La Diabetes Mellitus comprende un grupo de síndromes caracterizados por alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, manifestándose con hiperglucemia y asociándose a una deficiencia, ya sea relativa o absoluta, en la secreción de insulina, junto con diversos grados de resistencia periférica a su acción. La prevalencia de esta condición aumenta con la edad, afectando al 12% de las personas entre 50 y 60 años, y se incrementa exponencialmente en rangos de edad superiores. La diabetes mellitus tipo II figura entre las 19 principales causas de muerte en el mundo occidental, y su inicio temprano es un predictor significativo de una mayor pérdida de años de vida.

Manifestaciones Clínicas

Efectos agudos: Los síntomas incluyen poliuria intensa (incluso nicturia), pérdida de peso, polidipsia, polifagia, susceptibilidad a infecciones, visión borrosa y retraso en el crecimiento. La cetoacidosis es una forma típica de debut de la DM tipo 1 debido a un déficit absoluto de insulina, y también puede presentarse hiperosmolaridad plasmática.

Efectos crónicos: Se manifiestan a través de microangiopatías (retinopatía, nefropatía, lesiones dérmicas y neuropatía), catarata diabética y macroangiopatías (aterosclerosis, arteriolosclerosis y arteriosclerosis de Monckeberg).

Diagnóstico

Valores normales: Glucemia plasmática en ayunas < 100 mg/dL y/o < 200 mg/dL a las 2 horas tras la ingesta de 75 gramos de glucosa. Para el diagnóstico, se requiere cumplir al menos uno de los siguientes criterios (criterios ADA):

1. Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L). Se define como ayunas la ausencia de ingestión calórica durante al menos 8 horas.
2. Glucemia posprandial a las 2 horas ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L), tras una sobrecarga de glucosa oral de 75 mg.
3. Presencia de síntomas clásicos de diabetes + glucemia al azar ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L). La glucemia “al azar” se refiere a aquella medida sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última ingesta de alimentos.
4. HbA1c ≥ 6,5%.

Es importante destacar que una sola determinación analítica no es suficiente para diagnosticar diabetes; es necesario repetir las analíticas (al menos una segunda vez) y confirmar la persistencia de la alteración de la glucemia.

Tolerancia Defectuosa (Prediabetes)

Los pacientes prediabéticos presentan un mayor riesgo cardiovascular en comparación con la población con glucemia normal, especialmente si asocian otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), requiriendo una vigilancia más estrecha.

• IGT (Intolerancia a la Glucosa): Se caracteriza por una glucemia en ayunas < 126 mg/dL y una glucemia entre 140 y 199 mg/dL a las 2 horas tras la ingesta de 75 gramos de glucosa oral.
• IFG (Glucemia Anormal en Ayunas): Se define por una glucemia plasmática en ayunas entre 100 y 125 mg/dL.
• HbA1c: Un valor de 5,7-6,4% se considera prediabetes.

Clasificación de la Diabetes Mellitus

1. Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM I)

Representa el 10% del total de las diabetes y se clasifica en:

• Mediada inmunológicamente (tipo 1A): Destrucción de células pancreáticas por efecto autoinmune, resultando en depleción de insulina.
• Idiopática (tipo 1B): Destrucción de células pancreáticas con depleción de insulina, sin presencia de autoanticuerpos.
• LADA (Diabetes Latente Autoinmune del Adulto): Diabetes con anticuerpos circulantes, de inicio tardío.

2. Diabetes Mellitus Tipo 2 (DM II)

Es la variante mayoritaria (90%), caracterizada por resistencia periférica a la insulina, asociada a grados variables de obesidad y, con el tiempo, deficiencia en la secreción de insulina.

3. Otros Tipos Específicos de Diabetes

• Diabetes mellitus por defectos genéticos de función de la célula β: Conocida como MODY, se caracteriza por alteraciones genéticas específicas y ausencia de anticuerpos circulantes. Incluye subtipos como MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4 y MODY 5, cada uno con alteraciones genéticas específicas.
• DM asociada a mutaciones en el gen de la insulina: Forma rara de diabetes mellitus tipo II no asociada a obesidad.
• DM por defectos genéticos que afectan a la acción de la insulina: Mutaciones en el gen del receptor de insulina que producen síndromes de insulinorresistencia.
• Diabetes mellitus asociada a endocrinopatías: Acromegalia, Cushing, Hipertiroidismo, feocromocitoma.
• Diabetes mellitus por enfermedades de páncreas exocrino: Pancreatitis crónica, traumas/pancreatectomías, neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, diabetes pancreática fibrocalculosa.

4. Diabetes Gestacional

Patogenia de la Diabetes Mellitus Tipo 1A

La DM1 se caracteriza por una falta absoluta de insulina debido a la destrucción inmunomediada de las células β-pancreáticas. Los factores relacionados con esta destrucción son:

• Factores genéticos: Susceptibilidad genética heredada y transmisible.
• Estímulos ambientales desencadenantes.
• Respuesta autoinmune.

La destrucción de las células β puede ser asintomática durante un tiempo, y una agresión aguda al páncreas puede precipitar la diabetes. Los síntomas aparecen cuando la población de células β desciende por debajo de un nivel crítico (80-85% destruido).

Factores Genéticos

El desarrollo de la enfermedad se relaciona con polimorfismos en genes de susceptibilidad. El locus de histocompatibilidad HLA del cromosoma 6 es el de mayor susceptibilidad. El riesgo de desarrollar DM1A es bajo para la descendencia (6%) y las hermanas (5%), pero alto en gemelas univitelinas (50%).

Factores Ambientales

Incluyen factores perinatales (edad materna >25 años, preeclampsia, insuficiencia respiratoria neonatal, ictericia neonatal, bajo peso al nacer o talla grande) y factores dietéticos (introducción temprana de ciertos cereales).

Factores Inmunológicos

Alteraciones de la inmunidad humoral: Producción de anticuerpos como marcadores de la enfermedad:

• ICAs: Anticuerpos contra las células de los islotes.
• Anti-GAD: Anticuerpos contra la glutamato decarboxilasa.
• Anti-IAA: Anticuerpos contra la insulina/proinsulina.
• Anti-IA2: Anticuerpos contra un segmento proteico de la tirosina fosfatasa.

Alteraciones de la inmunidad celular: Activación de linfocitos T autorreactivos (CD4+ y CD8+) y reclutamiento de macrófagos.

Patogenia de la Diabetes Mellitus Tipo 2

La DM2 se caracteriza por su heterogeneidad, combinando de forma variable tres mecanismos patogénicos:

1. Insulinorresistencia periférica.
2. Hiposecreción de insulina.
3. Aumento de la producción hepática de glucosa.

La DM2 tiene un curso progresivo, comenzando con una etapa de prediabetes (IGT o IFG). Con el tiempo, el organismo presenta mayor dificultad para el control de la normoglucemia, y cuando disminuye la secreción pancreática de insulina, se rompe el equilibrio insulinorresistencia-insulinemia, llevando al desarrollo de la diabetes.