Tratamientos Avanzados para Tumores Hepáticos y Pancreatitis Aguda

Tratamiento de Tumores Hepáticos

El objetivo principal en el tratamiento de tumores hepáticos es la destrucción tumoral preservando el máximo volumen de parénquima no tumoral. Estas técnicas pueden combinarse con resecciones, especialmente en casos que se consideran para trasplante. El tratamiento ablativo se realiza mediante diversas técnicas:

• Inyección percutánea de etanol: Provoca deshidratación celular, necrosis, trombosis y muerte de las células tumorales.
• Ablación térmica con radiofrecuencia: Se aplica una corriente alterna de alta frecuencia que genera calor alrededor de una sonda insertada por punción, causando necrosis tisular coagulativa y muerte celular inmediata. Es curativa en lesiones menores de 2 cm.

Tratamiento Transarterial

• Embolización portal pre-resección: Se obstruye el flujo portal del hígado en pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) que serán sometidos a resección. Esto induce hipertrofia compensadora en el hígado remanente en un plazo de 4-6 semanas. Se puede realizar por vía percutánea, laparoscópica o cirugía abierta, buscando una hepatectomía más segura, con menos complicaciones y mejor función postoperatoria.
• Quimioembolización transarterial (QETA): Combina quimioterapia intraarterial con doxorubicina y oclusión de la arteria hepática. Busca la isquemia y necrosis del HCC, lográndose en un 25-60% de los casos. Se utiliza como tratamiento paliativo o como puente al trasplante, junto con radiofrecuencia o etanolización.
• Radioembolización transarterial (RETA): Se utilizan microesferas de vidrio impregnadas en Ytrio-90, depositándose en los vasos tumorales. Es una alternativa a la QETA en casos de trombosis portal.

Pancreatitis Aguda

Clínica

El síntoma principal es un dolor en el cuadrante superior izquierdo o medio del abdomen. El dolor puede empeorar tras comer, especialmente alimentos grasos, volviéndose constante e intenso durante varios días. Puede irradiarse a la espalda o debajo de la escápula izquierda. Otros síntomas incluyen fiebre, náuseas, vómitos, sudoración, indigestión, heces color arcilla, distensión abdominal e ictericia leve. La intensidad del dolor no se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis. También pueden presentarse signos de Cullen y de Grey Turner (hematomas en flancos o periumbilicales).

Diagnóstico

El diagnóstico requiere 2 de 3 criterios:

1. Dolor abdominal.
2. Alteraciones analíticas: Elevación de amilasa o lipasa séricas (> 3 veces el límite superior normal). La amilasa se eleva rápidamente y se normaliza en 3-5 días, pero puede ser normal en pancreatitis alcohólica o hipertrigliceridemia. La lipasa es más específica y se eleva por más tiempo.
3. Pruebas de imagen: La ecografía es útil para detectar colelitiasis. La tomografía computarizada (TC) abdominal con contraste tiene alta sensibilidad y especificidad, reservándose para dudas diagnósticas, complicaciones o pacientes que no mejoran en 48-72 horas. La colangio-RM es útil para valorar coledocolitiasis.

Etiología

Las causas más frecuentes son el alcohol y la colelitiasis. El alcohol requiere un consumo continuado (> 50 gr/día durante 5 años). Otras causas incluyen medicamentos (azatioprina, ácido valproico, etc.), CPRE, hipercalcemia, hipertrigliceridemia, tumores, traumatismos, infecciones, isquemia y pancreatitis idiopática (anomalías anatómicas o fisiológicas del páncreas).

Complicaciones Locales

• Necrosis pancreática: Zonas de parénquima pancreático no viable (> 3 cm o > 30% de la glándula). La necrosis puede ser estéril o infectada.
• Colecciones fluidas: Pueden ser próximas al páncreas o más distales. Si se infectan, pueden dar lugar a abscesos.
• Absceso: Colecciones de pus y detritus próximas al páncreas, con cápsula.
• Pseudoquiste: Colecciones de jugo pancreático con pared de granulación.

Criterios de Atlanta

• Pancreatitis LEVE: Sin fallo orgánico ni complicaciones locales.
• Pancreatitis MODERADAMENTE-GRAVE: Complicaciones locales y/o fallo orgánico que se resuelve en < 48 horas.
• Pancreatitis GRAVE: Fallo orgánico persistente > 48 horas.

FALLO ORGÁNICO se define como: SHOCK (TAS < 90 mmHg), INSUF. RESPIRATORIA (PaO2 < 60 mmHg), INSUF. RENAL (Cr > 2 mg/dl tras hidratación intensa) o SANGRADO GASTROINTESTINAL (pérdida > 500 ml en 24 horas). El órgano más afectado es el pulmón, siendo el síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) la causa más frecuente de éxitus en pancreatitis graves.

Predictores de Gravedad

Incluyen:

• Edad > 55 años, obesidad (IMC > 30), comorbilidades.
• Presencia de SIRS.
• Criterios: FC > 90 lpm, FR > 20 rpm, PaCO2 > 32, Tª > 38ºC o < 36ºC, Leucocitos > 12.000 o < 4.000 o formas inmaduras > 10%.
• Hallazgos de laboratorio: BUN > 20 mg/dl, hematocrito > 44%, elevación de creatinina.
• Hallazgos radiológicos: Derrame pleural, infiltrados pulmonares, colecciones peripancreáticas.

Tratamiento

Antibióticos

Se emplean antibióticos para infecciones extrapancreáticas demostradas. Si se sospecha infección, se deben extraer cultivos e iniciar tratamiento empírico. No se recomiendan antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda, independientemente de la gravedad o necrosis. En caso de necrosis pancreática con deterioro o no mejoría en 7-10 días, se debe sospechar infección de la necrosis. Se puede realizar PAAF con TC de la necrosis (Gram y cultivo) o iniciar cultivos y antibióticos empíricos.

En la infección de la necrosis pancreática, se deben usar antibióticos que lleguen al tejido necrótico: carbapenémicos, quinolonas y metronidazol. No se recomiendan antifúngicos empíricos.

Tratamiento Quirúrgico

En pancreatitis litiásica leve, si la bilirrubina es normal, se puede realizar colangiografía intraoperatoria para evaluar la vía biliar. Sin embargo, en España no se realiza en pacientes con analítica normal.