Retraso Puberal y Hipogonadismos

Retraso Puberal por Enfermedades Crónicas (Hipogonadismo Hipogonadotropo)

Prácticamente cualquier patología puede retrasar la pubertad, ya que es un mecanismo del organismo para preservar energía durante periodos de enfermedad. Entre las causas se encuentran:

• Renales: Insuficiencia renal crónica.
• Digestivas: Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Malnutrición: Anorexia nerviosa.
• Metabólicas.
• Hemato-oncológicas.
• Cardíacas.
• Neumopatías.
• Trastornos psicológicos.
• Ejercicio intenso.
• Endocrinopatías: Hipotiroidismo, déficit aislado de GH, hipercortisolismo, hiperandrogenismo, hiperprolactinemia, Diabetes Mellitus mal controlada.

Hipogonadismo Hipogonadotropo Permanente (Alteración Hipotálamo-Hipofisaria)

En este grupo se diferencia entre:

Formas Congénitas

• Panhipopituitarismo: El más importante. Puede manifestarse primero con alteraciones en el crecimiento y luego con problemas tiroideos. En varones, sospechar en caso de hipoglucemias neonatales y micropene.
• Déficit de gonadotropinas + anosmia (Sospechar Síndrome de Kallmann si se asocia con anosmia).
• Déficit de gonadotropinas por alteración del receptor GnRH.
• Deficiencia aislada de LH.
• Deficiencia aislada e idiopática de gonadotropinas.

Formas Adquiridas

• Tumores Supraselares: Principalmente el craneofaringioma.
• Otras Causas: Traumatismos, infecciones.

Hipogonadismo Hipergonadotropo (Alteraciones Gonadales)

Se diferencia en:

Causas Congénitas

• En el varón: Síndrome de Klinefelter y variantes, anorquia (ausencia de testículos).
• En la mujer: Síndrome de Turner y variantes.

Causas Adquiridas

Incluyen aquellas que provocan lesión en los genitales:

• Torsión ovárica o testicular bilateral (anorquia o falta de ovario).
• Castración traumática o quirúrgica.
• Tratamiento radioterápico.
• Tratamiento quimioterápico (Ciclofosfamida).
• Procesos inflamatorios.

Síndrome de Turner

Es una causa frecuente de hipogonadismo hipergonadotropo en la mujer (45 X0). Criterios diagnósticos mayores:

• Monosomía parcial o completa del cromosoma X.
• Linfedema de manos y pies.
• Talla baja postnatal.
• Disgenesia gonadal.
• Fenotipo característico (variable): tórax en coraza, cuello corto y ancho…

El diagnóstico definitivo se realiza por cariotipo. Es importante la detección temprana por la posibilidad de tratamiento.

Síndrome de Klinefelter

Es una causa frecuente de hipogonadismo hipergonadotropo en el varón. Se caracteriza por:

• Talla alta (hasta 10 cm más que la población de referencia en el 30% de los casos).
• Hábito eunucoide: aumento de grasa en la cintura pélvica tras la pubertad (50-75%).
• Infertilidad (99-100%).
• Testes pequeños (
• Criptorquidia (20-25%).
• Micropene (10-25%).
• Mayor incidencia de hipospadias.
• Ginecomastia (50-75%), a veces macroginecomastia.
• Disminución del vello púbico (30-60%).
• Disminución del vello facial (60-80%).
• Retraso intelectual (18%), aunque suele ser leve.

Diagnóstico de la Pubertad Retrasada

Historia clínica: Antecedentes familiares (criptorquidia, esterilidad, pubertad retrasada) y personales (incluyendo tratamientos oncológicos previos). Anamnesis actual.

Exploración: IMC, talla, peso, estigmas malformativos (para descartar síndromes), exploración general completa y genital (micropene, microtestes, criptorquidia, hernias, estado de genitales externos femeninos).

Pruebas complementarias:

• Analítica general.
• Edad ósea.
• Función GnRH.
• Función esteroidogénica gonadal.
• Función somatotropa hipofisaria.
• Otros estudios hormonales.
• Imagen.
• Cariotipo.

Tratamiento del Retraso Puberal

En el varón (para aumentar el volumen testicular):

• HCG (análogo de LH): 100 U.I. tres veces por semana, en días alternos (primer tratamiento).
• FSH: 75 U.I. dos o tres veces por semana, en días alternos. Este tratamiento se mantiene 3-4 años.
• Una vez alcanzado el volumen testicular adecuado, se inicia tratamiento con:
• Testosterona: En depot (acción retardada) intramuscular 125-250 mg cada 21-28 días o en parches transdérmicos.

En la mujer:

• Estrógenos: 5-15 microgramos/día (durante 18 meses a 2 años) como primer tratamiento.
• Posteriormente, estrógenos + progestágenos (si tiene útero).

Screening de Hipotiroidismo Neonatal

SCREENING HIPOTIROIDISMO NEONATAL

: El screening se realiza mediante la medición de TSH, que si es patológica, requiere confirmación mediante medición de T4L y eco/gammagrafía tiroidea. Es importante tener en cuenta los niños que pertenezcan a grupos de riesgo de falsos negativos, así como incluir la medición de la T4T para descartar hipotiroidismo central. Determinación de TSH en sangre lo antes posible

(24-72 horas, coincidiendo con el pico de elevación de TSH): TSH : entrará dentro de los límites de normalidad. TSH >7: se vuelve a determinar la TSH y: >10: se considera positivo y tendremos que iniciar un estudio inmediato remitiendo a unidades de seguimiento para su confirmación diagnóstica. En estos casos, no hay que demorar el tratamiento aunque tengamos que continuar con el estudio. 7-10: se vuelve a determinar la TSH, y función de los resultados de esta última: TSH: lo daremos como normal. TSH>7: consideramos el caso positivo: si es menor de 10 se puede interpretar como una hipertirotropinemia transitoria, suspender el tratamiento y hacer seguimiento. Si está por encima de 10, hay que mantener el tratamiento hasta

los 3 años, que es cuando haremos una evaluación diagnóstica de la etiología. Para la confirmación diagnóstica tenemos que medir también la T4L y hacer una prueba de imagen: Si el paciente tiene una TSH elevada con T4 libre baja: hipotiroidismo primario. Debe ser tratado inmediatamente con T4 libre. Además, se debe establecer la etiología mediante una gammagrafía. Si el paciente tiene una TSH elevada con T4 libre normal: hipertirotropinemia o hipotiroidismo compensado. En este caso es mejor tratar, y más adelante, cuando el niño tenga 3 años, hacer otra valoración diagnóstica. Si el paciente tiene una TSH normal con T4 libre normal: hipertirotropinemia transitoria. En este caso, si ha empezado el tratamiento con T4 libre, deberemos

suspenderlo. Tras el estudio con gammagrafía tiroidea y ecografía podemos encontrar: Ectopia tiroidea: tratamiento con T4 libre de por vida. Agenesia tiroidea: tratamiento con T4 libre de por vida. Tiroides in situ: pueden ser de tamaño normal, hipoplásico o bocio. En este caso debemos hacer una reevaluación diagnóstica cuando el niño tenga 3 años. Una vez hecha la reevaluación, podemos obtener varios resultados: Hipotiroidismo transitorio: su función tiroidea se ha vuelto normal (TSH y T4 libre normales). Hipoplasia: el tiroides sigue pequeño, con lo cual el paciente necesitará tratamiento con T4 libre de por vida. Dishormogénesis: si se confirma, el paciente también será tratado de por vida. Hay un grupo de población, donde el screening durante

los dos primeros días de vida (primeras 48 horas), puede dar un resultado falsamente negativo.  En estos casos, además de la extracción a las 48h debemos obtener una segunda extracción a los 15 días, y en algunos casos se puede incluso hasta plantear una tercera extracción a los 30 días. Se incluyen en este grupo: Recién nacidos antes de la semana 30 y los recién nacidos con menos de 1500 gramos al nacer. Recién nacidos con circunstancias especiales: (Niños que han recibido tratamiento con desinfectantes yodados o han sido sometidos a cirugía mayor. Uso de contrastes yodados en el periodo neonatal. Inserción de catéteres de silástico. Cateterismo cardiaco). Recién nacidos con síndrome de Down. Recién nacidos cuya madre padezca una patología

tiroidea. Por último con respecto al screening, es muy importante incluir la medición de la T4 total, porque pueden pasarse por alto las patologías hipofisarias (nos permite el diagnóstico de HIPOTIROIDISMO CENTRAL asociado a panhipopituitarismo). Esta determinación es también importante en niños con grandes hemangiomas, ya que estos elevan mucho las cantidades de desyodasas y necesitan mayor cantidad de hormonas tiroideas.