Aplicaciones Clínicas de Técnicas de Imagen en Medicina: Diagnóstico y Tratamiento

Medicina Nuclear

Patología Osteoarticular

Molécula (Difosfonato) + Isótopo (99mTc) = Radiofármaco (99mTc-Difosfonato)

Metástasis óseas localizadas en la calota craneal, esternón, columna, costillas y pelvis.
Enfermedad de Paget monoostótica que afecta a la tibia (especificar cuál).
Distrofia Simpático Refleja (DSR): Hiperemia con aumento de captación del radiotrazador, afectación articular de…

Gastroenterología y Hepatobiliar

Detección de mucosa gástrica ectópica –> Divertículo de Meckel: 99mTcO4=99mTc-pertecnetato – glándulas salivares, plexos coroideos, estómago, glándulas tiroideas. Hemorragia digestiva.
Gammagrafía con análogos de somatostatina (octeótido) – Tumores Neuroendocrinos (TNE) de páncreas.

Endocrinología

Glándulas Tiroides o Paratiroides

Tiroides: Benigno: Hipertiroidismo y Tiroiditis; Maligno: Cáncer de tiroides.

Gammagrafía tiroidea: 99mTcO4=ppmTc-Pertecnetato – bocio difuso (enfermedad de Graves), multinodular, tiroiditis…
Gammagrafía paratiroidea – 99mTc-MIBI – adenoma paratiroideo, localización de paratiroides, sonda, estudio de recurrencias. En adenoma paratiroideo – imagen estática en 2 fases: 15min y 2h. SPECT/TC y paratiroidectomía mínimamente invasiva radiodirigida.
Gammagrafía de perfusión miocárdica: tras prueba de esfuerzo no concluyente, diagnóstico de enfermedad coronaria, valorar pronóstico y resto tras infarto y viabilidad, control de by-pass, stent o angioplastia. Valorar: isquemia, necrosis…
Gammagrafía 99Tc-DPD/99mTC-HDP – sospecha de amiloidosis cardíaca. Afectación de ventrículos y aurículas. La ausencia de DPD en el tejido cardíaco no permite descartar depósito de cadenas ligeras de tipo AL.

Terapia Metabólica

BETA: 131I – Patología Tiroidea; 177Lu-DOTATE – TNE; 177Lu-PSMA: Metástasis de Próstata; 90Y – Metástasis hepática y hepatocarcinoma

ALFA: 223Ra – Metástasis óseas de próstata

Radiología

Orden de Impacto Radiológico: Escáner > Tracto GI > Urografía > Columna > Pelvis/Cadera > Abdomen > Mama > Cráneo > Extremidades > Dental

Persona expuesta: 20 mSv. Persona no expuesta: 1 mSv.

R-Alfa: distancia corta – detenido por piel/papel. R-Beta: 1m – detenido por madera/metal. R-Gamma: mucha distancia – detenido por cemento/plomo

Neurología

SPECT de perfusión cerebral en demencia y epilepsia.
SPECT de transportador de dopamina en Parkinson, Parkinsonismos. Demencia de cuerpos de Lewy.

Nefrourología

Irrigación del riñón, función del parénquima renal, obstrucción funcional o renal. Aplicaciones: insuficiencia renal, uropatía obstructiva, trasplante renal, ectopias y malformaciones renales, enfermedad vasculo-renal.

Renograma isotópico – 99mTc-MAG3
Gammagrafía cortical renal – 99mTc-DMSA – morfología del parénquima y función renal. Pediatría para ver daño renal. Aplicaciones: Malformación congénita, numérica, pielonefritis aguda, nefropatía por reflujo, enfermedad vasculorrenal, lesión ocupante de espacio, traumatismo renal (TC mejor), efecto post-radioterapia.
Gammagrafía con Leucocitos Marcados: Leucocitos marcados con 99mTc-HMPAO – SPECT/TC: infección de partes blandas y osteomielitis. POOL Y TARDÍA – captación difusa en región distal del pie.

Ganglio Centinela

Ganglio Centinela: primer ganglio que recibe el drenaje de un tumor. 99mTc-nanocoloide de albúmina. Aplicaciones: Cáncer de mama, melanoma y no melanoma, Cáncer: ginecológico (vulva, cérvix y endometrio), cabeza y cuello (cavidad oral y lengua), urológico (pene).

PET-TC

PET-TC: el mejor diagnóstico ONCOLÓGICO. Mejor localización, mejor control del tratamiento, mejor para biopsias o planificación de tratamiento de radioterapia.

18F-FDG: atrapamiento metabólico en el interior de la célula.

Neurología: 18F: -FDG en demencias. DOPA (Parkinsonismos), Florbetapir (Alzheimer)

Musculoesquelético

RX SIMPLE: prueba inicial. Traumatismos. Dolor agudo o crónico. Inflamación y Tumores. Fractura de Maisonneuve (fractura de la parte superior del peroné con rotura de la membrana interósea. En proyección anteroposterior no se aprecia, en la lateral veremos edema de sangre en la región posterior). Fractura impactada: dos trozos se juntan. Luxación (salida del hueso de su articulación). Fractura por avulsión: fractura en músculo, cardiologamento, tendinosa al hueso. Fractura de estrés o sobrecarga (RM). Fractura subcondral en RM. Fractura patológica: pequeñas alteraciones y grandes radiológicas.

ECO de cadera: Neonato. ECO de hombro: manguito de rotadores, masas, inestabilidad, bursitis, atrapamiento nervioso. ECO de partes blandas: ¿masas?. ECO postraumático: rotura muscular, tendones, derrame articular.

Lesión >3cm Masa, <3cm Nódulo. Dosis anual (2-3mSv/año). Wilhelm: fluorescencia de platocianuro de bario pegada a cartón. MANO DE BERTA 1ª radiografía – anillo.

Efecto Determinista: consecuencia a altas radiaciones.

Efecto Estocástico: probabilístico.

Daño biológico – 35% directo sobre ADN, 65% indirecto sobre agua y fotones – Radicales Libres.

Ley de Bergonié y Tribondeau: la radiación ionizante hará más daño sobre células activas, no diferenciadas y con un largo futuro mitótico.

Efecto Fotoeléctrico: fotón se absorbe, liberando electrón. ATENÚA RX.

Efecto Dispersión Compton: fotón se frena y desvía liberando e-

TAC: Hipo/Iso/Hiper DENSO. Gantry es el aparato. Aire -100uh, Grasa -20-0uh, Líquido 0-20uh, cerebro 30-60uh, Hueso >100uh.

RM onda electromagnética: Hipo/Iso/Hiper INTENSO. Protones: spin o precesión. T1 longitudinal y T2 transversal. FID Caída inducción libre: 1 sola onda. Radiofrecuencia pierde velocidad. Importante: tiempo de repetición, tiempo de eco, Ángulo.

Eco planar: perfusión, difusión, espectroscopia. Eco gradiente: DP, T1,T2. Imagen Arterias Corazón a Cerebro RM: Gadobutrol

T1: ver bien anatomía de tejidos blandos y grasa. Agua Negro, Grasa Blanco, Hueso Negro, Sangre Gris.

T2: ver bien líquido, tumores, traumatismos, inflamaciones. Agua Blanco, Grasa Gris, Hueso Negro, Sangre Negro.

RM cerebral en: anomalía congénita, enfermedad de sustancia blanca, malformación vascular, patología hipofisaria, fosa posterior, tumoral. Epilepsias.

RM extracerebral: columna (valoración), hernia de disco. Hombro (manguito de rotadores), meniscopatía, alteración de ligamentos, tumor de partes blandas. Uso de biomarcadores. Cuidado con MARCAPASOS, METAL, CLAUSTROFOBIA.

TC craneal: ictus, accidente cerebrovascular, traumatismo, coma de origen desconocido.

TC de tórax: trauma severo, Tromboembolismo Pulmonar (TEP), cáncer (detectar y estadificar), afectación intersticial crónica.

TC de abdomen: abdomen agudo, cáncer (detección y estadificación), patología vascular aguda.

Sulfato de Bario v.o. –> morfología, motilidad del Intestino y Esófago.

Yodo i.v. –> altera propiedades – urorradiología i.v.

RX >10 nm onda — ESTETOSCOPIA –> ELECTROVOLTIO, GIGAELECTROVOLTIO…

RX con contraste baritado: esófago, estómago, duodeno, asas intestinales, enema opaco. RX vascular: arteriografía, venografía. RX Genitourinario: urografía i.v, cistografía.

RX simple – 1ª técnica RX. ECO – lesión de parte blanda. TC: lesión compleja. RM: menisco, ligamentos, músculos. Gammagrafía ósea: metástasis. Densitometría: valoración de masa ósea (OSTEOPOROSIS).

RX ósea: valorar borde articular y espacio articular. Diferenciación córtico-medular. Partes blandas.

TC: fractura compleja, tumor óseo, prótesis. Artrografía TC: Hombro y cadera.

RM: 30% – Rodilla y hombro. ArtroResonancia: hombro y cadera –> RM: post-rotura de menisco, edemas, ligamentos, masas, tumor, artropatía no degenerativa. Contusión ósea solo RM: hipodensa en T1 e hiperdensa en T2. Una lesión de menisco vista en RM no se tiene que operar a no ser que haya incapacidad móvil. Valoración de médula ósea.

Densitometría-absorción de rayos X de doble energía- Ósea axial (columna lumbar y cadera) cuantificar densidad mineral ósea (DMO). Cuantificar la masa ósea- mujeres >50 años.

Osteopenia T -1–2,5

Osteoporosis T<= -2.5

Artritis:

– Inflamatoria: erosión marginal, estrechamiento uniforme del espacio articular, aumento de las partes blandas.

– Degenerativa: osteofitos, esclerosis subcondral, estrechamiento asimétrico.

Geoda –> Quiste subcondral

Nódulos de Heberden: nódulos en manos deformadas.

Artritis reumatoide: sobre todo en proximal (enfermedad inflamatoria). Osteoporosis yuxtaarticular, erosiones, aumento simétrico de partes blandas, anquilosis del carpo, osteoporosis general, pinzamiento articular, subluxación.

Tumores: Lesiones líticas

Cardiología

TAC: eje corto (Ventrículo Derecho-Ventrículo Izquierdo), 4 cámaras, 2 cámaras (largo-VI, Aurícula Izquierda), 3 cámaras (salida de VD-Aurícula Derecha-Aorta)

Crecimiento de VI: bajada de la punta cardíaca y sube la curva posterior en la radiografía lateral. Crecimiento de AI: doble contorno derecho, aumento del ángulo de la Carina, aumento de la orejuela, impronta esofágica.
Crecimiento de VD: ascenso de la punta cardíaca, aumento del área cardíaca retroesternal.; Cardiomegalia.

Pericardio – radiografía no (solo calcificación y derrame), sí en RM y TC.

Derrame Pericárdico –> ECOCARDIOGRAMA – en radiografía forma de Garrafa.

Hemopericardio –> No en Rx, sí en TC.

Ecocardiografía – anatomía y función cardíaca

TC cardíaco:

Calcio Score TC: en asintomáticos, no en arterioesclerosis, no <35 ni >75. Calcular Riesgo Cardiovascular y Cuantificar Calcio Coronario. No contraste, Apnea.
TC Coronaria: volumen sincronizado con EKG. TC helicoidal y contraste intravenoso con yodo. En Apnea y <65 lpm. ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO. No en infarto. Nitratos y Beta Bloqueantes. Valorar By-Pass y Anatomía de Vasos Pulmonares.
TC Funcional: valorar coronarias, contraste intravenoso, ALTA RESOLUCIÓN, RM>TC

RM cardíaco: morfología, función, viabilidad con contraste de gadolinio. No en agudos ni coronarias.

Angiografía: elección para coronarias, STENT – tratamiento. ES INVASIVO Y DE ALTO COSTE.

Aorta Torácica

Radiografía: alteración del contorno de la aorta; ECO: transtorácica (válvula aórtica) y Transesofágica (aorta descendente).
TC: en agudos. Sí radiación y contraste; RM: seguimiento. No radiación, contraste variable, no agudos.
- Coartación Aórtica: signo del 3: dilatación pre-postcoartación, estrechamiento en zona coartada. Muesca costal.
- Aneurisma: dilatación localizada
- Síndrome Aórtico Agudo: disección (doble luz), hematoma, úlcera.
- Disección Aórtica: radiografía: solo si hay calcificación. ECO: transesofágica. RM en seguimiento y TC en urgencias.
TEP: TC con contraste. RX descartar otras cosas. RM seguimiento (TEP crónico).

Arterias Pulmonares

Rx: crecimiento del ventrículo derecho o vascular. ECO: repercusión sobre el corazón (no vasos). TC: valorar corazón y vascular agudo. RM: valorar corazón y vascular no agudo.

Signo de Ocultación Hiliar/Hilio tapado: masa mediastínica anterior (parece aumento del tamaño del corazón); Signo de Convergencia Biliar/Corona Hiliar: masa en región hiliar.

Ginecología y Obstetricia

Ginecología: RX-Histerosalpingografía (HSG), Ultrasonido (US), Tomografía Computarizada (CT), Resonancia Magnética (RM). Obstetricia: US, RM.

Rx simple: calcificación: mioma uterino, tumor dermoide, tumor maligno ovárico, ganglio, cuerpo extraño, calcificación.

DIU: su visualización no significa correcta localización.

Histerosalpingografía (HSG)- introducción de contraste en útero con YODO no iónico. Evaluar morfología de útero y trompas, estudio de infertilidad femenina. Técnica de cribado. OCLUSIONES TUBÁRICAS.

Indicado en: infertilidad/esterilidad, malformación congénita, valoración pre/postquirúrgica. NO en: hemorragia, legrado, enfermedad pélvica, embarazo.

30-50% de problemas de infertilidad -> alteración tubárica.

ECO: estudio de elección en evaluación de patología ginecológica. Masas y dolor; TC: tumores ováricos. No para exploración de útero; RM: tumores (mejor que TC o US por contraste). Endometriosis; US: ecografía es exploración de elección en pelvis femenina.

La ecografía es la modalidad de imagen de elección para la evaluación inicial ante la sospecha de patología ginecológica.
La RM presenta un excelente contraste entre tejidos y una alta resolución espacial. Es, por tanto, superior al TC para la valoración de la patología de la pelvis femenina.
La RM es precisa en la estadificación local del carcinoma de endometrio y de cérvix.
Las características de señal específicas en la RM son útiles en la caracterización de las lesiones anexiales cuando los hallazgos en la ecografía son indeterminados.
El papel fundamental de la TC es el diagnóstico del absceso tubo-ovárico y la evaluación de las complicaciones postquirúrgicas.
La TC es la técnica de imagen de elección en el estadiaje y seguimiento del carcinoma de ovario.
La TC también identifica las metástasis a distancia, adenopatías y recidivas tumorales de otros carcinomas ginecológicos.
La ECOGRAFÍA se considera el método de elección para el seguimiento y control del embarazo.
La RM es un método de imagen complementario en patologías complejas para confirmar o completar los hallazgos ecográficos, por su capacidad multiplanar y su mayor diferenciación tisular.
La RM ayuda al manejo del embarazo, a planificar intervenciones intrauterinas y el parto, así como establecer el pronóstico y manejo perinatal.
Es necesario un trabajo en equipo entre ginecólogos y radiólogos para seleccionar aquellos fetos que se puedan beneficiar de una RM.

Nefrourología y Urología

Espacio Pararrenal Anterior: colon ascendente y descendente, duodeno, páncreas.

Espacio perirrenal: riñón, suprarrenales, uréter proximal.

Uretra Prostática –> Membranosa –> Esponjosa

RX simple patología genitourinaria: desplazamiento de líneas grasas. Alteración de densidad, calcificación o aire.

Urografía Intravenosa (U.I.V.) – Pielografía –> varias RX tras inyectar sustancia de contraste con yodo (se elimina en orina). Información renal.

CUMS: cistouretrografía miccional seriada: pediatría, valorar vía, valorar reflujo vesicoureteral.

Ecografía – vejiga llena – dolor, infección urinaria, hematuria,… Superficie lisa, hipoecoica (cortical) seno renal (hiperecogénico).

Dilatación de la vía excretora: Grado I: cáliz romo, Grado II; cáliz romo y agrandado, Grado III redondeado. Grado IV; agrandamiento extremo del cáliz.

Doppler renal: flujo lineal, no turbulento. Estenosis de la Arteria renal.

ECO vesical: litiasis, volumen prostático. Vejiga de esfuerzo. Masas en vejiga.

Ecografía de Próstata: medir volumen, ecoestructura. Colecciones intra/periprostáticas.

Ecografía de próstata transrectal: mayor sensibilidad, escasa especificidad. Invasiva. Toma de biopsias.

Eco testicular: Doppler para vascularización (torsión o varicocele).

TAC renal: variaciones, masas, tumores, estudio de Hipertensión Arterial, traumatismo, alteración postquirúrgica.

TAC prostático: extensión tumoral y poco útil.

TAC vesical: pared, masas, contenido, trauma, postquirúrgica.

Estudios especiales: Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF), Biopsia con Aguja Gruesa (BAG); drenaje, radiofrecuencia.

UroTC para vía excretora. Valorar litiasis y repercusión sobre vía. Tumores en vía. RADIACIÓN Y CONTRASTE.

RM: no radia. Estudio de masas, vascular.

UroRM: valorar vía excretora.

RM de próstata: lesiones tumorales (PIRADS).

Próstata;

Rx- solo densidad. ECO: suprapúbica (tamaño, bordes, importante en vejiga, repercusión de vía). UVI y Cistouretrografía: ver estructuras.

TAC: pelvis adyacente y glándula. No para lesión intraprostática. Extensión.

RM: valorar pelvis, lesión INTRAprostática, glándula. Útil en Cáncer de Próstata.

SUPRARRENAL: mal con ECO, BIEN con TAC y RM.

Abdomen

Rx simple de abdomen (1mSv): radiación, no contraste. Urgencias. 60-80Kv. Decúbito Supino.

En Bipedestación – neumoperitoneo (perforación) y niveles hidroaéreos en Tubo digestivo (oclusión).
Decúbito lateral con rayo horizontal – sospecha de perforación – aire entre hígado y pared lateral.
Obstrucción: bipedestación y lateral. perforación: tórax, bipedestación y lateral.

Líneas Grasas:

Línea del Borde inferoexterno del hígado – su desplazamiento indica hepatomegalia y su borramiento ascitis.
Línea Esplénica: polo inferior del bazo.
Línea renal: grasa perirrenal. Borramiento: proceso retroperitoneal.
Línea del músculo psoas: borde interno de ambos. Borramiento: proceso retroperitoneal.
Línea properitoneal/flanco: interfase entre capas musculares y grasa. Borramiento: ascitis.
Línea de la Vejiga: borde superior y laterales. Borramiento ascitis. Orejas de gato.
Línea muscular de la pelvis menor: obturador interno y músculo elevador del ano.

Ascitis: ángulo hepático borrado. Signo de Hellmer (desplaza borde lateral hepático a medial). Signo de la Banda del flanco: líquido entre colon y grasa. Signo de la Cresta ilíaca + densidad de la cavidad peritoneal. Orejas de perro (acúmulo de líquido en recesos laterales pélvicos). Centraliza asas, distancia aumentada entre asas, borroso el abdomen.

Normal: aire en tubo digestivo. LUMINOGRAMA GÁSTRICO: Rx en decúbito – burbuja en fundus.

AIRE:

Intraintestinal Obstrucción de Intestino Delgado – 75% bridas – ¿sonda nasogástrica? dilatación preobstrucción. Forma de U. Disminuye Gas en colon. COLLAR DE CUENTAS.
Íleo paralítico adinámico, funcional o pseudoobstructivo: parálisis de la peristalsis. Dilatación con mucho gas y líquido. Gas en recto/sigma. Asa centinela. Megacolon no obstructivo o Síndrome de Ogilvie (distensión de colon derecho y transverso con poco aire – enfermedades crónicas, antiparkinsonianos, demencia, ancianos…)
Obstrucción de Intestino Grueso: dilatan asas de colon y ausencia de gas en recto. Si hay válvula ileocecal incompetente – distensión de colon con resto fecal. Causa: carcinoma (corazón de manzana en recto y sigma), vólvulos (grano de café en sigma o ciego).
Extraintestinal: libre – neumoperitoneo o en órganos. Neumoperitoneo: signo de Rigler o doble pared intestinal; Signo de balón de fútbol; aparecen estructuras ocultas. TC permite. ECO no. Aire en flancos, aire bajo diafragma.
Calcificaciones: en Rx sí. poca importancia. Concreción, carril o líneas de tranvía. Pared de quistes, Calcificación de masa sólida.

Rx de abdomen: obstrucción, perforación (neumoperitoneo), colecistitis, pancreatitis, abscesos, diverticulitis, apendicitis. Vólvulo intestinal, hernia, ascitis, cuerpo extraño, litiasis, isquemia mesentérica y trauma abdominal.

Ecografía: en ayunas, no radia. ASCITIS. Patología Biliar. Lesión en órgano sólido. Doppler: trasplante renal y hepático.

EED: esófago, estómago, duodeno. TGI: tránsito gastrointestinal. EO: enema opaco. CONTRASTE Bario. Doble contraste: aire añadido. Introducción de contraste y movimientos.

EED: disfagia, ardor (reflujo), masas mediastínicas posteriores, alteración de la deglución, traumatismo, alteración postquirúrgica, cuerpos extraños.

Endoscopia: Hematemesis o melena. Anemia, Dolor epigástrico. Pérdida de peso. Vómitos. Control Postquirúrgico. Dolor epigástrico.

Úlcera gástrica: Benigna (pliegue fino, úlcera central, peristalsis normal, línea de Hampton), Maligna (engrosamiento de pliegues. menisco de Carman, úlcera excéntrica. peristalsis disminuida)

Pólipo hacia dentro y divertículo es hacia fuera.

Enema Opaco: colon, introducción rectal. Ayunas y limpieza (dieta con laxantes). Aplicaciones: alteración del ritmo intestinal (diarrea/estreñimiento), anemia, sangre en heces, dolor abdominal.

TC: más completa. sí radia. Ayunas. Contraste oral/rectal. Intravenoso. Aplicaciones: lesión de órgano, sensible para calcificaciones y aire, urgencia, inflamación, trauma. Estadificación tumoral. Angiográfico.

UroTC
ColonoTC: tras limpieza introducimos aire – virtual. cuando la colonoscopia está contraindicada.

RM: ayuno, no irradia, campo magnético. NO urgencias. Lesión focal, colangioRM (bilopancreática), asas intestinales (enteroRM), pélvica, perirrenal y perianal, angiográfico.

EnteroRM: ayuno. Glucagón para inhibir motilidad. Enfermedad de Crohn.
ColangioRM: valorar vía biliar. no contraste, sí ayuno. Ictericia. Obstrucción.
Arteriografía – TC y RM terapéutica – embolización, dilatación, colocación de prótesis. Drenar, punción y biopsias.