Infecciones Virales del Sistema Nervioso, Meningitis Crónica, las Enfermedades Priónicas

Introducción

Diversos virus afectan principalmente el sistema nervioso humano. Entre ellos se encuentran el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH-1 y VIH-2), el virus del herpes simple (VHS-1 y VHS-2), el virus varicela zóster (VVZ), el virus de Epstein-Barr (VEB), el citomegalovirus (CMV), el virus de la polio, la rabia y varios virus transmitidos por artrópodos (Flavivirus). Algunos virus son neurotrópicos, con afinidad por ciertos tipos de neuronas (ej. poliovirus y neuronas motoras, VVZ y neuronas sensoriales periféricas, virus de la rabia y neuronas del tronco encefálico). Otros atacan células no neuronales, como el virus JC que causa la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Otros virus, como el VHS y el VIH, afectan el sistema nervioso de forma menos selectiva.

Rutas de Infección

Los virus invaden el cuerpo por diversas vías:

• Respiratoria: paperas, sarampión, VVZ.
• Oral-intestinal: poliovirus y otros enterovirus.
• Mucosa oral o genital: VHS.
• Inoculación: rabia (mordeduras), arbovirus (mosquitos).
• Transplacentaria: rubéola, CMV, VIH.

Tras la entrada, el virus se multiplica localmente y en sitios secundarios, generalmente causando viremia. La mayoría no entra al SNC por la barrera hematoencefálica. Sin embargo, si la viremia es masiva, pueden invadir el SNC a través de los capilares cerebrales y plexos coroideos, o mediante la migración de linfocitos. Otra vía es a lo largo de los nervios periféricos, como en el caso del VHS, VVZ y rabia, utilizando el transporte axoplasmático retrógrado.

Mecanismos de las Infecciones Virales

Los virus, al invadir el SNC, causan diversos efectos. La susceptibilidad celular a la infección viral depende de receptores específicos en la membrana citoplasmática. Algunos virus se limitan a las células meníngeas (ej. enterovirus, causando meningitis aséptica), otros afectan neuronas específicas (ej. encefalitis, poliomielitis). El virus debe penetrar la célula por endocitosis y liberar su nucleoproteína para replicarse. Los efectos patológicos varían: lisis neuronal en encefalitis aguda, desmielinización en LMP, latencia en neuronas sensoriales (VZV, VHS), malformaciones congénitas (rubéola, CMV), tumores cerebrales (VEB en linfoma B). Los priones afectan las células de forma diferente.

Síndromes Clínicos

Los virus se expresan clínicamente de formas limitadas. Siete síndromes son comunes:

1. Meningitis aséptica aguda.
2. Meningitis recurrente.
3. Encefalitis y meningoencefalitis aguda.
4. Ganglionitis (herpes zóster).
5. Invasión crónica del tejido nervioso por retrovirus (SIDA, paraparesia espástica tropical).
6. Poliomielitis anterior aguda.
7. Infecciones virales crónicas (LMP, panencefalitis esclerosante subaguda).

Meningitis Aséptica Aguda

Se caracteriza por fiebre, dolor de cabeza, signos meníngeos y pleocitosis linfocítica en LCR con glucosa normal. El inicio suele ser agudo, con fiebre alta y dolor de cabeza intenso. Puede haber letargo, irritabilidad, confusión, convulsiones. La rigidez de nuca indica irritación meníngea. Los síntomas sistémicos dependen del virus. El LCR muestra pleocitosis mononuclear y aumento leve de proteínas. La glucosa normal es importante para diferenciarla de meningitis bacteriana o fúngica.

Causas de la Meningitis Aséptica Aguda

La mayoría de los casos son virales, principalmente enterovirus (Coxsackie, echovirus). Otros virus incluyen VHS-2, varicela, VIH, paperas. También puede ser causada por bacterias (VEB, CMV, leptospirosis, M. pneumoniae) y, en algunas regiones, arbovirus y borreliosis de Lyme.

Diagnóstico Diferencial de Meningitis Viral

La diferenciación clínica entre las causas virales es difícil, pero la historia clínica y el examen físico aportan pistas. Se debe investigar sobre síntomas respiratorios o gastrointestinales, vacunas, enfermedades infecciosas previas, brotes familiares, picaduras de insectos, contacto con animales y viajes recientes. La epidemia local, la estación y la ubicación geográfica son datos útiles.

Meningitis Crónica Persistente y Recurrente

La meningitis crónica de etiología desconocida plantea problemas diagnósticos. Los pacientes presentan fiebre baja, dolor de cabeza, rigidez de nuca y pleocitosis mononuclear en LCR. Puede haber signos neurológicos focales leves. Se debe considerar neoplasia, VIH, tuberculosis, criptococosis, sarcoidosis, sífilis, borreliosis y colecciones parameníngeas.

Encefalitis Aguda

La distinción entre meningitis aséptica y encefalitis no siempre es clara. La encefalitis se caracteriza por enfermedad febril aguda con convulsiones, delirio, confusión, estupor, coma, afasia, hemiparesia, signos de Babinski, ataxia, mioclonías, nistagmus, parálisis ocular y debilidad facial. El LCR muestra inflamación. Las imágenes cerebrales pueden ser normales o mostrar edema o realce cortical.

Diferenciación de la Encefalitis Viral de la Postinfecciosa

La encefalitis aguda puede ser por invasión directa del cerebro (encefalitis viral) o por encefalomielitis postinfecciosa (reacción autoinmune). La encefalomielitis diseminada aguda (ADEM) ocurre tras una latencia de días, con fiebre leve y síntomas cerebrales. El LCR muestra inflamación y las imágenes muestran lesiones en la sustancia blanca.

Etiología

El VHS es la causa más común de encefalitis esporádica. Otros virus, como los arbovirus, tienen incidencia geográfica y estacional. La encefalitis por arbovirus es común en verano y otoño. La rabia es rara en Estados Unidos. La mononucleosis infecciosa (VEB) puede complicarse con meningitis o encefalitis.

Encefalitis por Arbovirus

Los arbovirus (Flavivirus) causan encefalitis en Estados Unidos. La incidencia es estacional (verano-otoño). Los síntomas varían con la edad: en bebés, fiebre y convulsiones; en niños y adultos, dolor de cabeza, apatía, náuseas, vómitos, somnolencia, fiebre, convulsiones, confusión, estupor, rigidez de nuca. El LCR muestra pleocitosis linfocítica. El diagnóstico se realiza por detección de anticuerpos IgM antivirales.

Encefalitis por Herpes Simple

Es la encefalitis viral más grave y común. Es causada por VHS-1. Los síntomas incluyen fiebre, dolor de cabeza, convulsiones, confusión, estupor, coma. Puede haber alucinaciones olfativas o gustativas, anosmia, convulsiones del lóbulo temporal, cambios de personalidad, afasia y hemiparesia. El LCR muestra pleocitosis. Las imágenes muestran necrosis hemorrágica en lóbulos temporales y frontales. El diagnóstico se confirma por PCR en LCR. El tratamiento con aciclovir reduce la mortalidad y morbilidad.

Rabia

Se distingue por el periodo de latencia tras la inoculación y sus características clínicas. Es rara en Estados Unidos. La transmisión es por mordedura de animal. Los síntomas incluyen hormigueo en la mordedura, aprehensión, disartria, hiperactividad psicomotriz, disfagia, hidrofobia, espasmos musculares, convulsiones, psicosis confusional, agitación. La forma paralítica es menos común. El diagnóstico se basa en la presencia de cuerpos de Negri en el tejido cerebral. El tratamiento profiláctico postexposición es crucial.

Cerebelitis Aguda (Ataxia Aguda de la Infancia)

Es un síndrome de ataxia aguda en niños, asociado a infecciones como varicela, sarampión, tos ferina. Se caracteriza por ataxia de extremidades y marcha, disartria y nistagmus. Puede haber aumento del tono muscular, signos de Babinski o confusión. El LCR muestra pleocitosis leve. La resonancia magnética suele ser normal. La mayoría se recupera, pero pueden quedar secuelas.

Síndromes de Herpes Zóster

El herpes zóster (culebrilla) es una infección viral común, más frecuente en ancianos. Se caracteriza por dolor radicular, erupción vesicular y, a veces, pérdida sensitivomotora segmentaria. La patología consiste en inflamación aguda en ganglios sensoriales espinales o craneales. Representa la reactivación del VVZ latente. El diagnóstico se realiza por la erupción y la detección de anticuerpos o ADN viral en LCR. El tratamiento con aciclovir o valaciclovir acorta el dolor y acelera la curación.

Neuralgia Postherpética

Es un dolor severo que sigue al herpes zóster en algunos pacientes, más frecuente en mayores de 60 años. El tratamiento incluye amitriptilina, carbamazepina, gabapentina, valproato, capsaicina y analgésicos.

Enfermedades Neurológicas Inducidas por Retrovirus e Infecciones Oportunistas Secundarias

Los retrovirus infectan a humanos: lentivirus (VIH, causa del SIDA) y oncornavirus (HTLV, causan leucemia y paraparesia espástica tropical). La infección por VIH causa inmunodepresión, predisponiendo a infecciones oportunistas y neoplasias. El SIDA afecta a todos los órganos, incluido el sistema nervioso.

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA)

El SIDA se ha extendido globalmente. En Estados Unidos, afecta principalmente a hombres homosexuales y usuarios de drogas. La transmisión es por contacto sexual, agujas compartidas y transfusión de sangre. El VIH causa un espectro de trastornos, desde asintomáticos hasta SIDA. Las complicaciones neurológicas son frecuentes. El tratamiento antirretroviral ha mejorado el pronóstico.