INFLAMACIÓN

La inflamación es una respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, generadas por los agentes inflamatorios. Solo ocurre en tejido vascularizado con el fin defensivo de aislar y destruir al agente dañino.

La inflamación no es más que una reacción local y defensiva del organismo frente a la lesión, propia de los tejidos vascularizados, que conlleva la aparición de un Exudado.

SIGNOS CARDINALES DE CELSO:

• Calor: aumento de la temperatura.
• Rubor: enrojecimiento de la zona inflamada.
• Tumor: aumento de volumen.
• Dolor: no visible, pero referido por el paciente.

Posteriormente se incluyó la

En el siglo XVIII, John Hunter estableció que la inflamación no es una enfermedad en sí misma, sino un conjunto de procesos. En ciertas situaciones, puede ser dañina en sí misma.

INFLAMACIÓN AGUDA

Es una respuesta defensiva; en general, no hay que frenarla, salvo que sea excesiva (antiinflamatorios).

Etiología: agentes infecciosos, inmunitarios, mecánicos, físicos, químicos, etc.

Consta de:

• Reparación.
• Proliferación.
• Exudación e infiltración.
• Trastorno circulatorio.
• Alteración (lesión local debida a un agente lesivo).

Proceso:

• LESIÓN TISULAR: desencadenante de una serie de respuestas que caracterizan a la inflamación aguda.
• REACCIÓN VASCULAR: produce Vasodilatación que permite el aumento del Flujo Sanguíneo a la zona afectada. TIPOS:
  • Inmediata y pasajera.
  • Inmediata y duradera.
  • Tardía y duradera.
• AUMENTO DE LA PERMEABILIDAD VASCULAR: provoca el enlentecimiento del flujo sanguíneo y la congestión vascular, que modificará las presiones hidrostática y oncótica, y favorecerá la extravasación de líquido y células al foco inflamatorio, y por tanto, el Exudado inflamatorio.
• REACCIÓN LEUCOCITARIA: con el exudado inflamatorio se extravasan los Leucocitos Polimorfo Nucleares (PMN) y otras células (como neutrófilos) gracias a un fenómeno de diapédesis. Estas células acuden por
• REGENERACIÓN: consiste en la formación de un nuevo Tejido Conectivo-Vascular que constituirá la cicatriz. El Pus es el acúmulo de leucocitos con degeneración grasa.

CRONOLOGÍA DE LA INFLAMACIÓN:

1. Edema: consecuencia de los cambios vasculares que ocurren en la zona.
2. Infiltración: acumulación de PMN.
3. Aparición de células más especializadas: macrófagos.
4. Reparación (fibroblastos): se sintetiza el tejido cicatricial a cargo de estas células.

EXPERIMENTOS:

Estudio experimental del siglo XX para averiguar los factores implicados en la inflamación: TRIPLE REACCIÓN DE LEWIS. Se realiza un pinchazo en la piel:

• Eritema Central: cambio de color en la piel, zona enrojecida de un color rojo intenso producida por la hiperemia activa o por la congestión vascular. Se debe a la vasodilatación del foco inflamatorio por sustancias vasoactivas liberadas aquí.
• Eritema Periférico: zona enrojecida de un color algo más claro producida por una vasodilatación refleja, debida a la estimulación nerviosa de la colateral.
• Edema: vasodilatación + aumento de la permeabilidad vascular como consecuencia de la extravasación de líquido que se acumula.

Experimento para comprobar el aumento de permeabilidad: inyección de tinta china.

CONHEIM:

Consiste en inyectar tinta china en vasos y, cuando llega a la zona de inflamación, sale de estos, marcando el escape de líquido.

Estos experimentos fueron observados por Conheim, discípulo de Virchow, uno de los padres de la anatomía patológica experimental. Investigó también la extravasación y la fagocitosis.

1. Adhesión.
2. Diapédesis o transmigración.
3. Emigración hacia el lugar por gradiente quimiotáctico.

CÉLULAS Y MEDIADORES INFLAMATORIOS:

1. Células: El exudado inflamatorio está formado por líquido, proteínas (fibrina) y células. El infiltrado es el conjunto de células móviles que llegan al foco inflamatorio. Son:

• Leucocitos Polimorfonucleares (sobre todo los neutrófilos/ eosinófilos/ basófilos). Más abundante en inflamación aguda.
• Mastocitos.
• Linfocitos: más abundante en inflamación crónica.
• Células Plasmáticas.
• Monocitos, Histiocitos o Macrófagos.
• Células Epitelioides: proceden de los monocitos.
• Células Gigantes: proceden de los monocitos. *Estas células no aparecen en todas las inflamaciones. Cuando la inflamación es aguda, al principio van los LPM.

2. Mediadores:

Sustancias químicas endógenas cuya concentración aumenta en el foco inflamatorio y son responsables de desencadenar la respuesta vascular, la atracción leucocitaria y el cambio estructural en el tejido.

Destacamos:

• Histamina: permeabilidad inmediata.
• Serotonina.
• Bradicinina (dolor).
• Leucotrienos.

Tipos de permeabilidad:

• Inmediata y transitoria: pellizco.
• Inmediata y duradera: quemadura con una colilla.
• Tardía: quemadura al sol.

TIPOS DE INFLAMACIÓN AGUDA:

• Inflamación Inespecífica: no se conoce la causa.
• Inflamación Específica: la causa es conocida.

En función de la lesión y el exudado:

INFLAMACIÓN CRÓNICA

Inflamación crónica: inflamación prolongada en el tiempo. Con comienzo insidioso, predominio de linfocitos.

Factores que la caracterizan:

• Respuesta Inmune: predominan macrófagos, linfocitos y células plasmáticas.
• Destrucción tisular: citoquinas de acción local.
• Intento de Reparación: incluyendo fibroblastos y fibrosis.

TIPOS DE INFLAMACIÓN CRÓNICA:

Distinguimos tres tipos de inflamación crónica:

a) Inflamación mixta aguda-crónica:

Se caracteriza por la presencia tanto de caracteres de la inflamación aguda como de la inflamación crónica. Es debida a la persistencia en el tiempo de una inflamación aguda. Podemos distinguir dos tipos:

• Inflamación Supurativa Crónica: la encontramos en absceso crónico, osteomielitis, pielonefritis.
• Inflamación Aguda Recurrente: la encontramos en la colecistitis crónica con cálculos.

b) Inflamación crónica en respuesta a agentes lesivos no antigénicos:

Se caracteriza fundamentalmente por la presencia de granulomas de células gigantes de cuerpos extraños: los cuerpos extraños, debido a su gran tamaño, no pueden ser fagocitados y eliminados por los macrófagos individualmente, por lo que varios de ellos se fusionan dando lugar a las células gigantes de cuerpos extraños, que sí pueden fagocitarlos. Sus núcleos se disponen centralmente.

c) Inflamación crónica en respuesta a agentes lesivos antigénicos:

Podemos distinguir dos tipos:

• Inflamación Granulomatosa:

Causas: enfermedades infecciosas (tuberculosis, lepra, brucelosis, sífilis); enfermedades no infecciosas (sarcoidosis, enfermedad de Crohn, beriliosis, cuerpo extraño).

Características: macroscópicamente formada por granulomas. Se caracterizan por la presencia de:

• Células Epitelioides: macrófagos que han modificado su morfología y su función, volviéndose células secretoras de citoquinas en lugar de células fagocíticas. Cuando estas células epitelioides se fusionan entre sí constituyen las llamadas Células Gigantes de Langhans.
  Los granulomas podrán ser: granuloma cascificante (posee un centro de necrosis caseosa) y granuloma no cascificante.
• Células Linfoides: linfocitos y células plasmáticas, alrededor del granuloma.
• Fibroblastos: alrededor de las linfoides.

El propio tipo de respuestas y las propias células son las que causan la necrosis.

• Inflamación No Granulomatosa: inflamación en la que NO encontramos granulomas. Tres tipos de inflamación no granulomatosa:
  • Caracterizada por la infiltración celular de linfocitos y células plasmáticas asociada a necrosis y fibrosis:
    • Infecciones Virales Crónicas (respuestas citotóxicas B y T): hepatitis, infecciones virales crónicas del SNC.
    • Enfermedades Autoinmunes (respuestas citotóxicas B y T): ej. tiroiditis de Hashimoto, gastritis atrófica autoinmune, artritis reumatoide, colitis ulcerosa crónica.
    • Enfermedades Tóxicas Crónicas (con necrosis celular por la conversión de moléculas celulares en antígenos por las toxinas): ej. pancreatitis alcohólica crónica.
  • Caracterizada por acumulación difusa de macrófagos con numerosísimos microorganismos intracitoplasmáticos con respuesta de linfocitos T deficiente: ej. lepra lepromatosa.
  • Caracterizada por la presencia de numerosos eosinófilos además de otras células inflamatorias: infecciones por metazoos y reacciones de hipersensibilidad tipo 1 recidivantes.

REPARACIÓN

Reparación: es la sustitución de células y tejidos muertos por tejidos viables. Puede darse en forma de regeneración o cicatrización.

• Regeneración: células del parénquima sustituidas por otras de la misma estirpe para intentar recuperar la integridad anatómica y funcional. Depende de las características propias del ciclo celular de cada estirpe.
• Cicatrización: aparición de tejido de granulación que da lugar a la fibrosis o cicatriz. En otras circunstancias puede dar lugar a calcificación u osificación.

1. REGENERACIÓN

Tipos de células según su capacidad de regeneración:

• Células lábiles: proliferan toda la vida. Son:
  • Células sanguíneas en médula ósea.
  • Epitelios de revestimiento (tracto gastrointestinal o genitourinario, epidermis).
  • Células linfoides.
• Células estables: se dividen escasamente, pero lo hacen cuando son activadas (están en reposo, pero vuelven al ciclo celular). Son:
  • Células intermitóticas o postmitóticas reversibles.
  • Epitelios glandulares, hepatocitos, túbulo renal.
  • Células mesenquimales (conectivo, músculo liso, cartílago, endotelio, osteocitos, etc.).
• Células permanentes: NO se dividen ni regeneran. Son reemplazadas por tejidos cicatriciales (fibrosis o gliosis en el sistema nervioso). Son células postmitóticas irreversibles.
  • Neuronas.
  • Células miocárdicas.

Para que haya regeneración tienen que darse dos condiciones:

• Preservación de la arquitectura del estroma.
• Preservación de alguna célula parenquimatosa con capacidad para efectuar o comenzar la regeneración.

2. CICATRIZACIÓN: tejido de granulación

El tejido de granulación es el tejido que permite que se lleve a cabo la reparación.

Proceso:

• Tejido de granulación vascular: tejido conectivo laxo con nuevos capilares.
  • Brotes capilares que crecen hacia la zona lesionada para formar una red.
  • Los macrófagos segregan factores fibrogénicos y angiogénicos.
  • Aparecen fibroblastos/miofibroblastos.
• Tejido de granulación fibrovascular: con el paso de los días se densifica el tejido. Los fibroblastos proliferan y comienzan a depositar colágeno entre la red de capilares.
• Cicatriz colágena: a medida que se sintetizan más fibras colágenas, se va haciendo más denso. Se observa la presencia de:
  • Colágeno denso.
  • Fibroblastos que se vuelven inactivos (fibrocitos).
  • Disminuye la vascularidad.

CURACIÓN DE LAS HERIDAS

Es el proceso por el cual los tejidos del cuerpo regeneran y reparan. Hay por primera intención y por segunda intención.

Proceso que tiene lugar:

• Inducción de una respuesta inflamatoria aguda.
• Regeneración de células parenquimatosas.
• Migración y proliferación de células del parénquima y del tejido conectivo.
• Síntesis de proteínas de matriz extracelular.
• Remodelación.
• Colagenización y maduración de la cicatriz.

Existen dos modalidades de curación:

• Por primera intención: en heridas limpias, incisas, con bordes opuestos, mínima pérdida de sustancia.
  El defecto, que prácticamente no es un espacio, se llena de sangre que coagula y se forma una costra. Los macrófagos eliminan los detritus.
  El tejido de granulación se forma a partir del 3º día, primero vascular y luego fibrovascular. Con el paso de los días desaparece la inflamación. Normalmente se hace una sutura para que haya menor espacio para rellenar. A los 3 meses la herida posee aproximadamente un 80% de resistencia de la piel normal a la tensión. Su aspecto es solo un poco más vascular que la piel adyacente. El aclaramiento completo de la cicatriz dura varios meses más.
  Depósito de matriz extracelular, en un principio colágeno tipo III y posteriormente tipo I.
• Por segunda intención: en heridas abiertas, contusas o infectadas, con pérdida de mayor cantidad de tejido. Componente inflamatorio más intenso (p. ej., persisten LPMN) y prolongado. No se puede suturar, el hueco es mayor.
  El tejido de granulación será más abundante, con papel protagonista de los miofibroblastos, cuya contractilidad hará contactar los márgenes de la herida.
  Mayor riesgo de complicaciones.

Complicaciones de la curación:

1. Reapertura.
2. Deformidad local:
   • Adherencias.
   • Hernias.
   • Cicatrices hipertróficas o queloides: resultado de la producción exagerada de tejido conjuntivo, sobre todo colágeno 3.
3. Infección.
4. Escasa cicatrización: la herida se contrae. La zona quedará muy retraída. Ej.: quemaduras grandes.
5. Defectos en la formación de la cicatriz: dehiscencia o ulceración.
   Debido generalmente a: infección, malnutrición, hipoxia con ulceración (debido a inadecuada vascularización de tejidos deteriorados).

Factores que influyen en la curación de heridas:

• Tipo, tamaño y localización de la herida.
• Aporte vascular (diabéticos).
• Infección: retrasa la curación de la herida y origina mayor cantidad de tejido de granulación y mayor cicatriz.
• Movimiento: las heridas sobre articulaciones no curan bien debido a la tracción.
• Radiación: la radiación ionizante es mala, la UV es buena.
• Edad: en los jóvenes es mejor.
• Nutrición: las deficiencias en vitaminas y proteínas entorpecen la curación de las heridas, sobre todo las deficiencias en vitamina C, que interviene en la síntesis de colágeno.
• Hormonas: corticoesteroides perjudican drásticamente la curación de heridas por sus efectos sobre las células inflamatorias.

CURACIÓN DE TEJIDOS ESPECÍFICOS

Corazón: los miocitos cardiacos son células permanentes, no regeneran y no se dividen.

• Los miocitos dañados mueren y son fagocitados por macrófagos y en su lugar se forma una cicatriz colágena.

Hígado: debidamente estimulado puede regenerarse. En la cirrosis se produce una cicatriz permanente o progresiva.
Se forma una especie de bolsas. Va progresando formando nódulos. En un tricrómico en naranja los hepatocitos y en azul el tejido colágeno que está progresando.