La Radioterapia
La radioterapia es un tratamiento oncológico que busca la curación del paciente eliminando el crecimiento anormal de las células tumorales. Mediante la ruptura de las cadenas de ADN, la radioterapia detiene el crecimiento de estas células malignas. Puede administrarse de forma concomitante, neoadyuvante (antes de otro tratamiento como cirugía o quimioterapia) o adyuvante (después de otro tratamiento). Su objetivo puede ser tanto la reducción del tamaño tumoral (benigno o maligno) como el tratamiento paliativo para disminuir el dolor y mejorar la calidad de vida. Los radiofísicos se encargan de la parte cuantitativa del procedimiento, mientras que los oncólogos aportan la visión clínica. Entre los accesorios de los equipos de radioterapia destaca el colimador multiláminas (MLC), que permite colimar el haz de radiación a formas irregulares mediante dos carros opuestos de láminas con movimiento independiente.
Radioterapia con Haz Externo
Los tratamientos se administran diariamente durante varias semanas, o en una única sesión (con aumento de la dosis). El objetivo es irradiar el volumen tumoral con dosis suficientemente altas para controlarlo, manteniendo las dosis a los tejidos sanos en niveles aceptables. Consiste en el uso de radiaciones ionizantes, principalmente para enfermedades neoplásicas, mediante una fuente de radiación a cierta distancia del paciente. Se busca administrar una dosis eficaz evitando la irradiación del tejido sano circundante al tumor.
Diferentes Tipos de Radioterapia con Haz Externo
Radioterapia 3D con Campos Fijos
Hasta hace unos años, los tratamientos se realizaban en 2D, basándose en el diseño de los campos de tratamiento. Solo se podía asegurar la dosis en el corte del cálculo. Para disminuir la dosis en órganos de riesgo o tejidos sanos, se diseñaban protecciones que se adaptaban a la forma de la proyección del volumen en imágenes bidimensionales. Con la radioterapia conformada en 3D, la simulación y planificación se realizan con una TC, cuya reconstrucción permite una imagen volumétrica para delimitar los volúmenes a tratar y proteger. Existen dos técnicas según el movimiento del gantry:
Campo Directo
Técnica sencilla con un único campo de irradiación. La dosis en el volumen blanco es poco homogénea, y los tejidos entre la entrada del campo y el tumor pueden recibir mayor dosis. Se utiliza en tratamientos paliativos con fotones y con electrones para la sobreimpresión del lecho quirúrgico.
Campos Paralelos y Opuestos
Dos campos paralelos a 180º. Al aumentar el número de campos, disminuye la dosis y aumenta la homogeneidad.
Campos Oblicuos
Los grados son variables y se ajustan al volumen a tratar. Dentro de esta técnica se incluyen:
Tangenciales y Opuestos
Irradiación tangencial a 180º. Al aumentar la distancia, se disminuye la dosis al pulmón. Se utiliza para el cáncer de mama.
Ortogonales
Campos a 90º.
Tres Campos
Combinación de tres campos para mejorar la distribución de dosis y disminuir la dosis en la entrada.
Cuatro Campos (Box)
Entradas a 0º, 90º, 180º y 270º. Clásicamente para tumores pélvicos como la neoplasia de endometrio.
Otras Técnicas de Radioterapia 3D
Radioterapia guiada por la imagen (IGRT), tomoterapia helicoidal, haz de protones, radiocirugía estereotáctica (SRT) y radioterapia estereotáctica corporal (SBRT). La radiocirugía puede ser de una única sesión, fraccionada o radioterapia estereotáctica fraccionada.
Radioterapia Guiada por la Imagen (IGRT)
El objetivo de la IGRT es maximizar la dosis en el volumen a tratar (target) y minimizar la dosis en los órganos sanos. Esto se logra gracias al desarrollo tecnológico y del software, especialmente en: registro de imágenes deformables, replanificación de tratamientos, imagen en tiempo real y cálculo de dosis acumulada. La IGRT implica un entrenamiento del equipo y un periodo de aprendizaje. Se define el margen interno para considerar las variaciones en tamaño, forma y posición del CTV. El volumen blanco clínico expandido con estos márgenes constituye el PTV (Planning Target Volume). Los tratamientos de IMRT suelen ser más largos, aumentando la probabilidad de movimiento del paciente. Para solucionar esto, se han diseñado máquinas con sistemas de imagen integrados, dando lugar a la IGRT. La IGRT con IMRT puede incrementar la dosis y mejorar los objetivos clínicos. Representa una evolución de sistemas previos como simuladores de rayos X, imágenes portales, sistemas de posicionamiento por ultrasonido, etc. Las imágenes 4D aportan información anatómica en tiempo real sobre los cambios respiratorios. Estas imágenes, o las de la TC de simulación, se usan para verificar el posicionamiento del paciente o del target durante el tratamiento. La verificación online se realiza justo antes del tratamiento, corrigiendo errores sistemáticos y aleatorios. La verificación offline se realiza tras el tratamiento, corrigiendo errores sistemáticos. La comparación de imágenes puede evitar desplazamientos o requerir replanificación por cambios geométricos del target. La IGRT utiliza sistemas guiados por imagen para delimitar con precisión la zona de tratamiento y minimizar la dosis en órganos sanos. Los sistemas más usados son: Cone Beam CT, ExacTrac, Respiratory Gating y Tracking, conectados a una mesa robotizada 6D. Esta técnica permite tratar órganos en movimiento (hígado, pulmón) como si fueran estáticos. También se utilizan emisores de radiofrecuencia, principalmente en próstata, que implantan un emisor con GPS en tiempo real. En la verificación online, se realizan correcciones antes de la sesión, corrigiendo errores sistemáticos y aleatorios, pero aumentando la dosis al paciente. En la verificación offline, se corrige después de la sesión, solo corrigiendo errores sistemáticos, con menor carga de trabajo y dosis al paciente. La verificación online se usa en tratamientos hipofraccionados o pacientes inestables, mientras que la offline se usa en tratamientos con muchas fracciones o procesos prolongados.
IGRT Pulmonar
Existen dos métodos principales de radioterapia para cáncer de pulmón. Este sistema sincroniza el tratamiento con el movimiento respiratorio del tumor, con alta precisión y menor dosis en órganos de riesgo. Permite una escalada de dosis, administrando una dosis más alta al tumor. Es una técnica cómoda y no invasiva. Se coloca un marcador ligero para la comodidad del paciente. Monitores y filtros predictivos anticipan el patrón respiratorio y alertan sobre tos o cambios. Los planificadores y unidades de tratamiento incorporan tecnología para irradiar solo en momentos específicos del ciclo respiratorio. Al reconstruir las imágenes del TAC del acelerador, se observa el movimiento real del tumor y se comprueba la adaptación del tratamiento.
Radioterapia Conformada
En la planificación, se delimitan los volúmenes blancos: el GTV (Volumen de Tumor Macroscópico), que es la extensión visible del tumor; y el CTV (Volumen Blanco Clínico), que incluye el GTV y un margen de enfermedad subclínica.
Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT)
La IMRT utiliza aceleradores lineales para administrar dosis precisas de radiación al tumor, minimizando la dosis al tejido normal. Permite conformar la dosis a la forma 3D del tumor modulando la intensidad del haz. Se pueden enfocar dosis más altas en regiones del tumor, minimizando la exposición de estructuras normales. La combinación de múltiples campos de intensidad modulada desde distintas direcciones produce una dosis individualizada que maximiza la dosis al tumor y minimiza la dosis a tejidos normales. El desarrollo de algoritmos de planificación inversa ha sido crucial para la IMRT. Estos sistemas calculan la modulación necesaria en los haces para optimizar la distribución de dosis. Existen dos técnicas principales: step-and-shoot (segmentos estáticos) y MLC dinámico (movimiento continuo de las láminas). La IMRT puede reducir la toxicidad, incluso sin aumentar la dosis. Sin embargo, requiere tiempos de tratamiento más largos, planificación adicional y controles de seguridad. Se usa para tratar cáncer de próstata, cabeza y cuello, y sistema nervioso central. También se ha usado para cáncer de mama, tiroides y pulmón. Factores como la delimitación de volúmenes, la simulación, el cálculo de dosis, la optimización, el posicionamiento del paciente y la verificación con imágenes permiten escalar la dosis al tumor y reducir la dosis a órganos normales.
IMRT-VMAT
La IMRT adapta la forma e intensidad del haz a la forma del tumor, concentrando el tratamiento y preservando el tejido sano. La IMRT con campos fijos suele tener entre 5 y 9 campos, utilizando el MLC para la conformación. En la IMRT segmentada (step-and-shoot), cada campo tiene varios segmentos configurados por el MLC, sin radiación entre segmentos. En la IMRT dinámica (sliding window), las láminas del colimador se mueven a diferentes velocidades, administrando radiación durante el movimiento. La VMAT (Arcoterapia Volumétrica Modulada) utiliza aceleradores con MLC que realizan tratamientos rotacionales, modificando la apertura del haz, la velocidad de giro y la tasa de dosis. Se consiguen distribuciones de dosis conformadas en menos tiempo. En la VMAT, el acelerador lineal gira en arcos alrededor del paciente, modulando la radiación y la velocidad de giro, ganando precisión y tiempo. El haz se adapta a la forma del tumor, y la dosis se administra desde cualquier ángulo.
Radiocirugía Estereotáctica (SSR)
La radiocirugía estereotáctica utiliza haces pequeños de radiación de una fuente externa, aplicados con precisión mediante un sistema estereotáctico. Se usa para patologías del SNC, como malformaciones arteriovenosas, tumores cerebrales y trastornos funcionales. El objetivo es administrar radiación en el centro geométrico del volumen a tratar, utilizando varios arcos. Se busca alta exactitud en el posicionamiento del haz, un ajuste preciso de la distribución de dosis y el máximo gradiente de dosis fuera del tumor. Características: 1. Radiaciones ionizantes. 2. Sistema de localización estereotáctico. 3. Visualización mediante TAC, RM o angiografía. 4. No es un procedimiento quirúrgico. 5. Sistemas computarizados de planificación y dosimetría. 6. Tratamiento de una lesión en 1-4 horas. 7. Hospitalización menor de 24 horas. La SBRT (radioterapia estereotáctica fraccionada corporal) permite fraccionar la dosis con control de imagen y alta precisión. Se administra mucha radiación, aplicando radiocirugía a otras partes del cuerpo (pulmones, hígado). Se tratan tumores primarios o metástasis antes intratables, minimizando los márgenes de seguridad y los efectos secundarios. Es una técnica de alta precisión, con pocas fracciones (1-5) y dosis muy altas al tumor, con efecto ablativo. La radioterapia convencional administra dosis de 1.8-2 Gy en tratamientos de 60-66 Gy, mientras que la SBRT supera los 5 Gy por fracción en 1-8 fracciones. Esto produce un mayor equivalente radiobiológico, con efecto ablativo sobre el tumor. Se incrementa el daño citotóxico directo por la doble rotura del ADN. La radioterapia es un tratamiento locorregional, que puede ser único o combinado. En fases avanzadas, los tratamientos sistémicos son la mejor opción. En pacientes oligometastásicos (con menos de 5 metástasis en pocos órganos), el tratamiento local de las metástasis prolonga la supervivencia. La SBRT se realiza con IMRT e IGRT, permitiendo altas dosis por fracción en pocas sesiones (1-5). Se realizan tres TACs (basal, espiración e inspiración) para evaluar el movimiento del tumor. Se deben contornear paciente, médula, pulmón, corazón, costillas, cabezas humerales, esófago, árbol bronquial, hígado, aorta ascendente, aorta descendente, arteria pulmonar, vena cava superior, vena cava inferior y plexo braquial.
Tomoterapia
La tomoterapia es una técnica rotacional que administra radiación con un haz estrecho en forma de abanico (fan-beam) que gira alrededor del paciente, modulando su intensidad para diferentes ángulos. La mesa se mueve longitudinalmente. Un tratamiento completo consta de varios arcos que tratan cortes contiguos del paciente. Características: planificación inversa, alta precisión en el posicionamiento, capacidad de modificación del posicionamiento, capacidad de TC, tratamiento con IMRT, verificación y reconstrucción de dosis. La tomoterapia helicoidal genera un haz de rayos X de 6MV colimado en abanico. Las hojas operan de forma binaria (abierto o cerrado). Es una variante de IMRT con haz rotatorio generado en un acelerador lineal en un gantry anular. Ventajas: alta precisión en la localización del isocentro, fuente de rayos X de menor energía y fluencia, imágenes de TC cada 5 segundos, discriminación nítida de estructuras anatómicas en tiempo real.
CyberKnife
El CyberKnife, para radiocirugía estereotáctica, consta de un acelerador compacto de 6MV en un brazo robotizado con mayor movilidad que los aceleradores convencionales. Es una alternativa no invasiva a la cirugía para tumores cancerosos y no cancerosos en cualquier parte del cuerpo. Permite tratar tumores inoperables con radiación de alta dosis y precisión extrema. Los tratamientos pueden ser isocéntricos o no isocéntricos. Se utilizan fotones de 6MV, con dosis máxima a 2mm de profundidad. El brazo robótico tiene un movimiento máximo de 6 grados y corrección automática entre fracciones. Puede tratar lesiones intracraneales (glioblastomas, meningiomas, neuroma acústico, etc.) y extracraneales (osteosarcomas, cáncer pancreático, cáncer de pulmón, etc.). Elementos: gantry, acelerador, MLC, sistema de rayos X, detectores de silicio, colimadores, robocouch e infrarrojos.
Protonterapia
La protonterapia administra radiación de forma más confinada que la radioterapia de fotones, permitiendo dosis más altas con menos efectos secundarios. Se realiza una TAC para crear un modelo virtual. Los protones, con carga positiva, liberan la mayor parte de su energía en el tumor, con mínima dosis fuera de él. Se utiliza para tratar: pulmones, próstata, cerebro, hígado, esófago, senos, recto, sarcomas, tumores cerebrales pediátricos y cabeza y cuello. Utiliza ciclotrones y sincrotrones para acelerar los protones hacia la sala de tratamiento. Para tratamientos debajo del cuello, se pueden usar moldes a medida. Se pueden realizar RMN o PET/CT. El tratamiento es ambulatorio, dura entre 15-30 minutos para posicionamiento y 60 minutos para el tratamiento.
Radioterapia Intraoperatoria (RIO)
La RIO aplica radiación directamente en los tejidos afectados tras la cirugía. Se coloca un aplicador y se protegen los tejidos sanos con suturas. Permite una alta dosis al tumor con menor toxicidad que la radioterapia tradicional. Se administra en un solo acto quirúrgico. En cáncer de mama, la RIO permite un plan de tratamiento ajustado a cada caso. Reduce la duración del tratamiento en cirugía conservadora de mama. En tumores de buen pronóstico, puede obviar la radioterapia externa posterior. En un 30% de los casos, se puede irradiar solo el lecho tumoral. Ventajas: mayor precisión, irradiación de menos tejido mamario, se evitan desplazamientos. Beneficios: en casos de TARGIT-A, misma curación con menos efectos secundarios y en un solo acto; en otros casos, secuencia de tratamiento más corta y precisa; mayor eficacia biológica.