Hemorragia Digestiva

Causas de Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

• Úlcera gástrica o duodenal: Incidencia disminuida gracias a los Inhibidores de la Bomba de Protones (IBPs) y el tratamiento erradicador de H. pylori.
• Varices esofagogástricas.
• Lesiones difusas de la mucosa gástrica.
• Síndrome de Mallory-Weiss.
• Esofagitis.
• Hernia de hiato (generalmente hemorragia crónica).
• Tumores.
• Causas desconocidas.

Causas de Hemorragia Digestiva Baja (HDB)

Pacientes añosos

• Divertículos de colon (muy frecuente).
• Angiodisplasia.

Pacientes jóvenes

• Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
• Divertículos de Meckel.

Otras causas

• Polipectomías endoscópicas.
• Anticoagulación.
• Hemorroides.
• Fisura anal.
• Tumores.
• Infecciones.
• Fístulas.

Clínica

• Debilidad, mareo, en ocasiones dolor.
• Signos: Visualización de sangre (melenas: sangre digerida, pegajosa y maloliente; sangre roja y fresca de origen distal o en gran volumen; hematemesis: expulsión de sangre por la boca).
• En casos graves: taquicardia, hipotensión, sudoración fría, shock.

Diagnóstico

• Visión de sangre o melenas en la deposición.
• Anamnesis (importancia de antecedentes personales: síndrome ulceroso previo, traumatismo, toma crónica de AINEs, hemorroides, pacientes anticoagulados).
• Exploración física (ictericia, ascitis, otros signos de hepatopatía como arañas vasculares, fundamental tacto rectal).
• Empleo de Sonda Nasogástrica (SNG) para evitar aspiraciones y monitorizar en casos de HDA cuantiosa.
• Las técnicas endoscópicas son las más útiles para el diagnóstico actualmente.
• Otras: ecografía (útil para valorar masas, pero no visualiza hemorragias), Tomografía Computarizada (TC), arteriografía, gammagrafía con hematíes marcados, radiografía con contraste, exploración quirúrgica si la hemorragia es de tal magnitud que impide realizar las pruebas anteriores.

Tratamiento

Depende de la gravedad. Incluye reposición de volumen intravenoso con sueros y sangre, asegurar vía aérea, oxigenación, muestras de sangre para posible transfusión, endoscopia con coagulación, vasoconstrictores, clipado, ligadura, IBPs, taponamiento. La mayoría de las HDA se controlan con endoscopia actualmente. La arteriografía es diagnóstica y terapéutica, pero conlleva riesgos. Si no es efectivo, se recurre a la cirugía.

Hemorragia Digestiva Alta

Úlcera duodenal crónica

Se intenta controlar endoscópicamente. Si hay >4-6 unidades de sangre o inestabilidad hemodinámica, se requiere cirugía. Junto con endoscopia, se administran IBPs intravenosos. Si falla el tratamiento médico-endoscópico, se realiza arteriografía con embolización.

Úlcera gástrica crónica

Tratamiento similar vía endoscopia. No se recomienda biopsia precoz en hemorragia aguda por riesgo de sangrado, pero se utiliza para evaluación posterior.

Síndrome de Mallory-Weiss

A veces autolimitado. Si es necesario, se realiza coagulación endoscópica. Raramente requiere cirugía, con gastrotomía y sutura.

Gastritis hemorrágica aguda

Tratamiento con IBP, sucralfato, antiácidos. Profilaxis importante. Raramente requiere cirugía.

Hernia de hiato

Sangrado crónico. Tratamiento con IBP, SNG. Normalmente indicación de cirugía programada en pacientes en condiciones: reposición intraabdominal, antirreflujo.

Hemobilia

Dolor epigástrico-hipocondrio derecho, ictericia y hemorragia digestiva. Diagnóstico con TC o arteriografía. Muchas veces cede espontáneamente. Se emplea arteriografía y raramente cirugía.

Varices esofágicas

Tratamiento farmacológico para disminuir la hipertensión portal (octreótido, somatostatina…). Tratamiento endoscópico y, si no se controla la hemorragia, taponamiento con balón.

Varices gástricas

Disminución de las indicaciones de tratamiento quirúrgico con el tratamiento médico o TIPS. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico es el más eficaz. Se puede realizar de forma urgente (derivación portocava) o programada (derivación portosistémica o desvascularización esofagogástrica).

Hemorragia Digestiva Baja

Más frecuente que la alta.

Sangrado diverticular

Son más frecuentes los divertículos del colon izquierdo, pero sangran más frecuentemente los del derecho. En su mayoría, cesan espontáneamente. Si no, tratamiento endoscópico (inyección de adrenalina, electrocoagulación bipolar). Raramente requiere cirugía.

Angiodisplasia

Sangrado intermitente y recurrente. Tratamiento endoscópico (electrocoagulación, argón plasma). Diagnóstico y tratamiento con angiografía.

Colitis isquémica

Dolor brusco, hematoquecia o diarrea sanguinolenta. Tratamiento de soporte hemodinámico y del dolor. Raramente requiere cirugía, salvo complicaciones.

Colitis infecciosa

Dolor abdominal cólico y diarrea sanguinolenta. Tratamiento médico: soporte hídrico, antibióticos.

Proctitis-colitis actínica

Dolor abdominal cólico, diarrea sanguinolenta o mucosa, tenesmo. Tratamiento endoscópico y médico. Raramente requiere cirugía.

Patología orificial

Muy frecuente pero raramente grave. Las hemorroides causan dolor, no trombosis. Las fisuras anales pueden ser dolorosas pero sangran poco.

Hepatocarcinoma

Etiología y Factores de Riesgo

• Hígado cirrótico con gran replicación de ADN (VHB).
• Hombres.
• Ingesta de alcohol.
• Edad avanzada.
• Cirrosis etílica.
• Efecto sinérgico de HCC con VHB y VHC.
• Efecto sinérgico entre alcohol y hepatitis virales.
• Carcinógenos (aflatoxina, nitritos, pesticidas, cloruro de vinilo).
• Esteroides anabolizantes (relacionados con adenoma que puede evolucionar a HCC).
• Enfermedades metabólicas como la enfermedad de Wilson, hemocromatosis hereditaria, déficit de alfa-1 antitripsina.

Diagnóstico

Manifestaciones clínicas

• La sintomatología depende del estadio de la enfermedad.
• Estadios menos avanzados: masa palpable y dolor en hipocondrio derecho, síndrome constitucional.
• Estadios más avanzados: ascitis, secuelas de hipertensión portal, letargo, descompensación hepática. La ictericia es poco frecuente pero muy evidente. En fase terminal, la rotura hepática (rara) produce hemoperitoneo y shock hipovolémico.
• Síndrome de Budd-Chiari: trombosis de las venas suprahepáticas.
• Síndrome paraneoplásico: hipercalcemia, hipoglucemia y eritrocitosis.
• Puede evolucionar a diseminación retroperitoneal.

AFP (Alfa-fetoproteína)

Niveles >20 ng/ml en un 70% de los casos, aunque puede ser normal o ligeramente elevada. Es poco sensible y específica, pero orienta el diagnóstico. A medida que aumentan los niveles de AFP, es más probable el diagnóstico de HCC. Los niveles de AFP son útiles para monitorizar la recidiva tras la resección y normalización de valores.

Ecografía

Sensibilidad y especificidad bajas. Útil para el seguimiento de hepatopatías por posible desarrollo de HCC, junto con AFP.

TAC helicoidal y RM

: dan el dgx definitivo. Además nos permite establecer el planteamiento terapéutico. Se evalúa: Nº tumores. Lesiones hipervascularizadas. Lesiones con invasión vascular (trombos en porta o venas suprahepáticas). La extensión de la enfermedad (mtx peritoneales, nódulos metastásicos). El dgx se hace en base a los siguientes pasos: aumento de la vascularización arterial con lavado de contraste en fase venosa tardia, si hay hallazgos rx tipicos, si no se observa una imagen típica es necesario hacer PAAF aunque tiene probabilidad de diseminacion tumora de 1%. Laparoscopia diagnostica: En casos dudosos. Permite obtener información acerca de: Grado de cirrosis. Tamaño y nº de tumores. Rotura de HCC

y diseminación tumoral. Invasión tumoral extrahepática. No es una prueba que se suela hacer, pero tiene sus indicaciones, sobre todo cuando pensamos que el HCC se ha extendido al peritoneo o a otros órganos, si se ha roto y hay diseminación intraperitoneal, etc. Reseccion hepatica según reserva funcional: Child-Pugh es el mejor método para valorar si tiene indicación de tratamiento quirúrgico y el grado de disfunción hepática. Se tienen en cuenta 5 parámetros: encefalopatía, ascitis, bilirrubina, albumina, INR. Según los valores de estos parámetros se dan puntos del 1-3 a cada categoría y luego se suman dando lugar a la clase A,B o C. Si el hígado es normal, podemos hacer una resección de hasta el 80%. Si es grado A de Child-Pugh podemos hacer

una resección de hasta el 50%. Si es grado B resección del 25%. Si es grado C está contraindicada la resección porque este puede acabar con insuficiencia hepática muy grave que incluso produzca el fallecimiento del paciente. Algunos autores considerar que la HPT (presión venosa enclavada mayor a 10mmHg, esplenomegalia, número100.000>cirrosis son también contraindicación relativa. Tratamiento quirúrgico: Los estudios comparativos entre resección y trasplante son difíciles de analizar. En realidad ambos son tratamientos complementarios, no competitivos. Indicaciones: Resección: en enfermos con HCC y Child-Pugh A, lesión periféricay buena reserva funcional. Se ha visto que el THO

y la resección tienen resultados similares y, por tanto, se debería realizar la resección por ser menos agresiva.Trasplante hepático ortotópico (THO): en enfermos con cirrosis avanzada (Child-Pugh B y C),tumores pequeños (criterios de Milán), y tumores centrales (5cm>Tto ablativo: Para enfermos de alto riesgo como tratamiento complementario a la resección o cuando están en lista de espera de trasplantes.Su eficacia no es equivalente a la resección o el trasplante por presentar mayor tasa de recidiva tumoral. Buen tratamiento puente o complemento de la resección. Sin embargo presenta algunas ventajas: