Z349 Supervisión de Embarazo Normal

Guía de Práctica Clínica Para el Control Prenatal Con Enfoque de Riesgo

Definición

Embarazo normal: es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término.

Factores de Riesgo

1. Alcohol
2. Tabaco
3. Violencia intrafamiliar
4. Enfermedades psiquiátricas
5. Depresión
6. Identificar los factores de riesgo
7. Factores de riesgo modificables:
   1. Exposiciones laborales a tóxicos, químicos, incluyendo agentes anestésicos, solventes y pesticidas y enfermedades infecciosas.
   2. Trabajar más de 36 horas por semana, o 10 horas por día
   3. Posición de pie por tiempo prolongado (más de 6 horas por turno)
   4. Levantar objetos pesados
   5. Excesivo ruido
   6. Combinados (más de 4 horas de pie por turno, estrés mental, trabajo en ambiente frío, ruido intenso)
   7. Factores de riesgo para enfermedades infecciosas
   8. Enfermedades hereditarias
   9. Automedicación
   10. Historia de abuso sexual, físico o emocional
   11. Inadecuada nutrición
   12. Tabaquismo
   13. Abuso de substancias (alcohol, cocaína, etc.)
   14. Factores de riesgo para parto pre término, bajo peso al nacer, enfermedades hipertensivas del embarazo
   15. Factores de riesgo para malformaciones y otros resultados adversos
8. Los factores de riesgo no modificables y que incrementan significativamente la probabilidad de resultados adversos expresarán la necesidad de derivar a la paciente
9. La mayoría de las mujeres pueden continuar trabajando durante el embarazo. Debe indagarse la ocupación de la mujer embarazada e identificar a las que tienen riesgo por exposición laboral.

Educación para la Salud

1. Ejercicio moderado
2. Evitar deportes de contacto, deportes de alto impacto, ejercicios vigorosos (tenis)
3. No actividad sexual a partir de la semana 28
4. Uso correcto del cinturón de seguridad
5. Capacitación con clases de cuidados prenatales e información de cuidados prenatales
6. Información para la toma de decisión
7. Información acerca de los cuidados del embarazo, servicios y opciones disponibles, consideraciones al estilo de vida incluyendo información acerca de la dieta, y pruebas de laboratorio
8. Información clara y consistente, problemas, dudas y preguntas
9. Se envía a Trabajo Social para capacitar en grupos de embarazadas, información de cuidados prenatales, datos de alarma, durante el embarazo y al momento del parto, para tomar la decisión de acudir a urgencias obstétricas en caso necesario
10. Se proporciona educación y promoción para la salud de la embarazada y su familia (estilos de vida, prevención de accidentes, adherencia a tratamientos, identificar síntomas y signos de alarma).

Interrogatorio

Síntomas presentes: náuseas, pirosis, dolor epigástrico, constipación, varices, flujo vaginal, dolor de espalda, insomnio, síntomas vasculoespásticos, edema en miembros superiores e inferiores, sangrado transvaginal.

Recomendar alimentos no condimentados ni irritantes y dieta seca fraccionada en quintos. Corrección de la postura, especialmente después de la comida, dormir en posición apropiada, fraccionar la comida, reducir alimentos irritantes -café-. Uso de suplementos de fibra, cuidar incremento de peso, alteración de la postura.

Las técnicas para mejorar el sueño, masajes y ejercicios de relajación son efectivos para disminuir el dolor de espalda.

Los factores de riesgo para placenta previa son antecedentes de placenta previa, edad materna avanzada, multiparidad, tabaquismo, uso de cocaína, cesárea previa, antecedentes de abortos espontáneos o inducidos.

Exploración

1. Estatura en la primera consulta
2. Peso e IMC en cada cita. Pesar regularmente como indicador de la dieta, hábitos y estilo de vida. Evitar restricción calórico-proteica en la embarazada con sobrepeso u obesidad
3. A partir de las 24 semanas de gestación, medir fondo uterino en cada consulta (con técnica adecuada)
4. Durante todo el embarazo realizar toma de presión arterial (con técnica adecuada)
5. Auscultar frecuencia cardíaca fetal en cada consulta a partir de la semana 20-24

Exámenes de Laboratorio y Gabinete

Realizar pruebas de tamiz para detectar anemia en la primera cita y a las 28 semanas de gestación. El rango de hemoglobina en la mujer embarazada a las 12 semanas es de 11g/dl y 10.5 g/dl de las 28 a las 30 semanas de gestación. Hay evidencia de asociación entre los niveles de hemoglobina de 8.5 g/dl a 10.5g/dl con parto prematuro y con niños con bajo peso al nacimiento.

A todas las embarazadas se debe realizar grupo y RH al inicio de la gestación. Es recomendable de rutina en mujeres RH negativas, no sensibilizadas, la profilaxis anti-D. Se debe efectuar tamiz para aloanticuerpos de eritrocitos atípicos, en el embarazo temprano y repetir a las 28 semanas de gestación de acuerdo a su estado inmunológico relacionado con RH. Las embarazadas con aloanticuerpos de eritrocitos atípicos significativos deberán ser atendidas en gineco-obstetricia.

Solicitar glucemia al inicio de la gestación y entre las 24 a 28 semanas de gestación. La diabetes gestacional tiene una incidencia de 2 a 3 %; el momento considerado más adecuado para investigar la enfermedad después de la glucemia basal en la primera consulta, es entre las semanas 24 a 28 de la gestación.

En la primer consulta prenatal debe ser realizada la detección de Sífilis (VDRL), y repetir la prueba si la paciente o su pareja refieren conducta de riesgo. Toda embarazada en que se reporte VDRL positivo debe ser enviada a Gineco-obstetricia.

Detectar bacteriuria asintomática con urocultivos en etapas temprana del embarazo. Al identificar bacteriuria proporcionar tratamiento ya que reduce el riesgo de parto pre término. (ver GPC de infección de vías urinarias durante la gestación)

No realizar detección de vaginosis bacteriana asintomática. En caso de presentar síntomas de vaginosis bacteriana corroborar diagnóstico con exudado y cultivo vaginal y proporcionar tratamiento.

La evidencia disponible no sustenta el tamiz de rutina para citomegalovirus en mujeres embarazadas.

La detección de hepatitis C no se recomienda de «rutina» por deficiente evidencia de efectividad y costo-efectividad. Se recomienda para mujeres con factores de riesgo (antecedentes de exposición a sangre o sus derivados, utilización de drogas parenterales, tatuajes, perforaciones, múltiples parejas sexuales, VIH+).

En la primera consulta prenatal de rutina, se debe ofrecer la detección de VIH. Toda paciente que resulte positiva a VIH se debe enviar de inmediato a segundo nivel de atención médica (Obstetricia).

No se recomiendan las pruebas de detección de toxoplasmosis en la atención prenatal ya que es probable que los daños superen los beneficios.

Exámenes de Imagen

Idealmente el ultrasonido debe realizarse entre las 10-13 semanas y usar la longitud cabeza-nalga como medida para determinar edad gestacional. Para las mujeres embarazadas quienes se presenten a las 14 semanas o más de gestación se debe ofrecer un ultrasonido para estimar la edad gestacional utilizando la circunferencia de la cabeza o diámetro biparietal.

No existe evidencia suficiente para recomendar el ultrasonido abdominal de rutina en embarazadas de bajo riesgo.

No está indicado el uso de ultrasonografía Doppler durante la atención prenatal de rutina, para predicción de preeclampsia, de restricción de crecimiento fetal o muerte perinatal.

No existe evidencia de que, el efectuar la ecocardiografía para control prenatal de rutina modifique la morbilidad y mortalidad.

Tratamiento Farmacológico

Las mujeres embarazadas y las que planean embarazarse deben ser informadas de la suplementación con ácido fólico antes de la concepción y hasta la semana 12 de gestación (reduce el riesgo de tener un bebé con defecto del tubo neural). La dosis recomendada es de 400 microgramos/día.

La suplementación de hierro no debe ser ofrecida en forma rutinaria a todas las mujeres embarazadas.

Aplicar inmunizaciones principalmente toxoide tetánico.

Hay insuficiente evidencia para evaluar la efectividad de la vitamina D en el embarazo. En la ausencia de evidencia del beneficio, la suplementación de vitamina D no debe ser ofrecida en forma rutinaria a la mujer embarazada.

Informar que la ingesta de vitamina A (mayor de 700 microgramos) puede ser teratogénico y por lo tanto debe ser evitada. La mujer embarazada debe ser informada que el hígado y sus productos pueden contener altos niveles de vitamina A, el consumo de estos alimentos debe ser evitados.

Los antiácidos, se pueden ofrecer a las mujeres que persisten con pirosis a pesar de modificar su dieta y estilo de vida.

Si persiste la constipación a pesar de la modificación en la dieta, indicar psyllium plántago, 2 cucharadas en agua a dosis respuesta.

Si a pesar de las modificaciones en la dieta los síntomas persisten, las cremas antihemorroidales se deben considerar.

Indicar imidazole vaginal por 7 días en el caso de candidiasis vaginal o nistatina durante diez días por vía vaginal.

Indicar metronidazol vaginal en el caso de tricomoniasis vaginal por diez días.

En el caso de Gardnerella (Haemophilus vaginalis) se indica clindamicina vaginal durante 7 días.

Tratamiento No Farmacológico

Se cuenta con evidencia de que los ejercicios del piso pélvico para fortalecer los músculos durante el primer embarazo reducen el riesgo de incontinencia urinaria postnatal. En general en pacientes primíparas y multíparas.

Algoritmos

Algoritmo 1. Atención prenatal con enfoque de riesgo

(Imagen del algoritmo 1)

Algoritmo 2. Exámenes de laboratorio

(Imagen del algoritmo 2)

Algoritmo 3. Indicaciones de ultrasonografía abdominal

(Imagen del algoritmo 3)