Acalasia

Definición

La acalasia es una enfermedad de causa desconocida caracterizada por la incapacidad del esfínter esofágico inferior (EEI) para relajarse después de la deglución. Inicialmente, se observa una fase de peristaltismo vigoroso que fracasa y evoluciona a una ausencia de peristaltismo en el cuerpo esofágico, con ondas terciarias de baja amplitud.

Clínica

Inicialmente:

1. Disfagia motora retroesternal
2. Dolor opresivo retroesternal
3. Adelgazamiento

Posteriormente (fase de dilatación):

1. Regurgitaciones
2. Broncoaspiración
3. Pirosis (esofagitis)
4. Ca. epidermoide (si la esofagitis se cronifica)

Diagnóstico

• Radiografía de tórax: Puede mostrar una masa mediastínica con nivel hidroaéreo y ausencia de gas en la cámara gástrica.
• Esofagogastroduodenoscopia (EGD): Permite visualizar un esófago dilatado (> 3 cm), elongado, con alimentos (aspecto moteado), sin motilidad y el signo del pico de ave.
• Endoscopia: Muestra un cuerpo esofágico dilatado, elongado, con alimentos y sin motilidad.
• Serología para T. cruzi: Descarta la enfermedad de Chagas.
• Manometría: Revela aperistalsis, peristaltismo de baja amplitud y relajación incompleta o nula del EEI.

Tipos de acalasia según la manometría:

• Acalasia tipo I: El EEI no se relaja y no se producen contracciones en el esófago.
• Acalasia tipo II: Contracción en bloque (presurización) con ondas progresivas de baja amplitud (30 mmHg).
• Acalasia tipo III: Acalasia vigorosa con espasmo, contracción intensa y mantenida (40s) de todo el esófago.

Tratamiento

El objetivo es reducir la presión del EEI para mejorar el vaciamiento esofágico.

Tratamiento puente (en caso de negativa del paciente o comorbilidades):

• Nitratos o antagonistas del calcio (nifedipino): Eficacia moderada (60%) limitada por la taquifilaxia.
• Inyección de toxina botulínica: Inyecciones en los 4 cuadrantes del EEI, con una eficacia elevada (80%). Se repiten cada 6-12 meses.

Tratamiento definitivo:

• Dilatación neumática: Eficacia elevada (80%) en varias sesiones (3-4). De primera elección en pacientes mayores. Riesgo de perforación esofágica (4%).
• Miotomía de Heller: Cirugía laparoscópica que secciona el EEI. Eficacia elevada (80%). De primera/segunda elección, especialmente en pacientes jóvenes. Riesgo de enfermedad por reflujo gastroesofágico (20%).
• Esofaguectomía: Resección del esófago con elevación del estómago o transposición de colon, en casos refractarios a los tratamientos previos.

ERGE (Enfermedad por Reflujo Gastroesofágico)

Definición

Paso espontáneo del contenido gástrico al esófago.

Clínica

Manifestaciones esofágicas:

• Síntomas típicos: Pirosis (sensación de quemazón retroesternal) y regurgitación (paso espontáneo de contenido gástrico a la boca).
• Síntomas atípicos (de alarma): Disfagia, odinofagia y dolor torácico.
• Síntomas menores: Sialorrea, eructos, hipo, náuseas.

Manifestaciones extraesofágicas:

• Pulmonares: Asma, tos crónica.
• Otorrinolaringológicas: Laringitis posterior péptica (disfonía o afonía).
• Erosión dental.
• Otros: Apnea del sueño, bronquiectasias, fibrosis pulmonar, neumonitis, neumonía.

Complicaciones

1. Anemia ferropénica (10%): Por sangrados microscópicos de las erosiones de la mucosa.
2. Hemorragias agudas (1%): Indica la presencia de una úlcera péptica.
3. Estenosis esofágica (2%): Produce disfagia mecánica.
4. Esófago de Barrett (7%): Metaplasia de la mucosa esofágica de epitelio escamoso a epitelio cilíndrico intestinal, como adaptación a la acidez. Puede progresar a displasia y adenocarcinoma de esófago.

Diagnóstico

• Tratamiento de prueba con IBP (4-8 semanas) en pacientes con síntomas típicos: Si responde, se mantiene el tratamiento. Si no responde, se realizan pruebas complementarias.
• Pruebas complementarias (en pacientes con síntomas atípicos o sin respuesta al tratamiento de prueba):
• Endoscopia oral: Permite visualizar esofagitis, úlcera, estenosis o esófago de Barrett (se deben tomar biopsias).
• pH-metría de 24 horas: Evalúa el tiempo total con pH < 4 y el número de episodios de reflujo.
• Manometría esofágica: Mide la tensión, longitud y longitud intraabdominal del EEI.
• Radiología baritada: En pacientes con estenosis que impide la endoscopia.
• Test de Bernstein: Prueba de provocación con perfusión de ClH y suero fisiológico.

Tratamiento

Cambios de estilo de vida:

• Posturales: Evitar el decúbito 3 horas después de comer, decúbito lateral izquierdo, elevar el cabecero de la cama.
• Medidas higiénicas: Evitar tabaco, alcohol, perder peso, evitar ciertos fármacos (antagonistas del calcio, nitratos, ansiolíticos).
• Dietéticas: Comidas pequeñas y frecuentes, evitar alimentos grasos, fritos, chocolate, café, bebidas con gas, cítricos.

Fármacos:

• Procinéticos: Favorecen el peristaltismo esofágico y aumentan la presión del EEI.
• Antiácidos: Neutralizan el ácido gástrico.
• Anti-H2: Antisecretores.
• IBP: De primera elección, 30 minutos antes del desayuno en ayunas.