de las derivaciones laterales. Se incluye resección tipo Beger que cubre con asa. Otras mixtas son, Intervención de BEGER + PUESTOW e intervención de BEGER + Derivación Coledociana.
Otras indicaciones de tratamiento quirúrgico menos importantes: Obstrucción biliar: es la segunda indicación en frecuencia (30%). Si coexiste dolor las técnicas resectivas pueden eliminar ambos problemas. Si es un síntoma aislado se realiza una derivación biliar con hepato-yeyunostomía. Estenosis duodenal: se presenta en el 10% Y como el caso anterior, rara vez es aislada (resección o derivación gastro-yeyunal). Si existe trombosis esplénica o portal: daría lugar a HTP. Rara vez se va a tratar quirúrgicamente. Cáncer De páncreas: en caso de presencia
o alta sospecha, estaría indicado una resección con duodenopacreatectomía clásica o con preservación pilórica, nunca técnicas tipo Beger (porque dejas tejido pancreático), ni por supuesto derivaciones pancreáticas.
PSEUDOQUISTES Pancreáticos
Está causado por una disrupción del sistema ductal pancreático por obstrucción ductal (en la PC) por necrosis, que conduce a rotura (en casos de PA) o por un traumatismo, el cual seccione el pancreático principal o alguna de sus ramas, provocando la salida del contenido del jugo y formando pseudoquiste. La salida de jugo pancreático provoca una reacción inflamatoria responsable del desarrollo de la cápsula fibrosa.
Clínica y dgx
Dolor abdominal y síndrome de ocupación son los principales síntomas:
EFECTO MASA
En la analítica suele haber ligeros aumentos de la amilasa. El TAC y la RNM sustentan el diagnóstico por imagen, fundamentalmente. La CPRE tiene su papel en el diagnóstico de comunicación ductal y en la terapéÚtica. Es importante el diagnóstico diferencial con lesiones quísticas (colecciones, quistes y neoplasias quísticas).
Complicaciones
Infección (10% de los casos). Se trata con punción percutánea guiada por TC: punción + EVACUAR el contenido purulento del mismo.
Rotura a peritoneo (infrecuente) o víscera adyacente:
Pegados al estómago, duodeno, colon, pero sucede que la pared del pseudoquiste se comunica con una víscera y se resuelve de manera espontánea, vaciándose dentro de la víscera donde se rompe.
Hemorragia (5%) angiografía y embolización es el tratamiento a realizar: Se punciona la a. Femoral, los radiólogos vasculares identifican la a. Esplénica (suele irrigar ésta la zona de los pseudoquistes ya que son más frecuentes en el cuerpo y cola–> embolización (oclusión) del vaso. Si no es efectivo a veces hay que operar para suturar el vaso lesionado.
Obstrucción digestiva debido a la compresión por el aumento de tamaño.
Obstrucción biliar:
aquellos que estén situados en la cabeza.
Ascitis pancreática
Indicaciones tratamiento
Presencia de síntomas. Aumento de tamaño en la observación. Complicaciones secundarias. No diferenciación clara con neoplasia quística: DD dudoso: entre pseudoquiste y neo quística de páncreas.
Tto quirúrgico
Drenaje externo
Meter un drenaje en el abdomen por laparotomía y sacar este drenaje al exterior. Índice mayor de fracasos.
Derivación interna
A la víscera más cercana del pseudoquiste (estómago: quistogastrostomía, duodeno: quistoduodenostomía o yeyuno: quistoyeyunostomía).
QUISTOGASTROSTOMÍA
Gastrostomía anterior + localización a través de la pared posterior el pseudoquiste + se abre con el bisturí eléctrico + apertura de pared del pseudoquiste + sutura pared pseudoquiste a la pared del estómago para evitar hemorragia y se cierra la gastrostomía anterior.
QUISTODUODENOSTOMÍA
Se abre el duodeno + localización pseudoquiste + se abre la comunicación con el mismo y se sutura, cerrándose
también el duodeno. A veces es más favorable – cuando los pseudoquistes están localizados en la cola del páncreas- subir un asa de yeyuno en Y de roux, realizando una resección pancreática distal, es decir, una QUISTOYEYUNOSTOMÍA.
Resecciones pancreáticas
Resección distal, cuando están localizados en la cola del páncreas o en posible neoplasia. El abordaje laparoscópico es preferido por muchos cirujanos en la actualidad.
NEOPLASIAS QUISTICAS Páncreas
Clínica
Asintomáticas (60-80%). Lesión ocupante de espacio: Dolor y/o masa abdominal, compresión extrínseca: EFECTO MASA (a partir de 4 cm aprox), es por este efecto normalmente cuando se diagnostica, siendo ya muy tarde empeorando el pronóstico. Pancreatitis de repetición si producen
obstrucción del conducto de Wirsung (afectación ductal). Pérdida de peso, esteatorrea, anorexia, ictericia o DM.
Cistoadenoma seroso
Mujeres de mediana edad, aspecto de panal de abeja, con múltiples y pequeños quistes, glucógeno, con amilasa baja y marcadores tumorales bajos. Riesgos mínimos de malignidad. Intervención si produce síntomas por efecto masa, normalmente. No es necesario seguimiento, excepto si son grandes o están en crecimiento. Se asocian con otras enfermedades como Von Hippel-Lindau.
Tumor quístico mucinoso:
Típico de mujeres en Edad Media, encapsulados, con septos, sin comunicación con el principal y fundamentalmente se encuentran en cuerpo y cola. Es carácterístico que tiene células que recuerdan al estroma
ovárico. Contenido de amilasa variables y, marcadores tumorales altos, CEA y CEA 19.9, parecido al ca páncreas con mutaciones en k-ras (al igual que en ca de colon) (implicación en quimioterapia), tiene riesgo moderado de malignidad, abarcando un amplio espectro de posibilidades (borderline etc.) àestando indicada la resección siempre.
Tumor mucinoso papilar intraductal (TMPI)
: pueden ser del conducto principal o de ramas:
Conducto principal:
están dentro del conducto pancreático con proyecciones papilares y su clínica; dilatación ductal debido a la obstrucción, pancreatitis por obstrucción. En Edad Media hombres/mujeres, en Edad Media, fundamentalmente en cabeza del páncreas. Tienen células columnares productoras
de moco, con marcadores tumorales altos, siempre estando indicada la resección por alto resigo de malignizacion.
Ramas:
están afectadas las ramas secundarias. Para el Dx es fundamental la colangioRM y son más frecuentes en la cabeza (proceso uncinado), mutaciones en k-ras, con carácterísticas semejantes, pero con riesgo menor de malignizacion, dependiendo este último del tamaño del mismo y de otros criterios, estando o no indicada la resección. (se verá después).
Neoplasia pseudopapilar sólida
: Tumor raro, menos de 1000 casos descritos, mixtos, sólidos y quísticos, suelen estar diagnosticados en mujeres de 25 años, con grandes masas sólidas con áreas hemorrágicas y degeneración quística. El contenido en CEA no ayuda a su
Dx y mutaciones en varios genes. Riesgo moderado de malignizacion. Se suele indicar resección sobre todo porque suele estar diagnosticado en mujeres jóvenes.
Diagnóstico:
TAC y colangiopancreato-RM: muy importantes, de protocolo. Pancreatoscopia y CPRE: alternativa, en función del centro. Ecoendoscopia, fundamental: distinción entre NPID (PRINCIPAL o RAMAS) y en diagn. Diferencial y de malignidad si hay criterios de sospecha (tamaño, modularidad murales, o dilatación ductal del conducto principal). Es muy importante. Nos permite hacer punción-aspiración y análisis del líquido: amilasa, CEA y CEA 19.9 gracias a la PAAF-endoscopia: evaluación citológica.
CEA > 200mg/dl es típico de malignos
Indicaciones tto qx
Tumores quísticos mucinosos: tamaño recomendado resección: > 4cm, con nódulos intramurales o en jóvenes. Lo que es la resección está indicada siempre, pero sobre todo si el tumor es de >4cm. NMPI-C. Principal: TODOS los pacientes son quirúrgicos, alto riesgo de malignizacion. NMPI- Ramas: >3cm, en jóvenes > 2cm. Riesgo malignidad: ictericia, componente sólido, conducto principal > 10 mm. < 3cm=»» +=»» criterios=»» de=»» riesgo=»» vistos=»» en=»» ecoendoscopia:=»» tales=»» como:=»» pared=»» engrosada,=»» nódulos=»» intramurales,=»» conducto=»»> 5mm o atrofia -> PAAF ->resecar/no resecar quirúrgicamente, si los cumplen sí se decide la intervención (no menciónó cuántos eran necesarios para indicación Qx
Técnicas de resección
Pancreatectomía distal laparoscópica en NO invasivas, corporocaudales, estadiaje intraoperatorio. Si están situados en la cabeza: duodeno-pancreatectomía (70%). Márgenes de resección poco fiables: porque con mucha frecuencia suelen ser multifocales, especialmente en NMPI, debe conocerlo el paciente por posible DMC3. Pancreatectomía total en multifocales.