Síndrome Coronario Agudo

Fisiopatología

La aterosclerosis es una enfermedad vascular que afecta la capa íntima de las arterias de mediano y gran calibre. Se caracteriza por la acumulación de material lipídico y elementos celulares, formando la placa de ateroma.

Los factores que inician la formación de la placa se relacionan con la penetración y acumulación subendotelial de colesterol, facilitada por el daño de la íntima arterial. Factores como la hipertensión, diabetes, tabaquismo y estrés contribuyen a este daño.

Los fenómenos observados en la formación de la placa incluyen:

• Acumulación subintimal de macrófagos.
• Infiltración y diferenciación de células musculares lisas, responsables del aumento de tejido conectivo.
• Daño endotelial y formación de trombos plaquetarios.

Epidemiología

En Chile, las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en la población adulta. El Infarto Agudo de Miocardio (IAM) es la primera causa de muerte, con una mayor incidencia en hombres y un aumento progresivo con la edad. El IAM también es la principal causa de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA) en hombres mayores de 60 años.

Diagnóstico del Síndrome Coronario Agudo

El diagnóstico del SCA se basa en la evaluación clínica y la realización de exámenes complementarios:

• Electrocardiograma (ECG): Permite conocer el grado de lesión del corazón.
• Enzimas cardíacas: Troponinas T e I, mioglobina e isoenzima CK-Mb son útiles para confirmar el daño tisular.
• Radiografía de tórax: Descarta otras patologías.
• Ecocardiograma: Evalúa la función cardíaca y detecta alteraciones de la motilidad.
• Ventriculografía isotópica: Evalúa la perfusión miocárdica.
• Test de esfuerzo: Evalúa la respuesta del corazón al ejercicio.
• Coronariografía: Permite visualizar las arterias coronarias e identificar obstrucciones.

Sintomatología del IAM

El síntoma más relevante del IAM es el dolor torácico de origen no traumático. Generalmente es opresivo y retroesternal, con una duración mayor a 20 minutos e intensidad variable. Puede irradiarse al cuello, mandíbulas, hombros o extremidades superiores. En algunos casos, el dolor se ubica en la región epigástrica o interescapular.

En adultos mayores, diabéticos o mujeres, el IAM puede presentar síntomas atípicos como disnea, fatiga, mareos o síncope. Incluso puede ser silente.

El dolor puede asociarse a manifestaciones de activación del sistema nervioso autónomo, como palidez, sudoración, taquicardia y agitación psicomotora.

La presencia de factores de riesgo cardiovascular como sexo masculino, edad mayor de 55-60 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, tabaquismo, enfermedad vascular periférica o historia de cardiopatía coronaria previa aumenta la sospecha de IAM.

Confirmación Diagnóstica

Ante la sospecha de IAM, se debe realizar un ECG de 12 derivaciones lo antes posible. Los cambios característicos que apoyan el diagnóstico incluyen:

• Elevación del segmento ST en 0.2 mV o más en las derivaciones V2-V3.
• Elevación del segmento ST en 0.1 mV o más en otras derivaciones.
• Aparición de un nuevo bloqueo completo de rama izquierda (BCRI).

La medición seriada de marcadores bioquímicos como troponinas T e I, mioglobina e CK-Mb ayuda a confirmar el daño tisular. La CK total es menos específica, ya que se encuentra en otros tejidos. La CK-Mb se eleva a las 4-8 horas del inicio del IAM, alcanza su máximo a las 20 horas y se normaliza a las 36 horas.

La ecocardiografía es útil para monitorizar al paciente con dolor torácico agudo, ya que las alteraciones de la motilidad segmentaria son detectables antes de la necrosis. Sin embargo, estas alteraciones no son específicas del IAM. Su principal aporte es descartar otras causas de dolor, como disección aórtica, tromboembolismo pulmonar o derrame pericárdico. La realización de la ecocardiografía no debe retrasar el inicio del tratamiento.

La coronariografía, mediante cateterismo, permite visualizar las arterias coronarias e identificar obstrucciones. Es un examen fundamental en el diagnóstico de la enfermedad coronaria, ya que ofrece información completa sobre la anatomía coronaria. Sin embargo, no proporciona información directa sobre el significado funcional de las lesiones ni sobre la viabilidad de las zonas con disfunción miocárdica. Este examen es fundamental para la cirugía de bypass coronario.

IAM según Derivaciones del ECG

Tratamiento del IAM sin Elevación del ST

• Monitorización continua del paciente.
• Oxigenoterapia.
• Vía venosa periférica (VVP).
• Betabloqueadores para disminuir el consumo de oxígeno, salvo contraindicación.
• Agentes antiplaquetarios, como aspirina, para disminuir el riesgo de progresión de la trombosis intracoronaria.
• Antitrombínicos, como heparina, para prevenir la formación de trombos. Se utiliza heparina no fraccionada en infusión continua o heparina de bajo peso molecular por vía subcutánea.

Tratamiento del IAM con Elevación del ST

El objetivo terapéutico primario en el IAM con elevación del ST es restablecer el flujo coronario del vaso ocluido lo más rápidamente posible. Mientras se evalúa la posibilidad de instaurar terapia de reperfusión coronaria, se deben seguir medidas generales para garantizar la estabilidad del paciente:

Medidas Generales

1. Desfibrilador y carro de paro cerca del paciente. El lugar debe contar con equipamiento y personal entrenado en Reanimación Cardiopulmonar (RCP).
2. Monitorización ECG continua, PA no invasiva y 2 VVP permeables.
3. Reposo absoluto las primeras 12-24 horas.
4. Restricción de la alimentación las primeras 12 horas.
5. Oxigenoterapia para mantener saturación de oxígeno >90%.

Manejo del Dolor

• Nitroglicerina sublingual 0.6 mg (repetir hasta 3 veces si PAS >100 mmHg).
• Opiáceos como cloruro de morfina 2-4 mg en dosis repetidas (sin sobrepasar 10-15 mg en total si PAS >100 mmHg). Considerar efectos adversos como náuseas, vómitos, hipotensión con bradicardia y depresión respiratoria.
• Benzodiazepinas en caso de ansiedad persistente.
• Antiemeticos si es necesario.

Reperfusión

La reperfusión consiste en la restauración del flujo coronario durante las primeras horas de evolución del IAM. Puede ser farmacológica (fibrinolisis) o mecánica (angioplastia o cirugía).

Se inicia con la administración oral de antiagregantes plaquetarios, aspirina y clopidogrel, en todos los pacientes con IAM con elevación del ST, independientemente de la terapia de reperfusión elegida.

Fibrinolisis

Consiste en la administración de fármacos intravenosos (estreptoquinasa, alteplase, reteplase, tenecteplase) para lisar el coágulo y restaurar el flujo coronario. Su mayor utilidad es en las primeras 3 horas de evolución del IAM.

El principal riesgo es la hemorragia intracraneal (0.9-1%).

Contraindicaciones de la Fibrinolisis

Requisitos para la Fibrinolisis

• ECG/Tele-electrocardiograma.
• Monitor-desfibrilador.
• Drogas básicas de RCP (atropina, adrenalina, amiodarona).
• Médico y/o enfermera que supervise al paciente monitorizado.

Elección del Fármaco Fibrinolítico

Criterios de Reperfusión

Se evalúan a los 90-120 minutos del inicio de la trombolisis:

• Desaparición o disminución del dolor.
• Descenso del supradesnivel del segmento ST.
• Alza precoz de enzimas miocárdicas.
• Arritmias de reperfusión.

Angioplastia Coronaria Percutánea (ACP)

Consiste en dilatar un vaso estenótico mediante un catéter balón. Es el procedimiento de reperfusión de elección en pacientes con IAM con elevación del ST y < 12 horas de evolución, siempre que se realice en un hospital que cuente con:

• Programa de cardiología intervencionista permanente (24 horas al día, 7 días a la semana).
• Profesionales con experiencia (al menos 75 ACP por año).
• Equipo de apoyo con experiencia y laboratorios apropiados (al menos 200 ACP por año).

Algoritmo Dolor Precordial

ECG 12 derivaciones → Confirmación diagnóstica con supradesnivel ST → (Sí) Monitorización, AAS, clopidogrel → SAPU: Evaluar inicio de fibrinolisis precoz en pacientes con síntomas < 12 horas (idealmente < 3 horas) → Cumple criterios de fibrinolisis: Inicio de fibrinolisis dentro de los primeros 30 minutos → Hospitalizar y manejo en unidad coronaria.

ECG 12 derivaciones → Confirmación diagnóstica con supradesnivel ST → (Sí) Monitorización, AAS, clopidogrel → Hospital sin disponibilidad de ACP primaria: Evaluar inicio de fibrinolisis precoz en pacientes con síntomas < 12 horas (idealmente < 3 horas) → No cumple criterios de fibrinolisis: Hospitalizar y manejo en unidad coronaria.

ECG 12 derivaciones → Confirmación diagnóstica con supradesnivel ST → (Sí) Monitorización, AAS, clopidogrel → Hospital con disponibilidad de ACP primaria: Inicio de ACP primaria dentro de los 90 minutos → Hospitalizar y manejo en unidad coronaria.

ECG 12 derivaciones → Confirmación diagnóstica con supradesnivel ST → (No) → Evaluar otras causas de dolor torácico (IAM sin elevación del ST, angina inestable) → Evaluar hospitalización.

Cirugía de Bypass Coronario

Se realiza en pacientes con IAM y fracaso de la angioplastia, complicaciones mecánicas, shock cardiogénico sin disponibilidad de angioplastia o enfermedad coronaria severa (compromiso de tronco izquierdo, tres vasos).

Selección de Reperfusión

Fibrinolisis se prefiere si:

• Presentación precoz (< 3 horas) en hospital sin disponibilidad de angioplastia o que no cumple requisitos para realizar ACP.
• Tiempo de traslado prolongado para realizar ACP.
• Tiempo contacto-balón > 90 minutos.

Angioplastia se prefiere si:

• Presentación de síntomas ≤ 12 horas en hospital que cumple los requisitos para realizar ACP.
• Shock cardiogénico.
• Killip III.
• Fibrinolisis contraindicada.
• Presentación tardía (> 3 horas).

Tratamiento Complementario

• AAS en dosis de mantenimiento (100 mg/día VO) en ausencia de contraindicación.
• Clopidogrel en dosis de 75 mg/día VO junto con AAS para reducir la morbimortalidad post-IAM.
• Anticoagulación oral (ACO) en pacientes con IAM con elevación del ST sometidos a fibrinolisis con derivados del tPA (tenecteplase, reteplase, alteplase). Preferir enoxaparina.
• Betabloqueadores VO una vez estabilizado el paciente para reducir la mortalidad.

Complicaciones del SCA

Eléctricas:

• Bradiarritmias.
• Taquiarritmias.
• Arritmias letales.
• Arritmias de reperfusión.

Mecánicas:

• Ruptura de la pared.
• Ruptura del tabique interventricular.
• Insuficiencia valvular.
• Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
• Aneurisma/pseudoaneurisma.

Seguimiento y Prevención Secundaria

Los pacientes que sobreviven a un IAM deben ingresar a un programa de prevención secundaria. El objetivo es disminuir la mortalidad, prevenir nuevos eventos cardiovasculares y controlar los factores de riesgo cardiovascular. Esto incluye:

• Terapia farmacológica para prevenir nuevos eventos.
• Educación sobre hábitos de vida saludable (actividad física, cese del tabaco, control del peso).
• Control de la hipertensión arterial y la diabetes mellitus.

Prevención Secundaria en Pacientes con IAM

Tratamiento no farmacológico:

• Dieta cardioprotectora.
• Cese del hábito tabáquico.
• Control del peso.
• Actividad física.

Tratamiento farmacológico:

• AAS sin contraindicaciones.
• Clopidogrel durante 14 días.
• Betabloqueadores sin contraindicación.
• Terapia hipolipemiante en todos los pacientes.
• Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) en pacientes con disfunción ventricular (fracción de eyección < 40%).

Diagnóstico Enfermero en Pacientes con IAM

Dolor torácico relacionado con el desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxígeno al miocardio manifestado por dolor, diaforesis, piel fría, náuseas, vómitos, enrojecimiento de la cara, comportamiento confuso, coma.