga la parte externa de la cabeza.

1. Arteria Carótida Interna (ACI)

Comienza en la bifurcación de la carótida común (el pulso carotídeo se palpa en el cuello), asciende, perfora la base del cráneo (hueso temporal), discurre horizontalmente por el seno cavernoso, sale por la apófisis clinoides, perfora la duramadre y gira hacia atrás hasta la cisura de Silvio, donde se divide en dos arterias:

• Cerebral anterior
• Cerebral media

Antes de dividirse, la ACI origina:

• Arteria oftálmica: irriga el nervio óptico y la retina.
• Arteria coroidea anterior: irriga el cuerpo geniculado lateral, la cintilla óptica y la cápsula interna. Su obstrucción causa síndrome piramidal y hemiplejia.

Arteria Cerebral Anterior (ACA)

Rama terminal más pequeña de la ACI. Ambas ACA se unen mediante la arteria comunicante anterior. Irriga la parte anterior y medial de la corteza cerebral, incluyendo el área motora del pie y la pierna.

Un ACV de ACA produce déficit sensoriomotor contralateral del pie y la pierna. Si es bilateral, produce síndrome frontal.

Arteria Cerebral Media (ACM)

Discurre lateral a la cisura de Silvio. Irriga la mayor parte de la superficie lateral del hemisferio, excepto la parte occipital. Un ACV de ACM produce:

• Déficit sensoriomotor grave contralateral de la cara y extremidades (mayor en extremidad superior).
• Afasia (si afecta el hemisferio dominante izquierdo).
• Heminegligencia y hemianopsia homónima contralateral (si afecta el hemisferio derecho).

Circulación Posterior

Se origina en la arteria vertebral, rama de la subclavia. Asciende por el cuello, entra al cráneo por el agujero occipital, perfora la duramadre y la aracnoides, y se une a la vertebral contralateral formando la arteria basilar.

Ramas de la arteria basilar:

• Arteria espinal anterior: irriga la parte anterior de la médula espinal.
• Arteria cerebelosa posteroinferior (PICA): irriga la parte inferior del cerebelo y parte del bulbo raquídeo.
• Arterias pontinas: irrigan el puente.
• Arteria cerebelosa anteroinferior (AICA)
• Arteria cerebelosa superior (SUCA)
• Arterias cerebrales posteriores: ramas terminales de la basilar. Irrigan la parte inferolateral y medial del lóbulo temporal, la superficie medial y lateral del lóbulo occipital y el tálamo.

Polígono de Willis

Anillo arterial en la base del encéfalo. Formado por anastomosis entre las carótidas internas y las vertebrales. Permite la comunicación entre la circulación anterior y posterior.

Sistema Venoso Cerebral

Sistema venoso superficial (seno sagital superior) y profundo (vena de Galeno y venas cerebrales internas).

Irrigación de la Médula Espinal

2/3 anteriores irrigados por la arteria espinal anterior (rama de las vertebrales). 1/3 posterior irrigado por las arterias espinales posteriores (ramas de las cerebrales posteriores).

Un infarto de la arteria espinal anterior causa paraplejia, pérdida de sensibilidad termoalgésica y preservación de la sensibilidad propioceptiva.

Infarto Cerebral Arterial

Definición: Necrosis neuronal y glial por falta de irrigación debido a la obstrucción de una arteria.

Clínica: Aparición brusca de un déficit neurológico, dependiendo de la zona afectada. Indistinguible clínicamente de un hematoma cerebral.

Estudio: TAC y/o RNM. La RNM con difusión detecta infartos precoces y la perfusión determina el área de penumbra isquémica.

Tratamiento: Trombolíticos (dentro de las 3 primeras horas), embolectomía endovascular, antiplaquetarios, anticoagulación (no en fase aguda), neuroprotección (control de fiebre y glucemia).

Etiología: Cardioembolismo, embolia arterioarterial, trombosis intrarterial, trombosis de pequeño vaso (infartos lacunares). Causas menos frecuentes: disección arterial, trombofilias, drogas, arteritis.

Hemorragia Intracerebral No Traumática

Ruptura espontánea de una arteria. Principal causa: hipertensión arterial. Segunda causa: angiopatía amiloide. Otras causas: anticoagulación, tumores, vasculitis, MAV, alcohol, drogas.

Clínica: Déficit neurológico que evoluciona en 30 a 90 minutos.

Evaluación: TAC, RNM, angiografía.

Tratamiento: La evacuación quirúrgica se considera en hematomas cerebelosos mayores a 3 cm.

Hemorragia Subaracnoidea

Sangre en el espacio subaracnoideo. Principal causa: ruptura de un aneurisma.

Clínica: Cefalea intensa y súbita, alteración de la conciencia, déficit neurológico, rigidez de nuca, parálisis del III par craneal.

Estudio: TAC, angioTAC, punción lumbar si TAC negativo.

Tratamiento: Endovascular (embolización con coils) o quirúrgico (clipaje del aneurisma). Manejo de complicaciones: hidrocefalia, vasoespasmo.

Trombosis Venosa Cerebral

Oclusión de una vena cerebral. Causas: estados de hipercoagulabilidad, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones intracraneanas.

Clínica: Cefalea, déficit neurológico, crisis convulsivas.

Tratamiento: Anticoagulación.