Tumores Neuroendocrinos Pancreáticos

Se disecaría la cabeza y parte del cuerpo respetando la zona caudal (donde se encuentran la mayor parte de los islotes pancreáticos). La pancreatectomía subtotal consiste en extirpar el páncreas respetando únicamente una pequeña capa que queda tapizando el duodeno. El tratamiento sintomático consiste en aumentar el número de ingestas que se realizan en el día, siendo estas de menor cantidad. Pautar diazóxido en caso de malignidad. El tratamiento en enfermedad diseminada, se pauta diazóxido si el insulinoma es maligno y de difícil control. También hay terapias biológicas (sunitinib, everolimus), quimioterapia y la quimioembolización arterial hepática, esta última en caso de metástasis hepáticas.

Gastrinoma

Consiste en un tumor que produce una hipersecreción de gastrina que estimula la secreción de ácido clorhídrico provocando úlceras pépticas, en duodeno distal e incluso llegando a yeyuno, produciendo diarreas. No todos los gastrinomas están en el páncreas (hay que recordar que fisiológicamente en páncreas no se secreta gastrina, pero sí el gastrinoma se encuentra principalmente aquí) y también pueden estar en el duodeno, incluso en adenopatías circundantes. Más del 90% de los gastrinomas se localizan en el triángulo del gastrinoma, cuyos ángulos son: (Vía biliar, Segunda porción del duodeno, Cabeza del páncreas). El 60% son carcinomas (malignos). El 25% son adenomas. El 10% son hiperplasias. En el 25% de los casos se asocia a MEN 1:

Los asociados al MEN tipo 1 son múltiples y suelen ser benignos, con localización fundamentalmente en el duodeno (70-90%). Mejor pronóstico. Son tumores con larga supervivencia (incluso si es maligno). El principal riesgo a controlar es la aparición de úlceras, que suelen ser refractarias al tratamiento. Además en estos pacientes el ácido inhibe la lipasa y tienen malabsorción de grasa con esteatorrea, diarrea. La malignidad es difícil de determinar y se basa en la aparición de metástasis ganglionares y hepáticas y en la invasión de los vasos.

Clínica del Gastrinoma

La mayoría de la sintomatología que producen se relaciona con la hipergastrinemia e hiperchloridia que pueden producir la aparición de múltiples úlceras pépticas resistentes a tratamiento, junto a reflujo gastroesofágico grave, diarrea (porque el ácido inhibe la liberación de lipasa) y esteatorrea, pérdida de peso y dolor abdominal. Se debe sospechar gastrinoma: cuando un tenemos un paciente con una úlcera que no se cura con tratamiento, cuando hay ulceras múltiples o distales (en duodeno distal o en el yeyuno), cuando hay una recidiva de la ulcera tras cirugía (hemigastrectomía).

Diagnóstico del Gastrinoma

Se establece con la presencia de hipergastrinemia asociada a hipersecreción ácida gástrica. También es importante el ayuno con hipersecreción de ácido gástrico. Gastrina elevada en plasma sin ayuno. Los niveles de gastrina mayores de 500pg/ml en presencia de pH menor de 2, es muy probable el diagnóstico de gastrinoma. Si los niveles de gastrina están entre 100-500pg/ml se debe hacer un test de estimulación con secretina. Si la secreción de gastrina se duplica con respecto a sus valores iniciales, podemos pensar en la presencia de gastrinoma.

Las pruebas de imagen muestran generalmente ulceras múltiples y distales con edema de pared y tránsito intestinal acelerado. Se suelen realizar: TAC. Se suele realizar primero el TAC, y si hay dudas se continúa con la gammagrafía con octreótido.

Pruebas de Imagen y Diagnóstico Avanzado

• Gammagrafía con octreótido: es muy sensible pues más del 90% de los gastrinomas tienen receptores para somatostatina.
• ECO-endoscopia, RM.
• Angiografía: ver si hay alguna zona hipercaptante con aspecto de tumor. O ir inyectando por vía arterial secretina en distintas zonas del páncreas. Donde se produce el pico de gastrina es donde estará la lesión.
• Prueba de Imamura/ Doppman o test de secretina. Consiste en la inyección intrarterial de secretina con muestreo de venas suprahepáticas. Se coloca un catéter a la altura de las venas suprahepáticas y se inyecta secretina, bien en la arteria esplénica o bien en la arteria hepática, que va a la arteria gastroduodenal y a los vasos pancreáticos. Al inyectar secretina en un lado o en otro, se recoge el efluente de gastrina en las venas suprahepáticas. Si al inyectarla en la arteria esplénica se produce un aumento de gastrina, se deduce que el tumor está en la zona de la cola o del cuerpo pancreáticos, mientras que si el aumento se produce al inyectarla en la arteria hepática, se deduce que el tumor se encuentra en la cabeza del páncreas.

Tratamiento del Gastrinoma

El tratamiento es fundamentalmente médico con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Hay que elevar la dosis a 80mg/día o más si es necesario (dosis normales rondan los 40mg/d), el 90% de los pacientes se controlan bien con fármacos.

Desde el punto de vista del tratamiento quirúrgico:

• No se indica cirugía en los gastrinomas asociados a MEN 1, ya que suelen ser múltiples.
• Si el tumor es benigno y la sintomatología se controla con IBPs no se opera.
• Cirugía en tumores esporádicos no asociados a MEN, si no hay metástasis o si estas no son muy abundantes y grandes. O incluso habiendo metástasis si son asequibles.
• Si el tumor está localizado en el páncreas se hace enucleación.
• Si está en el duodeno, para la localización intraoperatoria, hay que hacer exploración del duodeno mediante palpación (se palpan como granitos de arroz) o mediante transiluminación de la pared duodenal (Maniobra de Coger: introducción del endoscopio durante la cirugía de tal forma que la luz ilumine la pared duodenal permitiéndonos ver algún punto más oscuro que correspondería al gastrinoma, mientras que el resto sería transparente a la luz del endoscopio). Ecografía intraoperatoria. NO laparoscopia.
• Revisar los ganglios, a veces se encuentran sin tumor y al extirparlo mejoran los síntomas).
• Cuando tumor irresecable, MTS, VIP, o no responde a fármacos se puede hacer una gastrectomía.

Los pacientes que presentan metástasis hepáticas de tumores neuroendocrinos pancreáticos pueden ser candidatos a trasplantes hepáticos, se tiende a individualizar. La gastrectomía total es excepcional hoy en día, solo los tumores irresecables sintomáticos y refractarios al tratamiento son indicación de gastrectomía.

Vipoma/Sd. de Wermer Morrison

Son tumores productores del péptido intestinal vasoactivo VIP. Asociados a diarrea. El 50% son malignos. Un 10-15% son extrapancreáticos. Alcanzan mayor tamaño que los gastrinomas e insulinomas. Producen el llamado ‘’cólera pancreático’’: WDHA (diarrea acuosa, deshidratación, hipokalemia y aclorhidria). Los síntomas están relacionados a la hipersecreción de VIP y son similares a los catecolaminérgicos. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica (más del 80% se pueden resecar), sin embargo dada la alta frecuencia de metástasis, a veces no es posible. ¼ de los pacientes muere.

Glucagonoma

Es un tumor productor de glucagón. Se suele asociar a lesiones dérmicas: dermatitis necrolítica migratoria. El 75-80% son malignos (3/4). La característica clínica fundamental es la hiperglucemia. Se puede llamar también el síndrome de las 4 D: Diabetes, Dermatitis, Depresión, Deep vein thrombosis. El tratamiento quirúrgico es curativo en la minoría de los casos. Casi siempre tiene como objetivo reducir la masa tumoral. Si no hay MTS al dx se extirpan. A los 5 años sobrevive el 80%.

Somatostinoma

Son tumores muy infrecuentes productores de somatostatina. Suelen ser únicos, grandes y metastásicos. La mayoría son malignos. La triada clásica consiste en: diabetes, diarrea-esteatorrea y colelitiasis. El tratamiento es quirúrgico.

Tumores Carcinoides

Son tumores de origen endodérmico, cuya localización más frecuente va a ser en el tubo digestivo, aunque lo encontramos también en otras zonas:

• Intestino delgado: 35%
• Apéndice: 33%
• Recto (14%)

Derivan de las células de Kultschitzsky, que son células neuroendocrinas. Son células muy complejas que secretan distintos tipos de hormonas y, por tanto, estos tumores son productores de multitud de hormonas y péptidos (fundamentalmente serotonina, histamina y 5OH-triptófano). Están incluidos dentro del sistema APUD (metabolizan aminas biogénicas). Estos tumores pueden ser benignos, pero suelen evolucionar a malignidad, dando metástasis a distancia e invasión de estructuras vecinas. Cuando aparecen en localizaciones extradigestivas, tendrán más posibilidad de malignizar.

Clínica de los Tumores Carcinoides

Al igual que el tratamiento, va a depender del órgano en el que esté asentado el tumor.

• Tímicos: producen secreción de ACTH ectópica, por lo que el cuadro será un Síndrome de ACTH ectópico
• Bronquiales: tos, hemoptisis, infecciones pulmonares. Los tumores carcinoides bronquiales están asociados a Sd. paraneoplásicos (astenia, anorexia, pérdida de peso…), que muchas veces es esto lo que nos da el diagnóstico.
• Gástricos: dolor y hemorragia.
• Apendiculares: Los más frecuentes. El diagnóstico muchas veces es anatomopatológico, por la similaridad del cuadro con la apendicitis aguda. Es en la cirugía cuando vemos que el apéndice tiene un aspecto extraño. El grado de malignidad varía dependiendo de la localización, según se encuentre en la base o en la punta del apéndice.
• Intestino delgado: clínica de obstrucción, dolor abdominal intermitente y de larga evolución, diarrea, hemorragia, masa…
• Colon: dependiendo de la localización producirán la clínica de una masa colónica: dolor, rectorragia.
• Recto: similar a colon; dolor, rectorragia, masa rectal.

Síndrome Carcinoide

No todos los tumores carcinoides producen síndrome carcinoide → sólo un 10-30%. El síndrome carcinoide se produce cuando hay drenaje de sustancias vasoactivas a la sangre, y esto ocurre en los siguientes casos:

• Metástasis hepáticas
• Metástasis retroperitoneales
• Tumor carcinoide extradigestivo (timo, bronquios…)

Fundamentalmente se produce por la producción de serotonina y bradiquinina, que son 2 marcadores de aumento de secreción dentro del Sd. carcinoide.

Clínica del Síndrome Carcinoide

Suele ser anodina ya que se puede asociar a muchas otras patologías: enrojecimiento y sudoración (94%), diarrea (86%), edema (66%), fibrosis endocardica o miocárdica (52%), valvulopatía derecha (52%), broncoespasmo (23%).

Diagnóstico del Síndrome Carcinoide

Basándonos en la clínica anteriormente referida. Necesitamos valorar analítica:

1. Aumento de serotonina sérica.
2. Aumento de 5-OH-Indolacético en orina de 24h.
3. Aumento de 5-OH- Triptófano (Muy asociado a tumor carcinoide gástrico).

Pruebas de imagen, pruebas complementarias que hacemos según la clínica y la sintomatología que encontremos (obstrucción, hemoptisis..)

1. Broncoscopia para carcinoides bronquiales
2. Endoscopia: en los gástricos, bronquiales y colorectales.
3. Tránsito intestinal: cuando sospechemos que esté en intestino (la endoscopia no llega), pero no es una prueba muy relevante.
4. ECO y TAC: para lesiones extraluminales y metástasis.
5. Gammagrafía: no es una prueba muy específica, pero sí sensible (M.I.B.G (meta-iodo-bencil-guanidina) → 70% sensibilidad y Análogos de somatostatina marcados (Octeotride marcado con Tc99 metaestable)