Infecciones Hospitalarias: Conceptos y Consecuencias

Infección Hospitalaria (Nosocomial): Infección que se presenta en un paciente ingresado en un hospital u otro establecimiento de atención de la salud, en quien la infección no se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del ingreso (OMS).

Contexto del Paciente Hospitalizado:

• Disminución de defensas por enfermedad de base y tratamientos.

Contexto de los Centros Hospitalarios:

• Flora hospitalaria endémica formada por microorganismos especialmente resistentes.

Las infecciones hospitalarias suponen elevados costes económicos y sociales. Estas infecciones pueden manifestarse durante la estancia hospitalaria o incluso después del alta. También se incluyen las infecciones que afectan a las visitas y al personal del hospital. Este concepto abarca también las infecciones con estas características que se producen en centros de atención primaria.

Consecuencias

• Aumento de las tasas de mortalidad y morbilidad.
• Elevados costes económicos y sociales, tanto directos como indirectos.

Costes Directos: Aumento de la estancia hospitalaria (5-10 días), diagnóstico de la infección y medidas terapéuticas (medicamentos).

Costes Indirectos: Retraso en la reincorporación laboral del paciente y posibles consecuencias legales.

Existen factores modificables y no modificables en estas infecciones. Muchos de los modificables se relacionan con la calidad de la atención sanitaria. Actuando sobre estos factores, se puede reducir la tasa de infección nosocomial. La OMS considera aceptables las tasas de infección nosocomial entre el 7% y el 10%.

Distribución y Frecuencia

• Afectan a todos los países, con mayor tasa en países en vías de desarrollo.
• Mayores tasas en determinados servicios: neonatología, unidad de cuidados intensivos (UCI), hemodiálisis, quemados, oncología, ortopedia y transplantes.

Factores de Riesgo

Condiciones que aumentan la probabilidad de desarrollar una infección hospitalaria.

Tipos

• Intrínsecos: Edad y enfermedades de base.
• Extrínsecos: Tratamientos inmunosupresores, antibioterapia, técnicas de diagnóstico y tratamiento invasivas.

Factores Intrínsecos (No Modificables)

• Edad: Influye en el sistema inmune. Las poblaciones más afectadas son niños menores de un año y ancianos.
• Enfermedades de Base: Diabetes mellitus, leucemia, neoplasias, insuficiencia renal, malnutrición (desnutrición u obesidad), enfermedades autoinmunes, SIDA.

Factores Extrínsecos (Modificables)

Debidos a los tratamientos recibidos en el centro asistencial, provocando inmunosupresión.

• Tratamientos Inmunosupresores: Quimioterapia, radioterapia, corticoides.
• Antibioterapia: Puede producir disminución de las defensas, alteración de la flora normal del paciente y resistencia bacteriana.
• Técnicas de Diagnóstico y Tratamiento Invasivas: Vulneran las defensas de la piel y mucosas, permitiendo la entrada de microorganismos (endoscopias, biopsias, sondaje urinario, catéter vascular, prótesis, respiración mecánica, intervenciones quirúrgicas).

Cadena Epidemiológica

Agentes Causales

• Bacterias: Bacilos Gram negativos, Cocos Gram positivos, bacterias anaerobias.
• Virus: En servicios de pediatría. Infecciones respiratorias e intestinales.
• Hongos: Oportunistas, en antibioterapias prolongadas y disminución de defensas.
• Parásitos: Poco frecuentes. Se dan en hacinamiento y mala higiene.

Fuentes de Infección

• Endógena: El agente causal forma parte de la flora del paciente. Agente causal desplazado de su hábitat normal. Sobrecrecimiento del agente causal.
• Exógena: El agente causal proviene de otros pacientes o personal sanitario.

Mecanismo de Transmisión

• Directa: Contacto físico (principalmente a través de las manos) y por el aire.
• Indirecta: Fómites, alimentos, medicamentos, antisépticos contaminados.

Huésped Susceptible

Candidato a enfermar por la vulneración de sus defensas naturales y por estado de inmunodepresión.

Localizaciones Más Frecuentes

• Infecciones de las vías urinarias
• Infecciones de la herida quirúrgica
• Bacteriemias
• Infecciones de las vías respiratorias
• Otras localizaciones

Infecciones de las Vías Respiratorias

Segunda localización más frecuente (EPINE), con elevada mortalidad (neumonías en UCI). Agentes causales: bacterias Gram negativas, virus y hongos (en inmunodeprimidos). Fuente de infección: endógena (nariz y faringe) o exógena (equipos). Mecanismo de transmisión: contacto directo (manos del personal sanitario), aire o instrumentos contaminados.

Factores de Riesgo

• Neumonía previa
• Alteraciones del reflejo tusígeno
• Alteraciones del epitelio respiratorio
• Convulsiones
• Sedación
• Administración de antibióticos y bloqueantes neuromusculares
• Broncoscopia
• Traqueotomía
• Intubación endotraqueal y ventilación mecánica

Medidas Preventivas

• Lavado de manos
• Eliminación de secreciones
• Fisioterapia respiratoria
• Posición ladeada en pacientes sedados
• Esterilización de broncoscopios
• Técnicas estériles en pacientes intubados
• Sondas de aspiración de un solo uso
• Sondas diferentes para aspiración endotraqueal y limpieza de faringe
• Higiene en circuitos respiratorios
• Aislamiento respiratorio

Infecciones de las Vías Urinarias

Tradicionalmente, las infecciones nosocomiales más frecuentes. Menor morbilidad y mortalidad, muchas asintomáticas. Alta frecuencia. Posibles complicaciones: orquitis, prostatitis, cálculos renales, neoplasias vesicales, bacteriemias secundarias. Signos y síntomas: polaquiuria, disuria, fiebre, dolor suprapúbico. Agentes etiológicos: Enterobacterias (E. coli, Pseudomonas), bacterias Gram positivas (Streptococcus fecalis), hongos (Candida). Origen: tracto gastrointestinal, uretra o fuente exógena.

Factores de Riesgo

• Intrínsecos: Edad avanzada, sexo femenino, enfermedad de base.
• Extrínsecos: Cateterismo vesical (principal), tratamiento con antibióticos.

Prácticas Relacionadas con Infecciones Asociadas a Sonda Vesical: Técnica incorrecta de sondaje, incorrecto aseo genital, sonda manipulada incorrectamente, cuidados deficientes al paciente sondado, autocontaminación.

Medidas Preventivas

• Sondar solo cuando sea imprescindible.
• Sonda lo más fina posible.
• Sistemas de drenaje de circuito cerrado estériles.
• Técnica de inserción y mantenimiento por personal cualificado.
• Limpieza perineal previa con antiséptico.
• Lavado de manos y uso de guantes.
• Lubricante hidrosoluble en la inserción.
• Bolsa por debajo de la vejiga.
• Fijación firme de la sonda.
• Toma de muestras con aguja estéril y antiséptico.
• Limitar las irrigaciones vesicales.
• Educar al paciente en autocuidados higiénicos.

Infecciones de las Heridas Quirúrgicas

La piel y mucosas son la primera barrera. Una incisión quirúrgica puede causar colonización por flora cutánea e infección. La infección endógena es la más frecuente, pero puede provenir del personal sanitario o instrumental mal esterilizado. Criterio de infección: secreciones purulentas, celulitis difusa o abscesos en la incisión (en el plazo de un mes desde la intervención). La contaminación puede ocurrir durante el acto quirúrgico o posteriormente por mala manipulación.

Factores de Riesgo

• Tipo de cirugía
• Localización
• Duración de la intervención
• Estado de salud del paciente

Tipos de Cirugía Según el Grado de Contaminación

• Limpia
• Limpia contaminada
• Contaminada
• Sucia

Tipos de Cirugía y Riesgo de Infección: Las cirugías sucias y contaminadas presentan mayor riesgo. Las intervenciones abdominales, las de larga duración (más de dos horas), pacientes con enfermedades crónicas, malnutrición y edad avanzada también aumentan el riesgo. Otros factores: preparación preoperatoria incorrecta, hospitalización prolongada, antibioterapia de larga duración, fallos en la esterilización, fallos en el quirófano y mala manipulación de la herida.

Medidas Preventivas

Preoperatorias

• Diagnóstico y tratamiento de infecciones previas.
• Valoración de descompensaciones en enfermedades crónicas y del estado nutricional.
• Reducción de la estancia preoperatoria.
• Ducha con jabón antiséptico el día anterior.
• No aplicar cremas, desodorante ni esmalte de uñas.
• Retirar joyas y prótesis.
• Rasurado del vello poco antes de la cirugía.
• Antiséptico en el campo operatorio y paño estéril.
• Pijama o camisón limpio y cambio de ropa de cama.
• Antimicrobiano dos horas antes de la intervención.

Intraoperatorias: Personal de Quirófano

• Lavado de manos quirúrgico.
• Guantes estériles.
• Vestimenta exclusiva para quirófano (bata, mascarilla, gorro estériles, gafas y calzado).
• Calzas en la zona limpia (desechar al salir).
• Acceso restringido al área quirúrgica.
• Evitar movimientos y hablar innecesariamente.
• Reducir el número de personas en quirófano.

Intraoperatorias: Ambiente de Quirófano

• Puertas cerradas durante la intervención.
• Material estéril dentro del campo estéril.
• Ventilación positiva.
• Temperatura (18-24°C), humedad (40-60%).
• Adecuada renovación del aire.
• Limpieza adecuada de quirófano.
• Esterilización correcta del material (incluyendo equipos de anestesia y unidades radiográficas).
• Cirugías sucias al final de la jornada.
• Técnica adecuada.

Postoperatorias

• Lavado de manos.
• Guantes estériles.
• Técnica aséptica.
• Eliminación de tejidos necrosados.
• Curar primero heridas no infectadas.
• Aislamiento de contacto en heridas infectadas.
• Personal con enfermedades transmisibles no debe tratar estas heridas.
• No levantar los apósitos en los primeros días.
• Educar al paciente para evitar la autocontaminación.
• Control de temperatura en las primeras 48 horas.

Bacteriemias

Aislamiento de bacterias en sangre. Baja frecuencia, pero grave (50% mortalidad). Causas: técnicas diagnósticas y terapéuticas inadecuadas, infecciones nosocomiales con diseminación a sangre. Principal factor de riesgo: catéteres intravasculares (vía intraluminal o extraluminal).

Vía Intraluminal: Manipulación incorrecta de las conexiones o contaminación de las infusiones. Catéter por más de 8 días.

Vía Extraluminal: Microorganismos de la piel migran por el exterior del catéter hasta la sangre.

Signos de infección: flebitis, eritema, dolor, calor e induración en el punto de inserción. Confirmación: hemocultivo positivo.

Medidas Preventivas con Catéter

• Generales: Formación adecuada del personal, seguimiento estricto de protocolos, uso solo cuando sea necesario y por el menor tiempo posible, catéter con el menor número de luces.
• Inserción: Medidas de barrera, campo estéril, lavado con agua y jabón, desinfección con povidona yodada, alcohol 70° o clorhexidina, brazo no dominante (vía periférica), vena subclavia (vía central), técnica estéril, cubrir con gasas, fijar el catéter.
• Cuidados Posteriores: Lavado de manos antes de manipular, cambio de apósitos cada 48 horas, desinfección con povidona yodada, conexiones selladas, etc.

Prevención

Años 70 (Internacional): Centro para el Control de las Enfermedades (CDC) – Estudio sobre la eficacia y control de la Infección nosocomial (SENIC).

Años 70 (España): Servicios de Medicina Preventiva y Salud Pública, coordinados por la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (SEMPSPH) – Proyecto EPINE.

Proyecto EPINE

Sistema de vigilancia (más de 250 hospitales). Recogida de datos en mayo (durante dos semanas) siguiendo protocolo común (criterios del CDC). Datos sobre infecciones nosocomiales y comunitarias, localización, factores de riesgo, características de la cirugía, pruebas microbiológicas, antibióticos empleados. Permite conocer la situación de cada hospital y comunidad autónoma, establecer comparaciones y seguir la evolución.

Vigilancia Epidemiológica: Prevención y Control

Todos los hospitales deben desarrollar programas de vigilancia, prevención y control.

Vigilancia: Obtención y análisis de datos sobre infecciones nosocomiales. Objetivos: cuantificar niveles de infección, detectar brotes, establecer medidas, evaluar la prevención, reducir infecciones. Resultados mediante indicadores (difundir a dirección y servicios implicados). Actividades: análisis de datos microbiológicos, visitas a plantas, estudios de incidencia y prevalencia.

Prevención y Control: Realizado por los servicios de Medicina Preventiva. Prevención (nivel teórico): guías, protocolos, normas. Control (nivel práctico): ejecución de los programas de prevención. Involucra a todo el equipo de salud.

Comisión de Infecciones

Organismo consultivo que asesora a la Dirección (Departamento de Calidad). Formada por especialistas de distintos sectores. Funciones: análisis de problemas relacionados con infecciones nosocomiales, vigilancia, prevención y control. Aprueba el programa de Prevención y Control. Vela por la prevención en pacientes, visitas y personal. Reuniones periódicas (ordinarias o extraordinarias).

Objetivos

• Tasas aceptables de infección.
• Detección y control de brotes.
• Control de enfermedades transmisibles.
• Protocolizar y revisar protocolos.
• Protocolos de limpieza, desinfección y esterilización.
• Vigilancia y control de la resistencia a antibióticos.
• Política de vacunación para el personal sanitario.
• Formación epidemiológica del personal.

Equipo de Control de la Infección Hospitalaria

Ejecuta las actividades de la comisión. Formado por personal especializado en epidemiología (médico y enfermeras). Funciones: recogida de datos, cumplimiento de protocolos, formación continuada del personal. Notifica a la comisión la sospecha de brotes epidémicos.