Cálculos Renales (Nefrolitiasis)

Enfermedad por cálculos renales, presencia de cálculos en el sistema urinario, más frecuente en hombres que en mujeres y se presenta en la tercera década de la vida.

Concepto y Clasificación de los Cálculos Renales

Se originan debido a la calcificación papilar o a la precipitación en la orina de cuerpos cristalinos organizados de sales de calcio, ácido úrico, cistina o estruvita.

• Litiasis cálcica (70%): El calcio se encuentra en forma de oxalato o fosfato de calcio. Normalmente, la orina contiene calcio en pequeñas cantidades; sin embargo, algunas situaciones pueden producir hipercalciuria, como inmovilizaciones prolongadas y dietas ricas en calcio. Enfermedades como el hiperparatiroidismo también ocasionan un aumento de la eliminación de calcio por orina, a veces de origen desconocido.
• Litiasis úrica: Menos frecuente, cálculos de ácido úrico en pacientes con hiperuricemia o con una excreción elevada por la orina. El pH ácido y un volumen de orina disminuido favorecen su formación.
• Litiasis cistínica: Alteración congénita que provoca la eliminación excesiva de este aminoácido, que se deposita formando cálculos. Representa menos del 1% de todas las litiasis.
• Litiasis asociada a la infección urinaria (20%): Cálculos de estruvita que se forman en presencia de bacterias con la enzima ureasa. Estos cálculos pueden alcanzar gran tamaño e invadir la pelvis y los cálices renales, adoptando un aspecto coraliforme (un molde de la vía urinaria).

Causas de la Nefrolitiasis

Hallazgos Clínicos

• Eliminación oculta: Pequeños cálculos asintomáticos.
• Hematuria: Acompaña al movimiento de cálculos en el sistema urinario y puede ser microscópica o macroscópica. Se presenta con o sin dolor.
• Polaquiuria y disuria: Comunes en pacientes con cálculos en el segmento intravesical de la parte distal del uréter y pueden confundirse con síntomas de cistitis. La disuria también se presenta durante la expulsión de sedimento.
• Dolor abdominal, tenesmo y dolor rectal: Cuando un cálculo se aloja en la pelvis renal, acompañados de náuseas y vómito.
• Cólico renal: Dolor en el flanco que irradia al ligamento inguinal, la uretra, los labios en la mujer, el testículo o el pene; típico de un cálculo alojado en la parte media del uréter.
• Obstrucción aguda: Por un cálculo, lo cual desencadena un cólico renal. Puede haber obstrucción subaguda con síntomas escasos o nulos.
• Infección: Complicación frecuente de la litiasis, ocasionando dolor en el flanco o dorsalgia, fiebre y escalofríos, sobre todo en casos de obstrucción urinaria.

Diagnóstico

• Examen de orina: Un pH alto favorece la formación de cálculos de fosfato de calcio. El bajo volumen urinario con un pH urinario bajo constituye un factor de riesgo para los cálculos de ácido úrico. La orina ácida tiene cristales de ácido úrico y cistina; la orina alcalina, cristales de fosfato de calcio y estruvita. La bacteriuria sugiere cálculos relacionados con infecciones; se realiza urocultivo.
• Análisis químico de la orina y la sangre: Se examina una muestra de sangre para determinar los niveles de electrolitos, creatinina, nitrógeno ureico en sangre, calcio, fosfato y ácido úrico. Se analiza la orina de 24 horas para determinar: volumen urinario, pH, niveles de calcio, fosfato, ácido úrico, oxalato, sodio, citrato y cistina.
• Radiología: Identifica la composición de los cálculos renales. Los cálculos de calcio son intensamente radiopacos; los de cistina, estruvita y los mixtos de ácido úrico y calcio son radiopacos. Las radiografías abdominales también localizan los cálculos, y las radiografías en serie permiten valorar la actividad de la enfermedad por el aumento en el tamaño y el número de cálculos.
• Urografía excretora: Para valorar cálculos de ácido úrico y la obstrucción del flujo urinario.
• Ecografía y TAC: La TAC helicoidal proporciona información sensible y específica sobre los cálculos renales; es la prueba de elección para diagnosticar la nefrolitiasis.
• Cistoscopia: Indicada para detectar y eliminar cálculos de vejiga y para la extracción de cálculos ureterales cerca de la unión uretrovesical.
• Análisis de los cálculos: Para verificar el estado del cálculo y su composición. Se debe hacer todo lo posible por filtrar la orina y capturar los cálculos para su análisis químico.

Medidas Terapéuticas

Farmacoterapia

En todas las circunstancias, se procurará un volumen urinario de más de 2 L/día.

• Cálculos de fosfato de calcio: El hiperparatiroidismo primario requiere tratamiento inmediato con paratiroidectomía. La acidosis tubular distal requiere valoración independiente, y la hipercalciuria idiomática obliga al uso de diuréticos (tiazidas o amilorida) o fosfato de potasio neutral por vía oral.
• Cálculos de oxalato de calcio: El tratamiento incluye la restricción de alimentos ricos en oxalato, evitar dosis altas (más de 500 mg/día) de ácido ascórbico y la administración de diuréticos hipocalciúricos (tiazidas o amilorida) o fosfato de potasio neutral por vía oral. La administración oral de citrato de potasio es útil para aumentar la excreción urinaria de citrato, un importante quelante urinario del calcio ionizado y un inhibidor del crecimiento de cristales de oxalato de calcio.
• Cálculos de ácido úrico: El tratamiento incluye la administración de bicarbonato de sodio por vía oral para mantener una orina alcalina (pH > 6) y, a veces, la restricción de purina en los alimentos o la administración de alopurinol.
• Cálculos de cistina: Administración de bicarbonato de sodio para un pH por encima de 7.5 y acetazolamida al acostarse para conservar la alcalinidad de la orina durante la noche. Gasto urinario de más de 4 L/día. En litiasis grave o resistente, es adecuada la D-penicilamina por vía oral o la disolución de cálculos intrarrenales mediante la irrigación con solución alcalina o acetilcisteína.
• Cálculos de estruvita: El tratamiento consiste en mantener condiciones urinarias estériles, lo cual puede requerir antibióticos.

Tratamiento No Farmacológico

• Litotricia con onda de choque extracorpórea: Se generan ondas de choque provocadas con energía eléctrica en un baño de agua y se dirigen al cálculo, lo que lleva a su disolución in situ. Técnica segura y eficaz, no implica un procedimiento quirúrgico. En cálculos coraliformes de gran tamaño, su uso es limitado, ya que se requiere la extracción percutánea como complemento.
• Extracción quirúrgica: En caso de cálculos obstructivos cuando hay infección proximal al cálculo o las proyecciones radiográficas indican que es demasiado grande para expulsarse espontáneamente. Los cálculos coraliformes deben extraerse cuando la función renal está en peligro.

Complicaciones Potenciales

• Infecciones urinarias: Frecuentes en la litiasis. Los cálculos producen obstrucción, lo que favorece la estasis de la orina y el crecimiento bacteriano. Las infecciones urinarias por microorganismos con ureasa provocan cambios en la composición de la orina que favorecen la formación de cálculos. Se crea un círculo vicioso entre litiasis e infección urinaria.
• Obstrucción: La presencia de cálculos puede provocar la obstrucción parcial o total de la vía urinaria.
• Hidronefrosis: Aunque puede ser producida por malformaciones congénitas, tumores u otras causas, la más frecuente es la litiasis. La hidronefrosis es la dilatación de la vía urinaria por encima del obstáculo responsable de la obstrucción; cuando ocurre en el uréter, se llama hidrouréter. En la hidronefrosis, el riñón aumenta de tamaño al acumular orina. Cuando el volumen de orina aumenta, los cálices renales se dilatan y el parénquima renal recibe una presión creciente; en poco tiempo, puede sobrevenir un daño renal importante que altere su función de forma permanente. La clínica incluye dolor lumbar que puede ser de tipo cólico (si la causa de la hidronefrosis es una obstrucción aguda) o dolor sordo y continuado en procesos de instauración más lenta.

Diagnósticos de Enfermería

• Déficit de conocimientos sobre la nueva situación de salud/enfermedad, relacionado con la falta de exposición.