Cirrosis Hepática

Definición

Alteración difusa e irreversible de la arquitectura del hígado por fibrosis y nódulos de regeneración. Condiciona una reducción de la masa funcional hepática y una alteración de la vascularización intrahepática.

Complicaciones

Insuficiencia hepática; Hipertensión portal (HTP) y sus complicaciones.

Histopatología

• Necrosis de hepatocitos
• Colapso de red de reticulina y depósito de tejido conjuntivo
• Distorsión del lecho vascular
• Regeneración nodular del parénquima hepático restante

Fisiopatología

Fenómeno central: Activación de células estrelladas

Células mesenquimiales situadas en el espacio perisinusoidal entre células endoteliales y hepatocitos. Contienen gotas de retinoides y expresan desmina y proteína fibrilar acídica glial (citoesqueleto).

Agresión

• Aumento de tamaño y alargamiento
• Adoptan forma de miofibroblastos
• Desaparición de gotas de retinoides
• Desarrollo de amplio retículo endoplasmático rugoso (RER)
• Expresión de actina en el citoesqueleto y receptores PDFG y TGF-β
• Factores de crecimiento, citocinas inflamatorias y fibrogénicas
• Producción de colágeno tipo I, formador de fibrillas

Manifestaciones clínicas como consecuencia de alteraciones morfológicas.

• Caída de masa hepatocelular funcionante: ictericia, edemas, coagulopatías y alteraciones metabólicas.
• Fibrosis y distorsión vascular: HTP y sus secuelas.

Clasificación

Criterios etiológicos y morfológicos:

1. Cirrosis alcohólica
2. Cirrosis criptogénica y posthepatítica
3. Cirrosis biliar
4. Cirrosis cardiaca
5. Cirrosis metabólica, hereditaria y medicamentosa

Cirrosis Alcohólica

Consumo crónico de alcohol asociado a lesión hepática: hígado graso alcohólico e hepatitis alcohólica; cicatrización difusa y sutil, pérdida homogénea de hepatocitos y aparición de nódulos de regeneración de tamaño pequeño.

Etiología

• Cantidad y duración de la ingesta de alcohol
• Mujeres más propensas que hombres
• Tiempo de evolución directamente relacionado con la cantidad de alcohol consumido
• Hombres: 60-80 g/día de alcohol por 10 años. Mujeres: 20-40 g/día
• Factores nutricionales, sociales, inmunológicos y del hospedero
• Infección por VHC: 50 g/día de alcohol duplican el riesgo. Se agrava el riesgo de hepatocarcinoma
• Metabolismo del alcohol por el hepatocito: producción de conglomerado de proteína-aldehído, peroxidación de lípidos, acontecimientos inmunitarios y activación de citocinas

Anatomía Patológica

• Acumulación de grasa en el lobulillo hepático
• Lesión de hepatocitos: degeneración en balón, necrosis en placas, infiltración PMN, fibrosis en espacios perivenular y perisinusoidal de Disse
• Aparición de cuerpos de Mallory: cúmulos de material homogéneo, acidófilo, irregulares y perinucleares

Clínica

Anorexia, malnutrición, pérdida de peso y masa muscular; equimosis, debilidad y astenia; eritema palmar, hipertrofia parotídea y lacrimal; arañas vasculares, acropaquia; esplenomegalia, contractura de Dupuytren; pérdida de vello corporal, ginecomastia, atrofia testicular; virilización e irregularidad menstrual; ictericia progresiva, hemorragia, ascitis y encefalopatía hepática.

Laboratorio

Anemia, déficit de ácido fólico y vitamina B12; hiperesplenismo; hiperbilirrubinemia, hiperfosfatemia; elevación de AST (TGO) (hasta 300); TP prolongado; hipoalbuminemia con aumento de GBL; aumento de la concentración de amonio.

Diagnóstico

Clínica y laboratorio.

Tratamiento

(Se requiere información adicional para completar esta sección)

Cirrosis Poshepatítica y Criptogénica

Cirrosis multilobulillar o macronodular. 25-75% con antecedentes de VHB o VHC. Un cuarto de los portadores crónicos desarrolla cirrosis. Pacientes con hepatitis autoinmune.

Patología

Hígado pequeño de morfología distorsionada con: 1) pérdida confluente de hepatocitos, 2) colapso del estroma y fibrosis, y 3) nódulos irregulares de hepatocitos en regeneración.

Clínica

Dependen de la HTP y sus secuelas: ascitis, esplenomegalia, hiperesplenismo, encefalopatía hepática y hemorragia por várices.

Diagnóstico

Pacientes con signos y síntomas de HTP o de cirrosis.

Tratamiento

Tratamiento de las complicaciones inherentes a la HTP; dieta.

Cirrosis Biliar

Lesión u obstrucción prolongada del sistema biliar intra o extrahepático.

Características

• Alteración en la excreción de bilis
• Destrucción del parénquima hepático
• Fibrosis progresiva

Cirrosis Biliar Primaria

Inflamación crónica con obliteración fibrosa de conductillos intrahepáticos. Causa desconocida. Asociada a enfermedades autoinmunes: síndrome de CREST (calcinosis, fenómeno de Raynaud, alteración de la motilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias), síndrome seco, tiroiditis autoinmune, diabetes mellitus tipo 1 y déficit de IgA. 90% AMA (+) tipo IgG. Autoanticuerpos contra la acetiltransferasa de dihidrolipoamida (74 kDa – E2 de piruvato deshidrogenasa (PDH)). Anticuerpos contra el ácido lipoico que inhibe la actividad de PDH. IgM y crioproteínas que activan la vía alternativa del complemento. Linfocitos en espacios portales.

Tipos de Cirrosis Biliar

• Estadio I: Colangitis destructiva no supurativa crónica con destrucción de conductos de pequeño y mediano calibre, fibrosis leve y éstasis biliar. Granulomas periductales y folículos linfoides.
• Estadio II: Infiltrado inflamatorio menos evidente, proliferan conductos de menor calibre.
• Estadio III: Disminución de conductos interlobulillares, pérdida de hepatocitos y expansión de fibrosis periportal.
• Estadio IV: Cirrosis micro o macronodular.

Clínica

• 90% mujeres de 35 a 60 años
• Síntomas: prurito generalizado (palmo-plantar), astenia, ictericia, melanosis, esteatorrea y malabsorción de vitaminas liposolubles
• Xantelasmas: depósitos lipídicos subcutáneos alrededor de ojos
• Xantomas: depósitos lipídicos en articulaciones y tendones
• Insuficiencia hepática, HTP, ascitis, hepatoesplenomegalia, glositis, dermatitis, queratoconjuntivitis sicca, déficit de IgA, diabetes mellitus tipo 1, anemia y acidosis tubular renal

Laboratorio

Elevación de FA por 2 o más veces; aumento de GGT y 5-nucleotidasa; AST y ALT poco elevadas; AMA (+); hiperlipidemia: lipoproteína X; esteatorrea e hipoprotrombinemia.

Diagnóstico

Clínica: mujer joven con prurito y FA alta.

Cirrosis Biliar Secundaria

Obstrucción prolongada, parcial o completa, del colédoco o sus ramas. Pancreatitis, colangitis, obstrucción por cálculos o estenosis yatrogénica. Colangitis esclerosante primaria, atresia biliar congénita y fibrosis quística.

Patología

• Estasis biliar y zonas focales de necrosis centrolobulillar y periportal
• Proliferación y dilatación de conductos y conductillos biliares
• Colangitis estéril o infectada. Acúmulos de PMN
• Dilatación progresiva de espacios portales por edema y fibrosis
• Lagos biliares con células xantomatosas ricas en colesterol

Laboratorio

Similar a la cirrosis biliar primaria.

Clínica

Ictericia y prurito.

Tratamiento

Descompresión.

Hepatitis Viral Aguda

Definición

Inflamación aguda y crónica del hígado producida por virus.

Epidemiología

Según la vía de transmisión:

• Fecal-oral: Hepatitis A y E
• Parenteral: Evolucionan a cronicidad:
  • VHB: 5-10%
  • VHC: menos de la mitad
  • VHD: ligada a VHB

Cuadro Clínico

Curso variable independientemente del agente viral.

Hepatitis Inapparente

• Asintomática
• Diagnóstico casual en curso de epidemia

Hepatitis Aguda Asintomática

Cuatro fases

1. Período de incubación: 15 a 160 días
2. Período prodrómico: febrícula, cefalea, astenia, anorexia, náuseas, vómitos, repulsión a alimentos grasos, aversión a olores fuertes (tabaco), síntomas gripales, ictericia y coluria, dolor en cuadrante superior derecho. A veces urticaria, mialgias, artralgias, púrpura de Henoch-Schönlein, artritis y rara vez glomerulonefritis (VHB).
3. Período de estado: ictericia leve a franca, colestasis, acolia, coluria, elevación de FA y bilirrubina, hepatomegalia y esplenomegalia (10%), adenomegalia y arañas vasculares. Elevación temprana de bilirrubina y transaminasas, seis meses de tiempo de resolución o curso crónico (B, C, D, G).
4. Período de convalecencia: persistencia de fatiga, prolongación de astenia, dolor en cuadrante superior derecho, intolerancia a grasas y repugnancia a olores: síndrome post-hepatitis.

Diagnóstico

• Hemograma: leucopenia, linfopenia y neutropenia.
  • 5-28% linfocitos atípicos (virocitos)
  • TP prolongado
  • VES acelerado
  • FA elevada al triple
  • Concentración sérica de hierro aumentada
  • Albúmina y globulina sin cambios
  • Transaminasas elevadas (diagnóstico, no pronóstico)
  • Bilirrubina sérica variable
  • IgM e IgG elevadas en la tercera parte
  • Urobilinógeno en orina elevado
• Biopsia hepática: no antes de 6 meses
• Serología viral

Diagnóstico Diferencial

• Fase preictérica: abdomen agudo quirúrgico, apendicitis aguda, gastroenteritis aguda, enfermedades infecciosas agudas
• Fase ictérica: colestasis de causa quirúrgica, reacciones a fármacos
• Fase postictérica: investigar hepatitis crónica

Pronóstico

• Mal pronóstico en edad avanzada y pacientes enfermos
• Hepatitis fulminante poco frecuente en menores de 15 años
• Baja tasa de mortalidad global

Tratamiento

• Reposo absoluto
• Dieta sin grasas y alta en carbohidratos
• No precisa suplementos vitamínicos, aminoácidos ni lipotrópicos
• Corticosteroides solo útiles en hepatitis A colestásica
• Seguimiento estricto mensual: bilirrubinas, transaminasas, marcadores de VHB
• No consumir alcohol durante 5 a 12 meses

Virus de la Hepatitis A

• 20-25% de los casos
• Picornavirus, RNA lineal, un solo serotipo
• Sin inmunidad cruzada

Patogenia

• Localización: citoplasma de hepatocitos y células de Kupffer
• No en orina
• Fase aguda: excreción de partículas por bilis y heces
• No se conoce estado de portador crónico

Diagnóstico

• Serología para VHA: anticuerpos anti-VHA
• IgM anti-VHA: infección reciente
• IgG anti-VHA: protector y marcador

Cuadro Clínico

• Niños: anictérico, faringoamigdalitis y gastroenteritis
• Adultos: cuadros graves y prolongados
• Ictericia: colestasis, independiente de necrosis celular
• Hepatitis fulminante en baja proporción y alta mortalidad

Prevención

• Pocos casos. Inmunoglobulina sérica como profilaxis en contactos permanentes
• Vacunación en la primera infancia

Virus de la Hepatitis B

• Hepadnavirus, AgHBs, AgHBc, DNA circular
• Replicación similar a retrovirus por transcriptasa inversa
• Genoma: 4 regiones de lectura codificadora:
  • S: codifica el antígeno de superficie y proteínas pre-S
  • C: codifica el antígeno del core y el antígeno e
  • P: codifica la DNA-polimerasa y la actividad de transcriptasa inversa
  • X: codifica la proteína X, reguladora de la replicación viral
• Localización: sangre, saliva, orina, líquido seminal, células mononucleares periféricas y hepatocitos

Patogenia

No es citopático. Respuesta inmunitaria: expresión de antígenos virales en el tejido hepático.

Diagnóstico

• Serología: AgHBs y anticuerpos IgM contra el antígeno del core (anti-HBc)
• AgHBs: aparece 6 semanas después del contacto, permanece durante 3-6 meses
• Persistencia de AgHBs: portador o hepatitis crónica
• Seroconversión: 3 meses después de los primeros síntomas (anti-HBs)

Cuadro Clínico

• Curso anictérico, episodios subclínicos, portador crónico
• Cuadro agudo grave en relación con la hepatitis A, autolimitado y con duración menor a 4 meses
• Manifestaciones extraarticulares: inmunocomplejos y consumo de complemento
• Curso fulminante en las primeras 4 semanas con necrosis masiva

Prevención

Vacuna contra el VHB: efectiva en un 90-95% en sujetos sanos y en un 40-60% en inmunocomprometidos.

Virus de la Hepatitis C

Flavivirus descubierto en 1989; genoma RNA lineal.

Patogenia

• Período de incubación: 5-12 semanas
• Lesión celular mediada por el sistema inmunológico
• Diversa capacidad de virulencia
• Vía de transmisión: postransfusional (sangre y derivados), parenteral, vertical y sexual

Diagnóstico

• Identificación de RNA viral por PCR
• Serología para VHC: IgM anti-VHC
• ELISA 2 y RIBA 4: antígenos c22 y c33

Cuadro Clínico

• Mayoría de los casos asintomáticos
• 10-15% presentan ictericia
• 50% evoluciona a cronicidad
• 20% desarrolla cirrosis en 5 años

Prevención

No existe vacuna.

Virus de la Hepatitis D

Exige que el paciente sea portador de AgHBs: sobreinfección o coinfección. Virus RNA defectivo, viroide o virusoide.

Patogenia

• Fase aguda: efecto citopático con lisis hepatocelular
• Daño crónico: reacción inmunitaria

Diagnóstico

• Coinfección: infección simultánea de VHB y VHD.
  • Presencia de AgHBs y anti-HBc, IgM, anticuerpos IgM anti-VHD y AgHD
  • Anticuerpos IgG anti-delta: marcador de infección por VHD
  • Infección crónica: antígeno delta en hígado y anticuerpos IgM anti-delta en suero
• Sobreinfección: el virus delta infecta a un portador crónico de AgHBs.
  • No hay marcadores de VHB aguda, solo de VHD aguda
  • Pronóstico grave y evolución a cronicidad: IgM anti-delta positivo y RNA viral en suero e hígado

Clínica

Clínica indistinguible de la hepatitis B. El carcinoma hepatocelular es menos frecuente en la sobreinfección.

Prevención

No existe vacuna. Vacunación contra el VHB.

Virus de la Hepatitis E

Epidemias esporádicas. Virus RNA con una sola cadena (¿Calicivirus?). Características similares a la hepatitis A. Lábil a la congelación y descongelación.

Patogenia

• Afecta a adultos y jóvenes
• Evolución autolimitada, a veces con colestasis
• Mortalidad alta (25%) en el tercer trimestre del embarazo

Diagnóstico

• ELISA para IgG e IgM anti-VHE
• Detección de VHE en heces o sangre por microscopía electrónica
• Western blot: anticuerpos anti-VHE en suero en fase aguda y convalecencia
• PCR: marcador más sensible (genoma viral)

Biopsia

Colestasis de canalículos, degeneración de hepatocitos e infiltrados portales con PMN.

Cuadro Clínico

• Asintomática en la infancia
• Sintomatología similar a la hepatitis A en adultos
• Curso fulminante en 0.5-3%
• No se conoce un curso crónico

Prevención

No hay vacunas ni gammaglobulina hiperinmune específica.

Virus de la Hepatitis F

Contagio parenteral o postransfusional. Marcador negativo para otras hepatitis. Probable variante mutante de VHB. Mutante silente que no forma marcadores inmunoserológicos de VHB.

Patogenia

Desconocida. Probable daño con inflamación y necrosis de hepatocitos mediado por reacción inmunitaria.

Diagnóstico

PCR en suero y tejidos. No se conoce la prevalencia.

Cuadro Clínico

Infección relacionada con hepatitis aguda, crónica y cirrosis hepática.

Virus de la Hepatitis G

Paramixovirus. Partículas espirales en tejido hepático. Cadena RNA dependiente de RNA-polimerasa. Hepatitis con células gigantes.

Patogenia

No descrita. No se conoce la vía de contagio.

Diagnóstico

Sospecha por ausencia de marcadores serológicos para otros virus.

Cuadro Clínico

• Hepatitis aguda: colestasis y pródromos similares a otras hepatitis
• Hepatitis crónica persistente: elevación intermitente de transaminasas, episodios de ictericia, positividad para ANA y anti-ML. Gran compromiso general y alta mortalidad