Maxilares

Fractura del hueso alveolar

Es relativamente frecuente, y la extensión de dicha fractura puede ser variable (generalmente se limita al alveolo del diente extraído en su tabla vestibular). Ocurre principalmente al momento de la luxación (que sabemos que son movimientos largos y sostenidos en sentido vestíbulo-palatino / vestíbulo-lingual con el fin de expandir las tablas óseas para facilitar la extracción del diente) o al momento de la reposición de las tablas (si hacemos presión excesiva y violenta).

Fractura de la mandíbula

Es una complicación poco frecuente, que se da principalmente cuando el paciente tiene terceros molares en posiciones anómalas o por una maniobra muy violenta del operador. También puede ocurrir a causa de alguna patología ósea de la mandíbula (llámese tumores, quistes o abscesos grandes, osteoporosis, atrofia, osteomielitis, etc.). Estas pueden ser fracturas parciales o totales, y suelen darse más que todo a nivel del ángulo de la mandíbula. Recordemos que en esta área se inserta el masetero (que es un músculo elevador de la mandíbula cuya inserción superior es a nivel del arco cigomático), por lo que el pedazo fracturado puede ser elevado por el músculo, separándolo del resto del hueso y convirtiéndose en una fractura desfavorable y más difícil de tratar (lo hace un cirujano maxilofacial).

Luxación y subluxación mandibular

Lesión cápsulo-ligamentosa con pérdida del contacto de las superficies articulares óseas a causa de un trauma que haya generado estiramiento de estos tejidos blandos; puede ser total (luxación) o parcial (subluxación). En palabras más coloquiales, es cuando el paciente se queda con la boca abierta sin poder cerrarla por una dislocación del cóndilo. En el caso de la luxación, el cóndilo se desplaza totalmente fuera de la cavidad glenoidea, situándose por delante de la eminencia articular del temporal; en la subluxación, el cóndilo llega hasta el límite más anterior de la cavidad glenoidea, sin sobrepasar la eminencia articular del temporal.

Esta complicación puede ser uni o bilateral, y puede llegar a ser extremadamente dolorosa (por lo que el paciente exigirá anestesia: se debe hacer la asepsia de la zona con una gasa impregnada en alcohol y, con una aguja nueva, se introduce hasta tocar hueso y colocamos anestesia local extrabucal en la zona de la ATM).

Debemos proseguir a realizar la llamada Maniobra de Nelaton:

• Nos colocamos frente al paciente, que debe estar sentado con la cabeza bien apoyada.
• Colocamos los pulgares de ambas manos sobre las caras oclusales de los dientes postero-inferiores/reborde alveolar (en el caso de edéntulos).
• Los otros 4 dedos por debajo del borde inferior de la mandíbula.
• Ejercer gran fuerza (para vencer la resistencia ofrecida por los músculos masetero y temporal y los ligamentos de la ATM, principalmente el ligamento temporomandibular) en 3 movimientos:
  • Primero hacia abajo: para poder pasar la eminencia articular y suavizar la contractura muscular.
  • Luego hacia atrás: para reposicionar el cóndilo dentro de la cavidad glenoidea. El ligamento capsular, que une al cóndilo con la cavidad glenoidea, favorece este movimiento.
  • Por último, hacia arriba: para anclarlo en la cavidad glenoidea.

Mucosas (Tejidos blandos)

Laceración o desgarro del tejido gingival

Suele darse por una mala técnica, en la que al hacer la prensión con el fórceps no se coloca en el límite amelocementario, sino que agarramos parte de la mucosa y, lógicamente, cuando hagamos la tracción nos vamos a traer parte de la mucosa junto con el diente; también puede ocurrir por una sindesmotomía deficiente. Se pueden solucionar con gingivoplastia/gingivectomía dependiendo del daño que se produzca.

Heridas penetrantes

Se debe evitar ocupar la mano izquierda en separar tejidos, puesto que debe usarse para proteger las tablas; esto es de suma importancia porque, si por mala suerte se nos resbala el elevador durante la aplicación, mi mano izquierda previene que la punta del elevador penetre en los tejidos blandos adyacentes (paladar, piso de boca, o cualquier otra zona adyacente al elevador).

Lesión y abrasión de tejidos blandos adyacentes

Las mejillas, labios y lengua pueden ser lesionados por el operador en los distintos tiempos de la exodoncia. Por ejemplo: durante la osteotomía o la odontosección, podemos rozar alguno de estos tejidos con la fresa y ocasionar quemaduras o heridas; también durante la separación de los labios, si estos están resecos, podemos generar heridas en los labios y comisuras (por lo que se recomienda colocarle vaselina para lubricar); de igual manera, en las maniobras de separación, cuando son dientes muy posteriores, podemos generar hematomas en las mejillas (para lo que se recomienda colocar cremas frías sobre el moretón).

Nervios

Las lesiones nerviosas no son tan frecuentes, pero pueden darse por la sección/aplastamiento/desgarro del tejido nervioso por el traumatismo operatorio, o por desgarro durante el curetaje excesivo de un alveolo muy cercano al nervio.

Nervio alveolar inferior

Es el que se lesiona con más frecuencia, especialmente a nivel de los molares inferiores (principalmente los terceros molares), con los que suele tener una relación anatómica estrecha. Los nervios bucal y lingual también pueden verse afectados con relativa frecuencia en extracciones de terceros molares por su cercanía a estos nervios.

Nervio mentoniano

A veces, cuando levantamos colgajos en la zona premolar, podemos lesionar este nervio; es por esto que la incisión siempre debe realizarse por delante del primer premolar y/o por detrás del segundo premolar. El nasopalatino y el palatino anterior también pueden lesionarse de esta forma.

Las posibles lesiones nerviosas que se pueden dar son:

• Neurapraxia: lesión leve sobre el nervio, en la que se produce un bloqueo de la transmisión nerviosa debido a la fragmentación microscópica de la vaina de mielina en la zona traumatizada, pero NO hay degeneración del nervio. Puede darse por un politraumatismo, una contusión o un aplastamiento del nervio. La recuperación se da en cuestión de días o semanas.
• Axonotmesis: es una lesión algo más severa, puesto que hay degeneración de la vaina mielínica, pero las estructuras conjuntivas del nervio (epineuro, perineuro y endoneuro) se mantienen intactas y guían el proceso de recuperación. La recuperación se da al cabo de 6 meses aproximadamente.
• Neurotmesis: implica una disrupción completa del axón y su vaina de mielina, así como de los tejidos conjuntivos, debido a la sección del nervio.