Heridas y Cicatrización
Fases de la Cicatrización
Se conocen tres fases:
- Fase Inflamatoria/Exudativa: Se produce la hemostasia y limpieza de la herida.
- Fase Proliferativa o de Proliferación: Se da la reconstrucción de los tejidos.
- Fase de Diferenciación y Reconstitución: Se observa la maduración, cicatrización y el restablecimiento del epitelio.
Herida Quirúrgica
La fase de inflamación se inicia inmediatamente después de la solución de continuidad y dura hasta el tercer día. Paralelamente, se genera un tejido de granulación que reemplaza los elementos perdidos, tapizando la herida. Posteriormente, ocurre la contracción y acumulación de colágeno.
Cicatrización
En heridas quirúrgicas estériles, la cicatrización es rápida. La reacción tisular es similar en otras heridas, pero la intensidad y velocidad varían. La fase inflamatoria dura de 1 a 4 días, la fase proliferativa de 4 a 6 días aproximadamente, y la fase de maduración de 6 a 10 días aproximadamente.
Fase Inflamatoria/Exudativa
Su objetivo es eliminar cuerpos extraños, gérmenes, restos necróticos, derrames y exudados acumulados. En heridas quirúrgicas, estos elementos son mínimos. Se inicia inmediatamente después de la lesión y dura aproximadamente 3 días, dependiendo de las condiciones fisiológicas. Las primeras reacciones vasculares son la hemostasia y la coagulación, en los primeros 10 minutos. Los vasos sanguíneos se retraen, logrando la hemostasia si el calibre de los vasos comprometidos es pequeño.
Se produce una dilatación vascular y un aumento en la permeabilidad vascular, liberando mediadores vasoactivos y quimiotácticos, que son elementos fagocíticos que limpian la herida. Los macrófagos actúan primero como monocitos y luego se diferencian. Inicialmente, se encuentran leucocitos y PMN, y más tarde, macrófagos tisulares. Se genera coagulación, hemostasia y una reacción inflamatoria.
Coagulación y Hemostasia
Su objetivo es detener la hemorragia. Se liberan sustancias vasoactivas, produciendo vasoconstricción. Luego, se da la agregación plaquetaria con monómeros de fibrina que se polimerizan, iniciando la cascada de coagulación. Se forman coágulos si el calibre del vaso no es muy grande y la presión hidrostática no es alta. Se presentan tres fenómenos: espasmo vascular (reacción de los vasos ante la agresión), agregación plaquetaria y coagulación sanguínea. El espasmo vascular es el primero en ocurrir y es efectivo en vasos sanguíneos de pequeño calibre y baja presión hidrostática.
Participan células de inflamación aguda (PMN y plaquetas), células de inflamación crónica (macrófagos, linfocitos y plasmocitos) y mediadores de la reacción inflamatoria.
Migración y Fagocitosis
Entre las 3 y 4 horas se observan cambios. Inicialmente predominan los neutrófilos, y después de 24 horas se produce la migración de macrófagos, que finalizan la limpieza de la herida. Se eliminan factores de crecimiento y citoquinas. La migración de leucocitos se detiene al tercer día, indicando que el proceso inflamatorio entra en cronicidad, ya que la inflamación aguda se caracteriza por la presencia de PMN, mientras que en la crónica abundan los macrófagos.
Fase Proliferativa o de Proliferación
Su objetivo es la reconstitución vascular y rellenar el defecto mediante tejido granular. Se dan dos procesos fundamentales: la neoformación capilar o angiogénesis y la fibroplasia (retracción de la herida).
La angiogénesis genera nuevos vasos sanguíneos por gemación de células endoteliales, que forman su membrana basal. Se observa diferenciación, mitosis y migración. Esta neoformación es temporal y cubre los requerimientos de oxígeno.
Se forma tejido de granulación, compuesto por fibroblastos, miofibroblastos, macrófagos y capilares neoformados. Las células endoteliales generan colágeno tipo III, una sustancia blanda que rellena la herida. Dentro del colágeno se encuentran los vasos neoformados. Cuando el colágeno tipo III se contrae y madura, los vasos neoformados desaparecen y son reemplazados por colágeno tipo I.
Fase de Diferenciación y de Reconstitución
Entre el día 6 y 10, la fibra de colágeno madura, los vasos neoformados desaparecen y la herida se reduce de tamaño. Predominan los fibroblastos, que causan la retracción, haciendo que esta fase sea dolorosa. Se produce la retracción de la herida y el crecimiento epitelial desde los bordes, cubriendo la herida. Inicialmente, las células epiteliales realizan mitosis para unirse, pero la distancia lo impide. Al retraerse la herida, los bordes se aproximan, se unen mediante mitosis y cubren la herida.
Retracción de la Herida
Es la reducción mecánica del tamaño de la herida por la acción de los miofibroblastos. La magnitud de la retracción varía según el sitio, tamaño y forma de la herida, y difiere entre especies. Puede llegar hasta un 70%, pudiendo haber poca retracción, gran retracción, una cicatriz grande o una contractura.
Epitelización
El desarrollo epitelial es inherente a la piel y se inicia al producirse la herida. Se debe a la migración de células epiteliales desde los bordes. La actividad mitótica de las células epidérmicas restaura el espesor de la epidermis. La regeneración se produce a partir de células basales de la epidermis que proliferan bajo la costra. La costra intenta unir los bordes de la herida y se desprende cuando la epitelización es completa.
Cicatrización de Primera Intención
Es rápida, como en una herida quirúrgica. Hay mínima pérdida de tejido y la contaminación bacteriana se controla fácilmente. La incisión genera una retracción vascular y el sangrado es menor.
Cicatrización de Segunda Intención
Ocurre cuando una herida quirúrgica se contamina. Hay pérdida de células y tejidos, restos necróticos y exudado que deben eliminarse. No hay coaptación de los bordes, la reacción inflamatoria es más intensa y se forma más tejido de granulación.
Factores que Influyen en la Cicatrización
- Forma y amplitud de la herida
- Riego sanguíneo local
- Temperatura
- Cuerpos extraños
- Infección
- Movimiento
- Medicamentos y productos químicos locales