Insuficiencia Suprarrenal

Causas

Insuficiencia Suprarrenal Primaria (Enfermedad de Addison)

1. Panhipopituitarismo: Tumores hipotálamo-hipofisarios y su tratamiento (cirugía/radioterapia), enfermedades infiltrativas e infecciosas, apoplejía hipofisaria, síndrome de Sheehan, metástasis hipofisarias, traumatismos craneales.
2. Déficit congénitos de varias hormonas hipofisarias: mutaciones en PROP-1 y otros factores de transcripción.
3. Déficit aislados de ACTH: autoinmunitarios, mutaciones del gen POMC y TPIT.
4. Fármacos: acetato de megestrol, opioides.

Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

1. Administración crónica de glucocorticoides: La causa más importante. La dosis y duración del tratamiento que la provoca es variable, pero debe sospecharse incluso en periodos cortos y dosis bajas. Los corticoides inhalados en EPOC (dosis pequeñas y administración localizada) pueden asociarse a insuficiencias suprarrenales.
2. Curación del síndrome de Cushing.
3. Afectación hipotalámica por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia.
4. Síndrome de Prader-Willi (raramente).

Clínica

La instauración suele ser insidiosa, con los siguientes síntomas:

• Síndrome constitucional: astenia, anorexia y pérdida de peso (99%).
• Hiperpigmentación: En el 98% de las insuficiencias suprarrenales primarias. Más acentuada en zonas expuestas a la luz, fricción y pliegues. También se acentúa la pigmentación normal de zonas como la areola mamaria. El exceso de ACTH es responsable de la hiperpigmentación. Esto es importante porque la insuficiencia suprarrenal secundaria y terciaria cursan con una disminución de la producción de ACTH, por tanto, NO cursan con hiperpigmentación.
• Hipotensión: Inicialmente puede ser solo postural.
• Hipoglucemia: Por falta de cortisol, que es hiperglucemiante. Más frecuente en la primaria.
• Trastornos menstruales, amenorrea, disminución del vello corporal en mujeres por pérdida de andrógenos suprarrenales.
• Manifestaciones psiquiátricas.
• Hiponatremia y retención de agua.
• Hiperpotasemia y acidosis metabólica: Orientan hacia insuficiencia suprarrenal primaria por déficit de mineralocorticoides. En la insuficiencia suprarrenal central no hay déficit de mineralocorticoides (aldosterona), por tanto, no existe hiperpotasemia y la hipotensión será menos marcada.
• Hipercalcemia: El 10-20% de los pacientes padecen hipercalcemia de origen desconocido.
• Anemia normocítica-normocrómica.
• Linfocitosis y eosinofilia: En la insuficiencia suprarrenal hay un déficit de glucocorticoides, por tanto, la respuesta inmunitaria estaría aumentada.
• Insuficiencia renal leve con elevación de creatinina.

Diagnóstico

1. Medición del cortisol plasmático basal y de la ACTH (entre 8-9h): Permite establecer el diagnóstico en la mayoría de los pacientes.
   • Cortisol < 3 mg/dl: confirma insuficiencia suprarrenal.
   • Cortisol > 18 mg/dl: excluye insuficiencia suprarrenal.
   • Cortisol < 3 mg/dl y ACTH > 250 pg/ml: confirma insuficiencia suprarrenal primaria (Addison).
   • Cortisol < 3 mg/dl y ACTH < 250 pg/ml: realizar pruebas para descartar insuficiencia suprarrenal central (secundaria o terciaria).
2. Cortisol entre 3-18 mg/dl: realizar prueba de estimulación con 250 mg de ACTH (test de ACTH corto). Prueba de referencia en la IS primaria.
3. Cortisol bajo + ACTH baja o cortisol entre 3-18 mg/dl + elevación con el test de ACTH: realizar pruebas para insuficiencia suprarrenal central:
   • Test de ACTH largo.
   • Test de hipoglucemia.
   • Test de metopirona.
   • Test de CRH (para diferenciar secundaria de terciaria).

Suspensión del Tratamiento con Corticoides

1. Valorar si el paciente necesita corticoides para el control de la enfermedad primaria. Si es así, disminuir progresivamente hasta la mínima dosis necesaria.
2. Si no los necesita, bajar bruscamente hasta la dosis sustitutiva (dosis de producción diaria de corticoide).
3. Monitorizar el funcionamiento del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal. Administrar corticoides a dosis sustitutivas para evitar déficit.
4. Controlar la normalización del eje midiendo el cortisol a las 24 horas de la dosis de corticoides sustitutivos. Si el cortisol basal es > 10 microgramos/dl, interrumpir el tratamiento sustitutivo. Si es < 10 microgramos/dl, continuar con el tratamiento.
5. Mientras el eje esté hipofuncionante, administrar cortisol exógeno a dosis sustitutivas. Informar al paciente que en caso de enfermedad aguda debe tomar suplementos de corticoides.

Tratamiento de la Insuficiencia Suprarrenal

Corticoides de vida media corta (hidrocortisona)

Dosis: 15-30 mg/día, en 2 o 3 dosis (mañana, mediodía y merienda). Pauta: 15-5-5 o 15-10-5.

Corticoides de vida media larga (prednisona y metilprednisolona)

Prednisona: 0.25-0.75 mg/día, administrada por la noche, con posible refuerzo por la mañana-mediodía. Metilprednisolona: dosis similar. Ventaja: suprimen mejor la ACTH y controlan mejor los síntomas.

En la insuficiencia suprarrenal primaria, administrar también mineralocorticoides (fludrocortisona: 0.05-0.2 mg/día en dosis única).

Control del Tratamiento

Fundamentalmente clínico, valorando la mejora de los síntomas. Para el control de los mineralocorticoides, observar la hipotensión (si persiste, aumentar la dosis) o la hipertensión y edemas (si aparecen, reducir la dosis).

La hidrocortisona tiene efecto mineralocorticoide, pero la prednisona y la metilprednisolona no. Por tanto, con hidrocortisona se necesitará menos mineralocorticoide.

Potencia relativa de los corticoides

• Hidrocortisona o cortisol: unidad.
• Prednisona: 1 mg = 4 mg de hidrocortisona.
• Metilprednisolona (Urbason): 1 mg = 5 mg de hidrocortisona.
• Dexametasona: 1 mg = 30 mg de hidrocortisona.

En caso de enfermedad aguda, los pacientes deben tomar suplementos de corticoides y llevar algún signo identificativo para que se sepa que están en tratamiento esteroideo.

La crisis suprarrenal es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato: reposición de glucocorticoides, sodio y agua.