Definición de Atención Primaria de la Salud

Es el cuidado esencial de la salud basado en métodos prácticos, científicamente sólidos y socialmente aceptables, y tecnología universalmente accesible para los individuos y las familias de la comunidad, a través de su participación total y con un costo al que la comunidad y el país pueden acceder.

Componentes de la Atención Primaria de la Salud

• Educación en relación con los problemas de salud prevalentes y los métodos para prevenirlos o controlarlos.
• Promoción del abastecimiento de alimentos y de una nutrición adecuada.
• Adecuado suministro de agua potable y de servicios sanitarios básicos.
• Atención de la salud materno-infantil, incluyendo la planificación familiar.
• Prevención y control de las enfermedades endémicas locales.
• Tratamiento apropiado de las enfermedades y las lesiones comunes.
• Provisión de medicamentos esenciales.

Concepto de Medicina Familiar

Es la especialidad médica efectora de la APS, al igual que la mayoría de las demás especialidades médicas, posee un cuerpo de conocimientos que le es propio, así como instrumentos y habilidades que le permiten diferenciarse en el objeto de su práctica.

Atributos Inherentes a la Medicina Familiar

• Cuidado integral
• Enfoque en la familia
• Atención continua
• Prevención y promoción de la salud
• Coordinación del cuidado
• Enfoque biopsicosocial
• Accesibilidad

Componentes de la Atención Médica Primaria

– Accesibilidad – Continuidad – Integralidad – Coordinación – Enfoque en la familia y la comunidad – Enfoque preventivo
– Participación del paciente

Habilidades que debe manejar el médico de familia

– Diagnóstico y tratamiento integral – Comunicación efectiva – Atención centrada en el paciente – Habilidades preventivas – Manejo de múltiples patologías – Conocimiento de salud comunitaria –  Trabajo en equipo interdisciplinario – Resolución de problemas – Manejo emocional y psicológico – Actualización continua

Capítulo 27 RUBINSTEIN

Categorías en las que se clasifican las crisis

Las clasificamos en 4 categorías:
– Desgracias inesperadas – Crisis de desarrollo o normativas – Crisis estructurales – Crisis de desvalimiento

El peligro de medicalizar los problemas

Con el fin de facilitar a las familias y cada uno de sus miembros los contextos que hagan posible el mantenimiento de los vínculos, buscamos, por sobre todo, entender las expectativas de desarrollo y sus puntos críticos.

Conocer las etapas evolutivas de la vida familiar

• Primera etapa: constitución de la pareja
• Segunda etapa: inclusión del primer hijo
• Tercera etapa: hijos en edad escolar
• Cuarta etapa: hijos adolescentes
• Quinta etapa: hijos que se emancipan
• Sexta etapa: pareja retirada o nido vacío

Definición de Factor de Riesgo Cardiovascular

Es la probabilidad que ocurra un episodio en la población definida a lo largo de un periodo determinado

Factores de Riesgo Cardiovascular

• Edad mayor a 45 años en varones y 55 años en mujeres
• Tabaquismo
• Hipertensión arterial
• Diabetes
• Hiperglucemia
• Obesidad
• Dieta rica en grasas saturadas y colesterol
• Dieta hipercalórica
• Sedentarismo
• Estrés psicosocial
• Dislipidemia

Variables Utilizadas por las Herramientas Predictivas de FRCVG

• Edad
• Sexo
• Raza
• Tensión Arterial- HTA en Tratamiento?
• Colesterol total.
• HDL Colesterol
• LDL Colesterol
• Antecedentes de Diabetes SI/NO
• Tabaquista
• Consume estatinas SI/NO
• Consume Aspirinas SI/NO

Valor Cuantitativo del PCR en Relación al LDL Colesterol

Valor cuantitativo de PCR-as > 3mg/dL combinado con un LDL elevado (>130 mg/dL) es un indicador de riesgo cardiovascular elevado, mientras que valores de PCR <1 mg/L generalmente se asocian con bajo riesgo, incluso si el LDL es moderadamente alto.

Otros Marcadores Subclínicos que Pueden Indicar ECV

• Hipertrofia ventricular izquierda
• Retinopatía
• Microalbuminuria
• Espesor de la íntima media carotídea
• Índice tobillo brazo

Cuestionario de Hipertensión

Definición: Clínica y Epidemiológica

– Epidemiología: Es el nivel de presión arterial por encima del cual la investigación y el tratamiento producen más beneficio que daño.

– Clínica: Se define como una PA elevada de forma mantenida.

Criterios Diagnóstico

• En la mayoría de las veces asintomáticas
• Debe confirmarse en más de un registro (en 2 o 3 consultas separadas)
• Crisis hipertensiva
• Guía británica: presurometría de 24 horas

Estudios Laboratoriales y de Gabinetes a Solicitar

Estudios Laboratoriales:

• Hemograma completo
• Glucosa en ayunas
• Perfil lipídico
• Creatinina sérica y tasa de filtrado glomerular
• Electrolitos
• Ácido úrico
• Análisis de orina

Estudios de Gabinetes:

• MAPA
• Electrocardiograma
• Ecocardiograma
• Ecografía renal
• Radiología de tórax
• Índice tobillo brazo

Clasificación de la Normotensión, HTA Elevada – HTA Estadio 1, Estadio 2 y Crisis Hipertensiva

• Normal= <120/<80
• Elevada= 120-129/<80
• HTA estadio 1= 130-139/80-89
• HTA estadio 2= >140/>90
• Crisis hipertensiva= >180/>120

Tratamiento Farmacológico

• Diuréticos: Tiazidas; Hidroclorotiazida 12.5-25mg/día, ASA. Furosemida 40- 240mg/día, Ahorradores de K+. Espironolactona 25-50mg/día.
• IECA: Captopril;25-100mg/día, Enalapril;2.5-40mg/día, ramipril; 2.5-20mg/día, lisinopril 10-40mg/día, perindopril; 4-8mg /día.
• ARAII: Valsartan 80-320mg/día, Losartan 25/100mg/día, Telmisartán 40-80md/día. Candesartan 16-32mg/día, Olmesartan 40mg/día.
• BCC: Nifedipina 20mg/día, Amlodipina 5-10mg/día.
• Betabloqueantes: Atenolol 12.5 a 100mg/día, Carvedilol 6.25- 50mg/ día, Nevibolol 5mg/día, bisoprolol 2.5-20mg/día.

Definición de Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se desarrolla en personas que no han estado recientemente hospitalizados ni han tenido contacto con el sistema de salud en los últimos 14 días.

Definición de Neumonía Nosocomial o Intrahospitalaria

Es la que adquiere durante la estadía hospitalaria después de las 48 horas del ingreso del paciente por otra causa.

Factores de Riesgo para NAC

• Personas de edad avanzada
• Inmunodeprimidos
• Pacientes con SIDA
• Fibrosis quística

Agentes Etiológicos Más Frecuentes de las Neumonías de la Comunidad

– Virus – Bacterias – Hongos – Parásitos

Signo Sintomatología o Presentación Clínica de la Neumonía

– Escalofríos – Fiebre – Tos – Respiración rápida o difícil  – Silbidos o ronquido al respirar – Taquicardia

Eventos Fisiopatológicos a Nivel del Parénquima Pulmonar

1. Colonización y adherencia 2. Respuesta inflamatoria   3. Consolidación 4. Respuesta del tejido pulmonar 5. Alteración del intercambio gaseoso

Exámenes Auxiliares Diagnósticos a Solicitar

– Radiografía de Tórax – Hemograma completo – Prolactina – Gasometría arterial – Hemocultivos – TAC de tórax

Características Radiológicas de una Neumonía Bacteriana y Viral

Neumonía Bacteriana:

1. Consolidación Lobar:

– Descripción: Consolidación de un lóbulo pulmonar entero o parte de él, que se manifiesta como un área de opacidad homogénea en la radiografía de tórax.

– Aspecto: Se observa como una opacidad bien definida y uniforme, con pérdida de los bordes normales del lóbulo afectado.

2. Broncograma Aéreo:

– Descripción: Presencia de aire en los bronquios visibles en una región de consolidación, debido a que los bronquios llenos de aire son visibles contra el fondo opaco del tejido consolidado.

Aspecto: Se ve como un patrón de líneas oscuras (bronquios) dentro de un área de opacidad en el parénquima pulmonar.

3. Derrame Pleural:

– Descripción: Acumulación de líquido en la cavidad pleural, que puede aparecer en radiografías como una opacidad que puede tener una apariencia de «nivel hidroaéreo».

– Aspecto: Un área de opacidad que puede presentar una línea de nivel en la radiografía.

Neumonía Viral:

1. Infiltrados Intersticiales:

– Descripción: Infiltración del tejido intersticial pulmonar, que se presenta como opacidades difusas en un patrón reticulonodular.

– Aspecto: Los infiltrados intersticiales suelen ser más difusos y menos bien definidos que la consolidación lobar, y pueden tener un patrón en malla o en vidrio esmerilado.

2. Patrón en Vidrio Esmerilado:

– Descripción: Opacidades difusas con un aspecto translúcido, indicando inflamación en los intersticios pulmonares.

– Aspecto: Se presenta como un área opaca, pero con preservación parcial de la estructura pulmonar subyacente.

3. Distribución Bilateral:

– Descripción: A menudo, los infiltrados virales afectan ambos pulmones de manera más extensa y uniforme.

– Aspecto: Infiltrados bilaterales que pueden no estar localizados en un lóbulo específico, a diferencia de la consolidación lobar de la neumonía bacteriana.

4. Presencia de Derrames Pleurales Mínimos o Ausentes:

– Descripción: En general, los derrames pleurales son menos comunes en la neumonía viral en comparación con la neumonía bacteriana.

Escala de CURB 65

Es una herramienta clínica utilizada para evaluar la gravedad de la neumonía adquirida en la a comunidad y así ayudando a decidir si el paciente necesita o no hospitalización o manejo ambulatorio.

El puntaje se basa en cinco criterios

• C= confusión (alteración del estado mental)
• U= urea elevada (>7mmol/L o >20mg/dL)
• R= frecuencia respiratoria >30 respiración por min
• B= presión arterial baja (sistólica <90 mmHg o diastólica < 60 mmHg)
• 65= edad >65 años

Interpretación:

0-1 puntos= bajo riesgo, tratamiento ambulatorio
2 puntos= riesgo intermedio, considerar hospitalización

3-5 puntos= alto riesgo, requiere hospitalización y en algunos casos ingreso a la UCI

Tratamiento de la Neumonía Según su Etiología

Neumonía de la Comunidad:

• Amoxicilina
• Claritromicina
• Eritromicina
• Azitromicina
• Claritromicina
• Fluoroquinolonas

La duración del tratamiento es de 7 a 10 días

Neumonía Intrahospitalaria:

• Vancomicina
• Cefalosporinas
• Carbapenemas
• Fluoroquinolonas
• Aminoglucósidos

Definición de Diabetes Mellitus

Es un conjunto de trastornos metabólicos, cuya característica común principal es la presencia de concentraciones elevadas de glucosa en la sangre de manera persistente o crónica.

Clasificación:

– Diabetes tipo 1 – Diabetes tipo 2 – Diabetes mellitus gestacional – Tipos específicos de diabetes a otras causas.

Prevalencia Actual

Aproximadamente 62 millones de personas en las Américas (422 millones de personas en todo el mundo) tienen diabetes, la mayoría vive en países de ingresos bajos y medianos, y 244 084 muertes (1.5 millones en todo el mundo) se atribuyen directamente a la diabetes cada año.

Factores de Riesgo para el Desarrollo de la Enfermedad

– Antecedentes familiares – Glicemia en ayunas alterada – Intolerancia oral a la glucosa – Obesidad – Hiperlipidemias       – Hiperuricemia – Factores ambientales y socioeconómicos – Sedentarismo – Hipertensión arterial

Fisiopatogenia de la DM

Se caracteriza por problemas en la secreción de insulina o en la respuesta a la insulina, llevando a hiperglucemia y a una serie de complicaciones a largo plazo debido al daño en tejidos y órganos.

Clínica de la DM

– Asintomático – Poliuria – Polidipsia – Polifagia – Perdida de peso – Prurito – Estado cetósico – Coma hiperosmolar
– Signos de deshidratación – Alteración del estado de conciencia – Aliento cetónico – Infecciones

Criterios Diagnósticos Laboratoriales

– FPG >126 mg/dL. El ayuno se define como ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas.
– PG de 2 h >200 mg/dl durante la OGTT.
– A1C >6.5%. La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizado un método que este certificado por NGSP y estandarizado para el ensayo DCCT.

– En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica, una glucosa plasmática aleatoria >200 mg/dl.

Pruebas Complementarias a Solicitar

• Hemograma completo
• Creatinina
• Urea
• Perfil lipídico
• Perfil hepático
• Electrolitos
• Ácido úrico
• Hemoglobina A1C
• Péptidos C
• Anticuerpos antislotes
• Cetonas en sangre y orina
• Albuminuria
• Prueba de curva de tolerancia a la glucosa

Esquema de Tratamiento No Farmacológico

• Biguanidas
• Sulfonilureas
• Glitazonas
• Metiglinidas
• Acarbosa
• Inhibidores de la depeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
• Análogos GLP1
• Insulina

Define Control Prenatal

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemáticos y periódicos destinados a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores que pueden condicionar morbimortalidad materna y perinatal.

Objetivos del Control Prenatal

• Identificar los factores de riesgo
• Determinar la edad gestacional
• Diagnosticar la condición fetal
• Diagnosticar la condición materna
• Educar a la madre

Factores de Riesgo Sociales

• Analfabetismo
• Ruralidad
• Trabajo pesado
• Mala red de apoyo, algo particularmente importante para embarazo adolescente
• Extrema pobreza

Factores de Riesgo Biológicos

• Edad materna extrema (menor a 14 años o mayor a 35 años)
• Obesidad o desnutrición materna
• Antecedentes obstétricos adversos
• Enfermedades crónicas maternas
• Enfermedades del embarazo actual

Factores de Riesgo Ambientales

• Hábitos: drogas, alcohol, tabaco, entre otros. En caso particular de consumo de cocaína es relevante propiciar la suspensión debido a los riegos asociados de SHE y DPPNI, principalmente.
• Actividad laboral: exposición a químicos
• Contaminación ambiental: aire, aguas, alcantarillas

¿Cómo Obtener la FPP?

Comenzar por el primer día de su último periodo menstrual, se añade 7 días y luego cuente hacia atrás 3 meses.

¿Cómo Obtener la Edad Gestacional?

Se cuenta las semanas desde el primer día de la última menstruación (FUR) hasta la fecha actual. También se puede determinar con mejor eficacia a través de una ecografía temprana, que mide el tamaño del embrión o feto.

Exámenes Laboratoriales de Rutina a Solicitar

Exámenes al Ingreso del Control Prenatal:

• Grupo sanguíneo y Rh
• Coombs indirecto
• VIH
• RPR o VDRL
• Sedimento de orina y urocultivo
• Glicemia en ayuno
• Hemograma
• TSH
• HBsAg
• Chagas
• PAP

Exámenes 28-32 Semanas:

• RPR o VDRL
• TTOG
• Hemograma
• Coombs indirecto si Rh (-)

Exámenes 35-37 Semanas:

• Cultivo vagino-perineal (SGB)
• RPR o VDRL
• Al ingreso del trabajo de parto: RPR o VDRL.

Ecografías de Rutina a Solicitar (Cantidad y Semanas)

• 7-10 semanas: EG, número de fetos y viabilidad
• 11-14 semanas: evaluación riesgo aneuploidías o cardiopatía congénita.
• 22-24 semanas: morfología, cervicometría, Doppler arterias uterinas.
• 34-36 semanas: crecimiento fetal, localización placenta, volumen LA.

Significado de:

– Situación fetal: es la relación del eje longitudinal del feto con el de la madre. Puede ser longitudinal (paralelo al de la madre), transversa (perpendicular) u oblicua.

– Presentación fetal: es la parte del feto que se encuentra más cerca del canal de parto. Las presentaciones más comunes son cefálicas (cabeza) y podálica (nalgas o pies).

– Posición fetal: es la orientación del dorso del feto en relación con el abdomen de la madre. Se describe como anterior, posterior, izquierda o derecha.

Contenidos Educacionales Recomendadas a la Mujer Embarazada

• Importancia del control prenatal • Nutrición materna • Ejercicio • Preparación para el parto

Redefinición de Preeclampsia

Síndrome hipertensivo que se diagnostica después de las 20 semanas de gestación, en una mujer con PA normal en controles previos, asociado la aparición de proteinuria significativa.

Factores de Riesgo

– Enfermedad renal – HTA crónica – Historia familiar – Embarazo gemelar – Edad >40 años – Nuliparidad – DM insulinodependiente – SAAF y trombofilia – Edad <20 años – PES en embarazo previo

Etiopatogenia de la Pre eclampsia

Desde el punto de vista fisiopatológico la PE se caracteriza por la presencia de 2 fenómenos:

• Alteración en la invasión trofoblástica de las arterias espirales (transformación fisiológica incompleta)
• Disfunción endotelial

Cuadro Clínico de Preeclampsia sin Datos de Severidad

• PA (PAS >140 mmHg y PAD >90 mmHg)
• Proteinuria >300 mg en recolección de orina de 24 horas
• Otros NA

Cuadro Clínico de Preeclampsia con Datos de Severidad

• PA (PAS >160 mmHg y PAD >110 mmHg)
• Proteinuria >5 mg en recolección de orina de 24 horas
• Otros: – Alteraciones visuales y/o cerebrales – Oliguria – Edema pulmonar y/o cianosis – Dolor epigástrico y/o de cuadrante – Superior derecho – Función hepático anormal – Trombocitopenia – Restricción de crecimiento intrauterino

Riesgos Maternos de la Preeclampsia

Cardiovascular:

– Crisis hipertensiva – Insuficiencia cardiaca

Hematológico:

– Coagulación intravascular diseminada (CID) – HELLP

Renal:

– Insuficiencia renal aguda – Oliguria

Neurológico:

– Eclampsia – Accidente vascular encefálico – Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES)

Otros sistemas:

– Edema pulmonar agudo (EPA) – Daño hepatocelular (HELLP, infarto y/o rotura hepática) – DPPNI – Falla multisistémica y muerte

Riesgos Fetales de la Preeclampsia

– RCF – DPPNI – Muerte fetal intrauterina (MFIU) – Prematurez indicada médicamente – Muerte en periodo neonatal

Concepto de Síndrome de HELLP

Compromiso predominantemente hepático y hematológico de la paciente con preeclampsia severa. Su frecuencia oscila entre el 10 y 20% de las pacientes con preeclampsia severa; con una incidencia de 5- 8/1.000 embarazos; se describe que un 10- 20% de los casos se presenta en mujeres sin hipertensión arterial ni proteinuria.

Concepto de Eclampsia

Es una complicación grave del embarazo caracterizada por convulsiones en mujeres que tienen preeclampsia, una condición que implica presión arterial alta y daño a órganos como el hígado y los riñones.

Estudios Complementarios a Solicitar en Caso de Sospecha de Preeclampsia

– Control prenatal – Creatinina – Hepatograma – Proteinuria en 24 horas – Ácido úrico – Hemograma – Marcadores para Chagas, toxoplasmosis, hepatitis.

Tratamiento

Ante presencia de una embarazada con convulsiones debe iniciarse el ABC habitual, y controlar las convulsiones.

• Crisis tónica clónico eclámptica se hace con SULFATO DE MAGNESIO (trata convulsiones y puede prevenir la aparición de nuevas convulsiones)
• Si no está disponible el SM tratar con otras drogas = diazepam, Lorazepam o fenitoína.
• Con gravedad: interrupción del embarazo (se hace maduración pulmonar)
• Sin gravedad: se toma antihipertensivo (labetadol, nifedipino, alfametildopa)

Neumonía en Niños

Concepto

Es un proceso inflamatorio que compromete el tracto respiratorio inferior, de origen viral, bacteriano o micótico que puede comprometer los lóbulos o el intersticio pulmonar.

Agentes Etiológicos Virales, Bacterianos y Micóticos Más Frecuentes

Virales:

• VSR • Parainfluenza • Influenza • Adenovirus • Corona Virus

Bacterianas:

• S. Pneumoniae • H. Influenza • S. Aureus • M. Tuberculosis • Clamydia trachomatis • Mycoplasma pneumoniae • B. Pertussis

Hongos:

• Histoplasma • Aspergillus

Agentes Etiológicos Comúnmente Encontrados en Edades de 3 Meses a 5 Años

• Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenza • S. Aureus • Mycoplasma pneumoniae • Virus

Signo Sintomatología de la Neumonía en Niños

– aleteo nasal – taquipnea – tiraje – retracciones

Frecuencia Respiratoria Normal Desde el Nacimiento Hasta Mayores de 5 Años

• < 2 meses: 25-50 • 2 meses al año: 25-50 • 1 a 5 años: 20-30 • >5 años: 15-25

Métodos de Diagnósticos Auxiliares en Casos de Neumonías (Virales y Bacterianas)

Virales:

aislamiento viral, exudado nasofaríngeo, HMG (leucocitosis y leucopenia), radiografía

Bacteriano:

HMG (leucocitosis y neutrofilia), PCR y VSG, hemocultivo

Tratamiento de la Neumonía Viral

Hidratación, oxigenoterapia, alimentación adecuada, broncodilatadores.

Diferencias Radiológicas Entre las Neumonías Virales y Bacterianas

Virales:

infiltrados difusos, mal definidos, parahiliares, atrapamiento aéreo, microatelectasias o atelectasias.

Bacterianas:

infiltrados alveolares con tendencia a la consolidación, broncograma aérea, atelectasia, derrame pleural, múltiples infiltrados.

Indicaciones para Hospitalización de Pacientes con Neumonías

Gran SDR, apariencia tóxica, saturación <92% sin O2, presencia de derrame pleural moderado o severo, enfermedad crónica asociadas (cardiopatías, FQ, anemia falciforme, inmunosupresores), padres no comprometidos en el manejo ambulatorio.

Tratamiento de la Neumonía Bacteriana

• En neonatos: ampicilina + aminoglúcido x 10 días.
• En lactantes: P cristalina + cloranfenicol o cefalosporina de 3ra x 10 días.
• En escolares: P cristalina x 7 a 10 días.
• En caso de S. Aureus: Oxacilina x 14 a 21 días.