Complicaciones de la Diabetes

5.- Tratar las complicaciones, incluyendo el edema cerebral y el síndrome de distrés respiratorio del adulto.

• Dilatación gástrica aguda o gastritis erosiva (por vómitos hemáticos).
• Edema cerebral (obnubilación o coma con o sin signos neurológicos) por rehidratación excesiva.
• Infección con fiebre.

La hipoglucemia debe considerarse cuando hay signos adrenérgicos (alteraciones de la presión arterial, arritmias cardíacas) o neurológicos, o cetoacidosis oscilante. Los niveles de potasio deben mantenerse dentro del rango de normalidad: una hiperkalemia puede conducir a una parada cardíaca, mientras que una hipokalemia puede provocar arritmias cardíacas.

Coma Hiperosmolar

El coma hiperosmolar es una forma de coma que se presenta en personas mayores y que se caracteriza por poca cetosis y mucha osmolaridad, junto a niveles de glucemia elevados.

Clínica y Diagnóstico

El paciente refiere que en pocos días tiene desvaríos. Existe mayor frecuencia de infecciones que en el coma cetoacidótico típico. Presenta glucemias por encima de 500 mg/dL (en estos valores es cuando se produce este tipo de coma), mientras que en el coma cetoacidótico típico diabético los valores se sitúan en torno a 200-250 mg/dL. No suele haber cuerpos cetónicos en orina ni en sangre. La osmolaridad siempre se sitúa por encima de los 220 mOsm/L. Con frecuencia, este coma puede ser secundario a la ingesta de medicamentos como betabloqueantes, bloqueadores de los canales del calcio, drogas anestésicas, clopromacina, etc., así como a la ingesta de diuréticos o esteroides en exceso.

Tratamiento del Coma Hiperosmolar

Administrar suero salino (isotónico), pero con cuidado, ya que si se administra en exceso, se eleva la osmolaridad. Se puede administrar suero salino isotónico rebajado. Una vez restaurado el volumen sanguíneo, se puede pasar a combinar medio salino con medio glucosado. Con frecuencia, el potasio está bajo. Los valores analíticos variarán la pauta de actuación:

• Si el potasio es < 3,3 mEq/L, se administra potasio y luego la insulina.
• Si el potasio es > 3,3 mEq/L, se administra primero la insulina y luego el potasio (el potasio es importante porque el paciente se puede morir de una parada cardíaca, como ya hemos visto).

Insulinoterapia

El tratamiento de la diabetes se basa en cinco puntos principales:

1. Dieta (evitar azúcares).
2. Reducción de peso (si el paciente está obeso).
3. Ejercicio.
4. Insulinoterapia.
5. Agentes hipoglucemiantes (orales, aunque también pueden ser IM o subcutáneos).

El objetivo del tratamiento es conseguir reducir las complicaciones. Es un tratamiento con el que tenemos que conseguir alcanzar unos valores determinados:

• HbA1c < 7%.
• Glucemia en ayunas entre 80-120 mg/dL (4,4 a 6,7 mmol/L), margen aceptable para un paciente diabético.
• Glucemia postprandial < 180 mg/dL (10 mmol/L).

Indicaciones de Insulinoterapia

• Diabéticos tipo I.
• Pacientes con cetoacidosis diabética (I o II).
• Diabéticos tipo II que no se controlan con dieta e hipoglucemiantes orales. Generalmente se considera no controlada cuando el paciente ha estado con tratamiento durante 3-6 meses y no se han conseguido estabilizar sus valores (HbA1c > 9,5%, cetonuria o pérdida de peso inexplicable).
• Diabetes gestacional. Con ello conseguimos que el niño nazca sin las complicaciones típicas de dicha enfermedad (macrosomía fetal, desarrollo de diabetes en edad adulta, etc.).
• Diabéticos ante situaciones especiales: estrés, cirugía, trauma, pérdida de peso, etc.
• Pacientes diabéticos con insuficiencia renal, puesto que los hipoglucemiantes orales se eliminan por vía renal o dan metabolitos activos renales.

Resistencia a la Insulina

Hablamos de resistencia a la insulina cuando se necesitan más de 1,4 U/kg de insulina para intentar controlar la hiperglucemia. A veces se resuelve disminuyendo la dosis o incluso cambiando de insulina. A día de hoy es raro, por lo que ante la resistencia a la insulina, deberemos descartar anticuerpos anti-insulina y otras causas técnicas.

Tipos de Insulinas

Insulinas Rápidas

Se utilizan en las situaciones postabsortivas, por lo que su administración tiene lugar antes de las comidas. Distinguimos a su vez dos tipos:

• Análogos de acción ultracorta: se administran inmediatamente antes de la comida. Tienen un inicio de acción más rápido (5-15 min), limitan los picos hiperglucémicos postprandiales y reducen las hipoglucemias postprandiales tardías, pero son más frecuentes las hiperglucemias postprandiales tardías (lispro, aspartato, glulisina).
• Insulina regular: requiere de 30 minutos para empezar a actuar, por lo que se recomienda su inyección media hora antes de la ingesta.

Insulinas Basales

De acción intermedia/prolongada, intentan simular la situación de secreción basal del páncreas.

• Acción intermedia: inician su acción aproximadamente 1-2 horas tras su inyección, con un pico de acción a las 2-8 horas y una duración total clínicamente significativa de 12-15 horas. Para que cubra las 24 horas del día, debe utilizarse en dos dosis inyectadas 30 o 60 minutos antes del desayuno y de la cena. Esta insulina corre el riesgo de variaciones de la glucemia matutinas y nocturnas, ya que cuando se inyecta antes de cenar produce hiperglucemia matutina, y después se corre el riesgo de hipoglucemia nocturna (NPH, NPL).
• Acción prolongada: sus niveles establecen una meseta a partir de las 3-4 horas de la inyección subcutánea. Su duración suele ser de entre 12-24 horas, administrándose 1-2 veces al día dependiendo de las necesidades del paciente.
  • Detemir y Levemir: son muy similares a la insulina humana, excepto por la delección de los aminoácidos del final de la cadena beta y la adición de un puente de glutamil con ácido graso (prolonga su acción). Al igual que la glargina, no tienen un pico y su acción se prolonga durante 12-24 horas (un poco más corta que la glargina). Es obligatorio probar en el sujeto para ver cada cuánto se administra (lo normal es 1 dosis/12 horas). Aumenta menos el peso.
  • Glargina (Lantus): sustitución de la glicina por asparagina en posición A21 que origina un patrón de liberación gradual, con perfil no picudo y de larga duración. Se administra 1 o 2 veces al día, manteniendo su concentración estable durante 24 horas. Eficacia similar a NPH pero con menor índice de hipoglucemias.
• Acción ultralenta: dura más de 48 horas, de modo que permite pautas semanales en vez de diarias.
  • Degludec: es una insulina nueva que se produce por una modificación de la insulina humana, lo que consigue una molécula que dura más de 40 horas, incluso se puede administrar 2-3 veces/semana.

Insulinas Premezcladas

Es importante tener en cuenta que glargina y detemir NO se deben mezclar con otras insulinas porque se altera su pH y su estabilidad. Además, si mezclamos insulina NPH e insulina regular, se deben usar de inmediato (inyectarlas precozmente tras la mezcla).

Pautas de Tratamiento

• Diabéticos tipo I: 0,2-0,4 U de insulina por kg de peso. Posteriormente, la pauta es administrar una insulina basal sobre la cual coadministramos picos de insulina de acción rápida.
• Diabéticos tipo II: comenzamos con dieta, reducción de peso y ejercicio. Luego pasaríamos a los hipoglucemiantes. Si no se controla, coadministramos insulina. Se estima a partir de la glucemia en ayunas y el grado de peso (tabla de Turner). Dosis de insulina nocturna: 0,2 U/kg peso + ADO (antidiabéticos orales) (delgados 5-10 U y obesos 10-15 U) o bien se calcula mediante la glucemia promedio (mg/dL)/18. Se prefiere siempre iniciar con dosis más bajas e ir subiendo paulatinamente.

Antidiabéticos Orales (ADO)

También llamados agentes hipoglucemiantes. Se emplean en la DM2, siendo el objetivo primordial del tratamiento el control de la glucemia. El estudio UKPDS demostró que la DM2 se controla bien con ADO y que estos disminuyen las complicaciones, pero también que, a pesar de un buen control, la enfermedad es progresiva en el tiempo y la producción de insulina irá disminuyendo. Es importante mantener vigilados a los pacientes a lo largo de su enfermedad.

No Insulinotrópicos

Facilitan el uso de la glucosa a nivel periférico.

1. Metformina

• Mecanismo de acción: Se encarga de inhibir la fosforilación del AMPK (activándola) y de inhibir a la AC, inhibiendo la gluconeogénesis hepática y, en menor medida, la glucogenólisis (disminuyendo la liberación hepática de glucosa).
• Efectos de la metformina:
  • Baja la glucemia hasta en un 20%.
  • Disminuye la Hb1Ac en torno al 1,5%.
  • Modesta reducción de peso.
  • Potencia el efecto de la insulina en tejidos periféricos (adiposo y muscular), aumenta GLUT-4, disminuye la absorción intestinal de glucosa y disminuye sus niveles postprandiales.
  • Aumenta el uso periférico de glucosa por menor resistencia a la insulina.
  • Reduce los niveles de ácidos grasos circulantes y su oxidación.
  • Aumenta el consumo de glucosa por parte del intestino.
  • Regula el perfil lipídico.
• Indicación: es de primera elección en DM2 cuando no es suficiente con medidas no farmacológicas. Es la más barata. Se emplea en monoterapia o asociado a otros hipoglucemiantes o a insulina. Una dosis cada 12 horas durante las comidas. Especialmente efectivo si existe obesidad o sobrepeso con resistencia insulínica.
• Reacciones adversas: nulo o bajo riesgo de hipoglucemia. Las más frecuentes son las digestivas.