Lesiones del Borde Libre de las Cuerdas Vocales

Lesiones Nodulares

Las lesiones nodulares aparecen principalmente en el tercio medio de la cuerda vocal. Engloban una gran variedad de casos que agruparemos por grado de afectación y volumen de las lesiones.

1. Sobrecarga Vocal

La sobrecarga vocal es el uso de la voz durante mucho tiempo y sin descanso, que produce, en la mayoría de las personas, signos de inflamación leve en la laringe (edema y congestión). Estos cambios obligan a realizar una emisión con excesiva tensión muscular, tanto a nivel laríngeo como en la zona de cuello y hombros. Se acompaña de sequedad de mucosas y una disminución de la calidad acústica de la voz. La consecuencia inmediata de la sobrecarga vocal es la aparición de fatiga vocal o fonastenia.

2. Nódulos Vocales

Se trata de lesiones exudativas del espacio de Reinke, benignas, de pequeño tamaño, bilaterales, que se presentan como un engrosamiento de la mucosa. Suelen estar localizados en la unión del tercio medio con el tercio anterior de la cuerda vocal, lugar de máxima colisión durante la fonación. La lesión se limita a la capa superficial de la lámina propia y consiste en un edema localizado con fibras colágenas. Afecta a sonidos centrales y graves.

3. Pseudoquiste Seroso

Lesión muy parecida al quiste mucoso pero sin pared. Está constituido por un edema localizado pero sin células inflamatorias, ni exudado fibrinoso o hemorrágico. Esta lesión sigue siendo mal conocida tanto en su naturaleza como en su origen. Aparece principalmente en mujeres con una relación 8 a 1. Este tipo de lesiones no se relacionan con el esfuerzo vocal excesivo o una falta de técnica vocal, pero sí tienen una tendencia elevada a la recidiva tras su resección quirúrgica. Esto se relaciona con la alta incidencia de paresia en este grupo de pacientes (40%), que genera una ligera asimetría en el volumen de ambas cuerdas, y el consiguiente defecto de cierre que se tiende a compensar apareciendo el pseudoquiste.

Pólipo Laríngeo

Suele ser unilateral y asienta en el borde libre de las cuerdas vocales, más frecuentemente en la zona de mayor vibración, pero también en la cara superior e inferior. En estos casos, puede no generar una clínica muy llamativa o ser ésta intermitente, sujeta a que el pólipo se interponga entre las cuerdas durante la fonación. Pueden ser sésiles o pediculados. El tamaño suele ser mayor que el de los nódulos y pueden tener un aspecto angiomatoso por la gran vascularización. Más frecuentes en hombres que en mujeres en proporción 4:1. La causa principal es el esfuerzo vocal. La patología se localiza en la capa superficial de la lámina propia. La lesión impide el cierre glótico. La rigidez es variable, los hemorrágicos son más rígidos y los edematosos más flexibles. La vibración de la cuerda contralateral se ve alterada con una vibración asimétrica y aperiódica. Suelen generar una lesión de contacto contralateral. Tratamiento: Quirúrgico.

Edema de Reinke

Consiste en la acumulación de un fluido gelatinoso bien organizado que se localiza en la capa superficial de la lámina propia. Suele ser bilateral en 60-85% de los casos, pero no suele ser simétrico. Histológicamente consiste en un edema de la capa superficial de la lámina propia. Suele afectar a pacientes con edades entre 40-50 años, y fundamentalmente a mujeres fumadoras. Generalmente no existen defectos del cierre glótico y el efecto masa de la cubierta genera una onda que viaja más lentamente, generando una frecuencia fundamental más baja. Por otro lado, el hecho de que la lesión no sea simétrica, provoca una masa desigual de ambas cuerdas, produciéndose ondas vocales asíncronas y asimétricas.

Lesiones Intracordales

Las lesiones intracordales de la cuerda vocal se refieren a las anormalidades de la lámina propia con mínimo o ningún cambio del epitelio vocal suprayacente.

Quiste Intracordal

Lesiones de morfología esférica y superficie lisa que producen una elevación en forma de “tienda de campaña”. Suelen aparecer en los márgenes de las cuerdas vocales (en la vertiente superior o la subglótica de la cuerda, ya que en el borde vibratorio no existen glándulas), habitualmente en el centro geométrico de la porción vibrátil de la cuerda, aunque pueden presentarse en cualquier localización, incluso en la comisura anterior. Lo más frecuente es que sean unilaterales y con una pared lisa. El tamaño es variable, desde lesiones prácticamente imperceptibles por endoscopia hasta grandes quistes que sobresalen de los márgenes cordales. Predominan en mujeres adultas jóvenes.

Sulcus Vocalis

Es una pérdida o ausencia de la lámina propia de la cuerda vocal, resultando en una aproximación directa del epitelio vocal sobre el ligamento vocal.

1. Sulcus fisiológico: No da clínica. Puede aparecer un surco muy marcado, sobre todo en la parte posterior de ambas cuerdas vocales. Está producido por la impronta que las apófisis vocales de los aritenoides hacen sobre las cuerdas al separarlas. Más evidente en la inspiración y en cuerdas vocales atróficas.
2. Sulcus verdadero: Invaginación del epitelio que se extiende a través de la lámina propia superficial para adherirse al ligamento vocal. En realidad se trata de un quiste epidérmico abierto por arriba. Se presenta como una línea blanquecina en la cara superior de la cuerda vocal. Es difícil reconocerlo incluso con la exploración estroboscópica.
3. Sulcus en estría o vergeture: Existe atrofia del espacio submucoso en una longitud variable en el borde libre de la cuerda vocal, con el resultado de una adherencia entre la mucosa y el ligamento vocal.

Puente Mucoso

Es una brida mucosa unida anterior y posteriormente a lo largo de un fragmento del borde libre de la cuerda vocal. Suelen aparecer como lesión asociada a un quiste o un sulcus de la cuerda vocal contraria.

Cicatriz Vocal

La presencia de cicatrices supone un problema importante dada la elevada repercusión funcional que tienen éstas en la voz del paciente. Consiste en una atrofia de la cuerda vocal en una determinada zona con una pérdida de la lámina propia y, por tanto, una unión del epitelio vocal al ligamento vocal. Su extensión es muy variable, así como su localización, predominando en el tercio medio y a nivel del borde vocal.

Lesiones Neurológicas

Disfonía Espasmódica

Distonía focal de la laringe de etiología desconocida, caracterizada por contracciones involuntarias de los músculos laríngeos y espasmos al solicitar una acción vocal. La calidad de la voz en la aductora es estrangulada con cortes de voz frecuentes por espasmos del músculo tiroaritenoideo (TA). Dentro de la aductora hay una variante que asocia temblor (temblor distónico), irregular en su frecuencia a diferencia del temblor esencial de la voz y que responde mal al tratamiento. En la abductora, el espasmo es del músculo cricoaritenoideo posterior (CAP) produciéndose cortes aéreos en la conversación.

Temblor Laríngeo

De fisiopatología no bien conocida, se presenta con movimientos rítmicos de la laringe y de la musculatura faríngea tanto en reposo como con la acción vocal. La voz es inestable, con roturas frecuentes. Lo más habitual es que sea primario.

Paresia y Parálisis Laríngea

La laringe presenta gran capacidad de compensación muscular cuando se produce una parálisis o paresia, ya que otros músculos laríngeos o accesorios podrán compensar la falta de cierre de las cuerdas vocales tanto de forma funcional por el paciente, como por la reinervación que siempre se produce. Los nervios laríngeos actúan como un plexo con reinervación impredecible tanto en la posición en que queda la cuerda como en la función esperada.

Patología Funcional

Alteraciones de la Relajación (Disfonías por Tensión Muscular)

La falta de relajación de los músculos laríngeos durante la fonación genera una emisión forzada que se observa de forma frecuente en pacientes con estrés de distinta índole (emocional, laboral, sociofamiliar, etc.), afectando especialmente a mujeres. La fisiopatología de este trastorno se explica por una inadecuada tensión de la musculatura extrínseca laríngea.

Disfonía Psicógena

También conocida como disfonía de conversión, se caracteriza por una hiperfunción o hipofunción laríngea en el contexto de un factor de estrés o conflicto psicógeno (más frecuente en mujeres jóvenes). Una pista diagnóstica es que los pacientes con muy mala voz psicógena pueden toser, reír o aclararse la garganta de un modo completamente normal. Se puede descubrir a estos pacientes, cuando hay sospechas de este cuadro, solicitándoles emitir una vocal “e” con la boca cerrada, la cual consiguen emitir sin dificultad, ya que de esta forma es difícil emitir voz áfona. El tratamiento de la disfonía psicógena suele ser muy efectivo, corto y se basa en la rehabilitación logopédica.

Reflujo Laringofaríngeo

Los síntomas típicos son: disfonía, tos crónica, carraspeos frecuentes, sensación de globo faríngeo, disfagia… Cuando estos síntomas se producen en personas que usan la voz profesionalmente las molestias son aún mayores. En ellos, los síntomas más específicos son: aumento del tiempo de aclaramiento vocal, pérdida de rango vocal especialmente en frecuencias altas, rotura de la voz, aumento de la fatiga vocal, tirantez cervical, pérdida de claridad en la voz, ataque vocal duro… Estos síntomas pueden provocarles problemas de ansiedad.

Fisiopatología

El RFL está causado por el ascenso retrógrado del contenido gástrico, formado por ácido clorhídrico, pepsina y ácidos biliares, los cuales afectan a la mucosa faríngea y laríngea. La estructura más involucrada es el esfínter esofágico superior. Mecanismo directo: el contacto directo del ácido provoca irritación de la mucosa.

Procedimientos Diagnósticos

Fibrolaringoscopía Flexible

Este examen es capaz de excluir lesiones laríngeas focales, proporcionar imágenes de calidad adecuada sin riesgos.

Telelaringoscopía Rígida

Información incomparable acerca de la estructura y el movimiento de las cuerdas vocales. Otorga menos información funcional que la fibroscopía.

Estroboscopía

Consiste en la aplicación de luz estroboscópica durante la evaluación endoscópica del paciente. Permite visualizar con un efecto de “cámara lenta” la vibración de la mucosa de la cuerda vocal durante la fonación. Es muy útil para identificar pequeñas lesiones en la cubierta del pliegue vocal.

Electromiografía Laríngea

Se realiza usando electrodos por vía percutánea cervical en los músculos tiroaritenoideo y cricoaritenoideo posterior, estudio de la función neuromuscular de las cuerdas vocales, por ejemplo, para predecir la recuperación en la parálisis.

Laringoscopía Directa

Este examen permite una excelente visualización de las anomalías estructurales, pero una limitada información de su función.

Electroglotografía

La electroglotografía es un método no invasivo que permite obtener información sobre los patrones vibratorios de los pliegues vocales.

Fatiga Vocal

Aumento del esfuerzo vocal, molestia al producir voz, reducción del rango tonal en ambos extremos (agudos y graves), habla monótona, tono medio hablado desplazado ya sea hacia los graves o a los agudos (se han reportado ambos casos), reducción del control de la intensidad de voz, reducción de la proyección vocal, reducido control en la cualidad de la voz, reducción del brillo de la voz, ronquera, voz soplada, garganta apretada, tensión en la zona superior del cuerpo, garganta seca, odinofonía (dolor al fonar), quiebres vocales, compromiso de la postura corporal, tensión cervical, aclaramiento de la garganta (carraspear), necesidad de tragar y temblor en la voz. Este último síntoma se explica debido a que la fatiga muscular generalmente resulta en una reducción de la capacidad de mantener los pliegues vocales con una tensión estable. Es común ver que existe un incremento de todos estos síntomas ya señalados durante el transcurso del día o la semana, y una mejoría durante los períodos de descanso, como por ejemplo, los fines de semana o vacaciones.

Flujo

Las medidas aerodinámicas de la fonación, constituyen un método clínico de evaluación funcional y objetivo para obtener información relacionada con el funcionamiento vocal.

Las medidas aerodinámicas de la fonación utilizadas en la clínica vocal son:

1. Presión subglótica
2. Flujo transglótico
3. Resistencia glótica.

Flujo: Esta medida de flujo de aire, es dividida a su vez en dos parámetros:

1. Volumen de flujo: cantidad total de aire utilizado durante una tarea de habla. Medido en litros (lt) o mililitros (ml). Cuando es medido durante una fonación sostenida al máximo de tiempo posible es llamado volumen fonatorio. Forma de medirlo: examen emisión de /a/ sostenida. En adultos el volumen fonatorio normal es de 1500 – 4000 ml. Este parámetro permite estimar la capacidad de suministro de aire para la voz y el habla.
2. Promedio de velocidad del flujo: Velocidad con que el aire pasa entre los pliegues vocales durante la fonación. Es medido en litros por segundo o mililitros por segundo. También se define como el volumen de flujo en litros dividido por el tiempo máximo de fonación en segundos. Promedio normal: entre 80 y 200 ml/seg. Esta medida está íntimamente ligada con las características de válvula de la laringe y por lo tanto con el grado de aducción de los pliegues vocales.

Forma de medir el flujo: Mediante el instrumento llamado neumotacómetro (medidor de velocidad del aire). Las medidas tomadas por dicho examen están basadas en la llamada ley de Ohm.

Este flujo es de interés clínico porque revela información acerca de la naturaleza de la función vocal en la generación de la fuente de excitación laríngea hacia las cavidades faríngea y oral. El contenido espectral de la fuente de la voz es a menudo derivado como un reflejo de la naturaleza de los pulsos de flujo en cada ciclo de vibración de los pliegues vocales.

Presión y Resistencia

Los pacientes con hiperfunción glótica severa (hiperaducción) o fonación con vocal fry pueden presentar promedios de velocidad de flujo muy bajos (10-15 ml/seg). Pacientes con incompetencia glótica (hipoaducción) pueden presentar valores muy altos (400-600 ml/seg). Pacientes con alteraciones de origen neurológico pueden mostrar un flujo irregular e inestable.

1. Presión subglótica: energía disponible para la creación de la señal acústica de la voz. Medida en cm de H₂O. Actúa como una fuerza debajo de los pliegues vocales, subiendo hasta que supera la resistencia que éstos oponen y dando comienzo así a la oscilación. La presión subglótica para una fonación a intensidad conversacional es de 5 y 10 cm de H₂O. La presión subglótica está positivamente relacionada con la intensidad de la voz.
2. Umbral de presión de la fonación: Medida derivada de la presión subglótica. Mínima presión subglótica requerida para que los pliegues vocales inicien o mantengan la fonación. Ha sido asociado con la sensación de esfuerzo fonatorio. En voces normales se espera que el umbral se encuentre entre 3 y 5 cm de H₂O. Este parámetro depende de: características viscoelásticas de los pliegues vocales, configuración de la glotis (ancho glótico prefonatorio), grosor del borde libre de los pliegues vocales, cantidad de amortiguación de los tejidos (pérdida gradual de la oscilación) y velocidad de la onda mucosa.
3. Resistencia glótica: Medida derivada que combina las medidas de presión subglótica y de velocidad de flujo transglótico. No puede ser medida directamente, se calcula dividiendo la presión subglótica por el promedio de velocidad de flujo. Sirve como una estimación de la función de válvula de la laringe. Este parámetro generalmente se refiere al promedio de resistencia a lo largo de varios ciclos (depende del ciclo vibratorio – fase cerrada más resistente). Desde el punto de vista clínico, una resistencia laríngea elevada puede ser atribuible a una excesiva presión subglótica, insuficiente flujo transglótico, o ambos juntos.

Filtro Inverso – Diferencial de Presión

Diferencial de presión = Flujo x Resistencia

Donde el diferencial de presión está determinado por la presión subglótica menos la presión supraglótica, el flujo indica el flujo de aire transglótico y la resistencia es la oposición que oponen los pliegues vocales al flujo de aire, la cual es determinada por el grado de aducción de éstos.

La técnica de filtro inverso aplica una serie de filtros con la finalidad de eliminar el efecto de filtro del tracto vocal en la fuente la señal producida por la fuente glótica, para que ésta pueda ser estudiada aisladamente desde el punto de vista aerodinámico.

Obtenida la señal filtrada es posible calcular una serie de cocientes que entregan información relacionada con el comportamiento vibratorio de los pliegues vocales, a través de las variaciones de flujo durante las fases del ciclo glótico. Los dos cocientes utilizados:

1. Cociente de cierre: duración de la etapa de cierre de los pliegues vocales (cuerdas vocales cerrada), dividida por el periodo glótico (duración de un ciclo completo).
2. Cociente de inclinación: duración de la fase de apertura (cuerdas vocales abriéndose) dividida por la duración de la fase de cierre (cuerdas vocales cerrándose).