Trasplante Hepático

Indicaciones para Trasplante Hepático

El trasplante hepático se considera en una variedad de condiciones, incluyendo:

• Cirrosis no colestásica: Incluye casos causados por VHB, VHC, consumo de alcohol, enfermedades autoinmunes, criptogenética y esteatohepatitis no alcohólica.
• Colestasis crónicas: Como la cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria y secundaria.
• Tumores hepáticos: Principalmente hepatocarcinoma.
• Fallo hepático agudo: Puede ser causado por hepatitis viral, toxinas, fármacos como el paracetamol o setas.
• Enfermedades metabólicas y genéticas: Hemocromatosis, déficit de alfa-antitripsina, enfermedad de Wilson, polineuropatía amiloidótica e hiperoxaluria.
• Miscelánea: Poliquistosis hepato-renal y síndrome de Budd-Chiari.

Es importante destacar que las indicaciones pueden solaparse y varios factores pueden influir en la decisión de un trasplante. Las nuevas técnicas quirúrgicas han ampliado las indicaciones para el trasplante hepático. Existe una tendencia creciente en la indicación de trasplantes, especialmente en relación con la edad, con un límite actual de 70 años.

Criterios de Inclusión en Lista de Espera

Los pacientes se incluyen en la lista de espera para trasplante hepático por:

• Compromiso vital por descompensación aguda o enfermedad hepática crónica terminal.
• Sepsis por peritonitis bacteriana espontánea.
• Hemorragia gastrointestinal por várices esófago-gástricas.
• Insuficiencia renal.
• Hepatocarcinoma.
• Hepatitis fulminante.
• Déficits enzimáticos.

Consideraciones al Indicar un Trasplante Hepático

• Escasez de injertos hepáticos.
• Evaluar si el paciente se beneficiará del trasplante. Para ello, se utilizan los criterios de Milán.
• Determinar si el paciente puede soportar la cirugía. El fallo cardíaco o pulmonar pueden ser contraindicaciones.
• Pacientes en diálisis por insuficiencia renal avanzada generalmente no son candidatos.
• En algunos casos, el fallo de otro órgano puede resolverse con un trasplante previo o simultáneo.

Contraindicaciones para el Trasplante Hepático

Contraindicaciones Absolutas

• Fallo orgánico extrahepático.
• Antecedentes de tumor en el receptor sin evidencia de remisión en al menos 4 años desde la cirugía.
• Hepatocarcinoma metastásico o que exceda los criterios de Milán (un tumor >5 cm o 3 tumores de <3 cm cada uno).
• Trombosis completa de la vena porta.
• Enfermedad neurológica incapacitante.
• Sepsis activa.
• Alcoholismo o consumo activo de drogas.
• Incapacidad psicológica o sociológica.
• No cumplimiento en la toma de medicación.
• Hipertensión porto-pulmonar.
• Síndrome hepato-pulmonar.

Contraindicaciones Relativas

• Receptores mayores de 70 años.
• Enfermedad coronaria.
• Trombosis portal.
• Hepatocarcinoma que excede los criterios de Milán.
• Obesidad (IMC >35-40) o desnutrición.

Complicaciones del Trasplante Hepático

Complicaciones Precoces

• Fallo primario del injerto (2% de los casos): El hígado no funciona, requiriendo retrasplante.
• Trombosis arterial del injerto (2-4% en adultos, 15-26% en niños): Requiere retrasplante.
• Hemorragias (2-20%): Causadas por mala función del injerto, inadecuada reposición de factores de coagulación, injertos parciales o marginales.
• Complicaciones biliares (10-30%):
  • Fístulas: Por fallo técnico o vía biliar mal vascularizada. Frecuentes tras retirar el tubo de Kehr.
  • Estenosis: Usualmente tardía y relacionada con trombosis arterial. Tratamiento con dilatación, prótesis o hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
• Infecciones: De la herida, pulmón o intraabdominales. Causa más frecuente de muerte.
• Rechazo agudo (15-25%): Entre el 5º y 30º día postrasplante. Diagnóstico basado en el aumento de GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina y bilirrubina. Confirmación con biopsia. Tratamiento con bolos de corticoides, anticuerpos antilinfocíticos, MMF, Sirolimus, etc.

Complicaciones Durante el Seguimiento

• Relacionadas con la inmunosupresión (efectos a largo plazo):
  • Complicaciones cardio-cerebrales (HTA, isquemia coronaria).
  • Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC).
  • Insuficiencia renal.
  • Diabetes (corticoides, ICC).
  • Tumores.
  • Osteoporosis (corticoides).
  • Arteriosclerosis.
  • Cataratas (corticoides).
  • Rechazo agudo o crónico.
• Recidiva de la enfermedad:
  • Tumoral (hepatocarcinoma).
  • Recidiva de la hepatitis C.
  • Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria.
  • Retorno a la ingesta etílica (10-20% de los pacientes con trasplante hepático).
• Infecciones.
• Complicaciones biliares.
• Complicaciones vasculares.

Cáncer de Vía Biliar

Factores de Riesgo

• Cálculos en la vesícula mayores de 3 cm.
• Colelitiasis: Presente en el 75-90% de los casos de cáncer de vesícula biliar. Relación causa-efecto por irritación constante de la pared.
• Pólipos de vesícula: Mayores de 1 cm se consideran lesiones premalignas.
• Quiste de colédoco.
• Fístula colecisto-entérica.
• Síndrome de Mirizzi: Compresión de la vía biliar por la vesícula, causando colestasis, ictericia obstructiva, colecistitis aguda, coledocolitiasis, colangitis y fístula colecisto-coledociana.
• Enfermedad inflamatoria intestinal (Enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

Clínica

El 90% de los casos se origina en el fundus o cuerpo vesicular, produciendo síntomas en fases avanzadas y tumores de mal pronóstico. Los tumores en el infundíbulo o conducto cístico causan síntomas de colecistitis y obstrucción del infundíbulo de manera precoz, se diagnostican antes y tienen mejor pronóstico.

• Síntomas más frecuentes: Dolor, sintomatología de colecistitis crónica, náuseas, vómitos, pérdida de peso, astenia, anorexia.
• Exploración física: Ictericia si el tumor está en el infundíbulo. Dolor en hipocondrio derecho, hepatomegalia o masa palpable.

Diagnóstico

• Alteración del perfil hepático si hay ictericia obstructiva.
• Marcadores tumorales CEA y CA19-9 elevados.
• Ecografía: Engrosamiento de la pared o masa heterogénea en la luz vesicular. Pólipos >10 mm sugieren tumor.
• TAC trifásico o RM: Ayudan a determinar la resecabilidad y proveen información sobre la extensión local y metástasis a distancia.

Diagnóstico Preoperatorio

Menos del 10% de los tumores de vía biliar se diagnostican antes de la cirugía. El diagnóstico suele ser incidental en una operación por otras causas (colecistectomía) o en fases avanzadas (masa, ascitis, carcinomatosis). La laparoscopia diagnóstica evita la laparotomía no terapéutica en el 33-55% de los casos.

Tratamiento Quirúrgico

• Pólipo vesicular >10 mm, sospecha de tumor: Colecistectomía abierta. No se extirpa por laparoscopia por el riesgo aumentado de malignidad y para evitar la contaminación de la pared abdominal al extraer la pieza.
• Carcinoma incidental:
  • Tis o T1a (lámina propia): Colecistectomía.
  • T1b (invasión muscular): Colecistectomía y, si hay invasión perineural, linfática o vascular, reintervención abierta con colecistectomía ampliada.
  • T2 (invasión del tejido conjuntivo sin llegar a la serosa): Colecistectomía ampliada, resección hepática adicional y del lecho vascular (controvertido).
• Tumores localmente avanzados T3 y T4: Cirugía radical (colecistectomía ampliada, incluye hepatectomía de los segmentos IVb y V o IV, V, VIII).

La colecistectomía ampliada consiste en linfadenectomía, y si el cístico está infiltrado, resección del colédoco y hepato-yeyunostomía en Y de Roux. Hepatectomía de 2-3 cm alrededor del lecho vesicular.

Coledocolitiasis

Clínica

• Forma asintomática (durante años).
• Forma subclínica: Paciente con anorexia, prurito, elevación de la fosfatasa alcalina.
• Forma sintomática: Colangitis aguda con ictericia, fiebre y dolor (tríada de Charcot).
• Cuadro grave: Se añade shock, confusión y coma (pentada de Reynolds).

Diagnóstico

• Clínica de ictericia con o sin colangitis.
• Analítica con enzimas hepáticas alteradas.
• Ecografía.
• Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): Diagnóstica y terapéutica.
• Colangiografía trans-parietohepática (CTPH): En estenosis biliares proximales.
• Colangiografía trans-Kehr: Para el diagnóstico de coledocolitiasis residual.

Tratamiento

El tratamiento endoscópico mediante CPRE es el preferido. El tratamiento quirúrgico está en desuso y depende de: el momento del proceso patológico, el tamaño y número de cálculos, la presencia de colangitis, el equipo disponible para realizarlo por vía laparoscópica, la experiencia y la disponibilidad.

Cáncer de Páncreas

Factores de Riesgo

• Tabaquismo.
• Antecedentes de pancreatitis aguda o crónica hereditaria.
• Diabetes Mellitus tipo II.
• Ingesta de alcohol.
• Dieta rica en grasas y pobre en frutas y verduras.
• Obesidad.

Clínica

• Tumores de cabeza: Episodios inexplicables de pancreatitis, ictericia indolora, coluria, acolia, anorexia, adelgazamiento, náuseas, vómitos, esteatorrea. Dolor epigástrico irradiado a la espalda y ascitis.
• Tumores de cuerpo y cola: Dolor epigástrico vago, adelgazamiento, diabetes reciente en cáncer de páncreas oculto, tromboflebitis migratoria.

Diagnóstico del Cáncer de Páncreas

Se debe sospechar cáncer en pacientes con diabetes de reciente aparición asociada a dolor abdominal vago.

• Datos de laboratorio: Aparecen alterados en fases tardías (hiperglucemia de reciente aparición, patrón de colestasis con bilirrubina directa y fosfatasa alcalina aumentadas, CEA y CA19-9 aumentados).
• Diagnóstico por imagen:
  • Ecografía abdominal: Primer estudio a realizar (distinción entre masa quística o sólida, dilatación de la vía biliar, ausencia de litiasis biliar).
  • TAC abdominal: Mejor método para diagnóstico y estadificación (masa hipodensa, bordes mal definidos, a veces con zona central quística o necrótica).
  • Ecoendoscopia: Indicada en sospecha de cáncer con TAC negativo. Ecoendoscopia + PAAF indicada en pacientes que serán tratados con quimio-radioterapia preoperatoria.
  • CPRE: Indicada solo en casos de paliación.
  • RM: Indicada en sustitución del TAC.
• Biopsia preoperatoria: Antes de quimio-radioterapia en tumores irresecables y antes de quimio y radioterapia neoadyuvantes en resecables.
• Laparoscopia diagnóstica: Estadificadora en lesiones del cuerpo y cola potencialmente resecables, tumores de cabeza >3 cm, CA19-9 >100 UI/ml y hallazgos dudosos en el TAC. Pacientes con dolor, pérdida de peso, dudosas metástasis o ascitis en el TAC.

Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Cabeza de Páncreas

Duodeno-pancreatectomía cefálica. Se utiliza la técnica de Whipple: Colecistectomía, sección del conducto hepático común, antrectomía, resección del duodeno, cabeza del páncreas y primera asa yeyunal, y los ganglios cercanos a la cabeza. Reconstrucción mediante 3 anastomosis (pancreato-yeyunostomía, hepato-yeyunostomía, gastro-yeyunostomía).

Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Cuerpo y Cola de Páncreas

Pancreatectomía distal con o sin esplenectomía. En el momento del diagnóstico, casi todos estos tumores han metastatizado o han invadido localmente los linfáticos, nervios o vasos principales.

En tumores céfalo-corporales o que afectan a casi toda la glándula, se indica la duodeno-pancreatectomía total, aunque rara vez se realiza, no mejora los resultados y tiene alta morbi-mortalidad.

Resecabilidad del Cáncer de Páncreas

• Tumor resecable: Confluencia venosa porto-mesentérica libre y plano de disección claro entre el tumor y el plano celíaco, arteria hepática y arteria mesentérica superior (AMS). No enfermedad tumoral extrahepática.
• Tumor potencialmente resecable: Obstrucción venosa porto-mesentérica con anatomía que permite la resección y reconstrucción. Compresión del revestimiento tumoral menor de 180º alrededor del segmento corto de la AMS o de un segmento corto de la arteria hepática. No enfermedad extrapancreática.
• Tumor localmente avanzado: Irresecable, revestimiento tumoral mayor de 180º. No enfermedad tumoral extrahepática.
• Tumor metastásico: Evidencia clínica o radiológica de metástasis peritoneal o a distancia.