Coledocolitiasis

La colangiografía intraoperatoria se realiza en pacientes sin sospecha de coledocolitiasis. Si se detecta coledocolitiasis residual durante la cirugía, es razonable realizar una CPRE intraoperatoria o postoperatoria. La extracción de las piedras durante la cirugía es muy agresiva y presenta complicaciones. Se puede realizar una CPRE posterior para su extracción. Se extraerán intraoperatoriamente cuando se considere que la CPRE no se puede realizar en ese paciente por las circunstancias que sean. En algunos hospitales se pueden realizar endoscopias de la vesícula y exploración de las vías intraoperatoriamente.

• Si hay moderada sospecha de coledocolitiasis –> COLANGIO-RM.

La Colangio-RM es la mejor prueba para detectar coledocolitiasis, aunque no es necesaria antes de la cirugía en todos los casos. Si se confirma la coledocolitiasis, generalmente se realiza una CPRE previa a la cirugía para evitar una reintervención en caso de que el paciente no pueda someterse a una CPRE posteriormente.

• Si hay PA litiásica leve y alto riesgo quirúrgico que impide la colecistectomía, se valora la CPRE aislada para tratar de evitar la cirugía (puede disminuir el riesgo de pancreatitis posteriores al facilitar la salida de nuevas litiasis).

Es raro encontrar un paciente con alto riesgo para colecistectomía pero con bajo riesgo para CPRE, que tiene más complicaciones y mayor mortalidad. Solo se deja la vesícula si el paciente tiene mucho riesgo para su extracción. Esta situación es poco frecuente porque las complicaciones de dejarla son graves y el riesgo de un tratamiento conservador es elevado.

• Pacientes litiásicos graves: se retrasa la colecistectomía electiva para disminuir el riesgo de complicaciones hasta que la inflamación activa desaparece y las colecciones fluidas se resuelven o estabilizan.
• Colecistectomía electiva en la PA idiopática: antes se recomendaba la colecistectomía tras un segundo episodio de pancreatitis, debido a la sospecha de microlitiasis inadvertidas.

Actualmente existe controversia, ya que dicho tratamiento se asocia a más del 50% de recurrencias. Al no observar litiasis biliar causante de la pancreatitis, se opera a los pacientes, y es posible que la causa no sea esa, por lo que el 50% puede volver a tener pancreatitis.

Tratamiento Quirúrgico de la Necrosis Pancreática

El manejo inicial de la necrosis infectada son los antibióticos. Los pacientes inestables deben ser tratados con cirugía urgente, ya que su estado es grave y pueden fallecer. La cirugía urgente puede evitar este desenlace. Los pacientes estables deben ser manejados con antibióticos que favorezcan la organización y delimitación de la necrosis y la reacción inflamatoria antes de la operación, si se requiere.

• Si el paciente con necrosis infectada no mejora y el cuadro no se resuelve –> NECROSECTOMÍA.

Si se realiza necrosectomía:

• Se debe preservar la mayor cantidad de tejido pancreático posible, evitando las resecciones pancreáticas. NUNCA SE HACE RESECCIÓN DEL PÁNCREAS EN PANCREATITIS AGUDA, solo se elimina el tejido necrótico.
• Se debe favorecer el drenaje postoperatorio de detritus y exudados.
• En caso de necrosectomía por laparotomía, se puede cerrar la misma dejando un sistema de lavado continuo y drenajes para evitar la infección. En ocasiones, debido a la existencia de un síndrome compartimental abdominal (por el edema) que puede ser mortal, es necesario dejar al paciente laparostomizado cubierto con plástico, compresas o apósitos, realizando curas quirúrgicas posteriores a demanda.
• Si se deja la laparostomía durante mucho tiempo (meses), esta termina cerrándose, aunque sin pared abdominal, generando hernias.

Pancreatitis Crónica

Clínica

Los síntomas principales son dolor, malabsorción (pérdida de peso) por insuficiencia pancreática exocrina y diabetes por insuficiencia pancreática endocrina. La tríada clásica de la pancreatitis crónica es esteatorrea, diabetes y calcificaciones pancreáticas, aunque solo aparece en el 30% de los pacientes. Se pueden distinguir 4 fases:

• Preclínica: paciente asintomático.
• Sintomática: brotes repetidos de cuadros dolorosos sin pancreatitis crónica (PC).
• Etapa tardía: brotes de pancreatitis aguda (PA) con dolor constante y signos morfológicos claros de PC.
• Fase final: sin episodios agudos, con dolor constante e insuficiencia pancreática. Es muy difícil de controlar, y aunque se describe una disminución del dolor, no se ha demostrado, por lo que se considera que permanece igual.

Diagnóstico

Es una entidad de difícil diagnóstico, con una demora considerable desde la aparición de los síntomas hasta el diagnóstico definitivo. Se basa en:

• Historia clínica.
• Datos de laboratorio.
• Pruebas de imagen.
• Test de función pancreática.

Gracias a las pruebas de imagen se pueden observar las calcificaciones pancreáticas y la DILATACIÓN DE WIRSUNG.

• RX simple: se pueden ver las calcificaciones, pero no es la prueba más específica, ya que existen muchas pancreatitis crónicas sin calcificaciones.
• Ecografía: se realiza siempre por ser inocua, barata y fácil de realizar, pero la visualización del páncreas no es muy efectiva.
• TAC: supuso una revolución para el diagnóstico de la patología pancreática. Se observa el tamaño de la glándula, calcificaciones, dilataciones de los conductos pancreáticos y complicaciones (como quistes, nódulos, abscesos y pseudoquistes).
• CPRE: es una prueba invasiva que permite visualizar el conducto principal y los accesorios. Es el método morfológico más sensible. En la CPRE patológica se observan dilataciones, conductos arrosariados y obstrucciones del conducto y las divisiones de los conductos biliares.
• RM: aporta menor radiación a los pacientes, sobre todo en controles continuados.
• ColangioRM: permite la exploración de los ductos con una imagen similar a la CPRE.
• Ecoendoscopias: endoscopia al duodeno y ecografía del páncreas desde allí. Permite la toma de biopsias dirigidas mediante punción con aguja fina. Se observan la fibrosis y las calcificaciones, con imágenes difíciles de interpretar, pero se ven zonas con distintas densidades.

Test de la Función Pancreática

Los test de función pancreática son importantes cuando los hallazgos morfológicos son dudosos.

• Pruebas de función directa: miden los niveles de enzimas pancreáticas (método invasivo o determinaciones en heces).
• Pruebas indirectas: miden la respuesta del páncreas a distintos estímulos o sustancias que precisan enzimas pancreáticos para metabolizarse, mediante la medición de metabolitos. Requieren un 90% de destrucción pancreática. Por ejemplo, un tripsinógeno sérico disminuido sugiere insuficiencia pancreática exocrina.

Tratamiento Quirúrgico

Su principal indicación es el dolor persistente e incontrolable con tratamiento médico. Este dolor se produce principalmente por tres mecanismos:

• Dilatación de los conductos pancreáticos (colédoco y de Wirsung) por mal drenaje (por estenosis u obstrucción).
• Daño de plexos nerviosos peripancreáticos.
• Mixto.

Estos mecanismos son importantes para entender las técnicas quirúrgicas:

• Ante una dilatación ductal y poca afectación de la cabeza -> derivativas.
• En todos los demás casos -> resectivas o mixtas.

Las resectivas consisten en resecar parte del páncreas, y las mixtas, además de resecar, realizan una derivación.

Resectivas

Cuando hay sospecha de cáncer y no hay dilatación excesiva, siempre se realiza resección.

• Duodenopancreatectomía clásica (op. Whipple): se reseca el antro junto con el píloro, la segunda y tercera porción duodenal y la cabeza pancreática, incluyendo el colédoco, lo que obliga a realizar colecistectomía.
• Si se preserva el píloro: op. Traverso-Longmire.
• Para la reconstrucción de la salida del estómago se emplea el montaje de Child o en Y de Roux, que tiene riesgo de gastritis alcalina por reflujo al no haber esfínter que lo evite.
• Otros montajes son las resecciones de cabeza, no totales, que preservan la vascularización del páncreas y el duodeno (op. de Beger). Solo se realizan en pancreatitis crónica, no en cáncer.
• Por último, están las resecciones corporocaudales de páncreas.

Derivativas

Se realizan ante una dilatación ductal y poca afectación de la cabeza del páncreas.

• Si el Wirsung está dilatado: op. Puestow (Wirsung-yeyunostomía en Y de Roux). Drenaje directamente al yeyuno. La reconstrucción se realiza en Y de Roux, con una anastomosis término-lateral del duodeno con el yeyuno.
• Si el Wirsung no está dilatado: op. Izbicki, no se usa porque no tiene sentido realizar una derivación sin dilatación.

Mixtas

Se realizan en casos de afectación de la cabeza con dilatación difusa del Wirsung.

• Intervención de Frey (vaciamiento cefálico asociado a derivación Wirsung-yeyunal): se asocia una apertura de Wirsung + una apertura permanente.