Semiología Renal

Motivos de Consulta

1) Alteraciones en la diuresis

«Diuresis» = 1 ml/min = 1500 ml/día

• Poliuria: Emisión de orina superior a 1500 ml/día, que generalmente se acompaña de un aumento en la frecuencia miccional. Puede ser fisiológica (aumento en la ingesta, emociones) o patológica (insuficiencia renal crónica, diabetes sacarina e insípida, reabsorción de edemas).
• Oliguria-anuria: Emisión de orina inferior a 500 ml/día o la supresión total de la orina en 24 horas. Es siempre patológica y las causas pueden ser renales (necrosis tubular aguda), pre-renales (deshidratación, hemorragia intensa) o posrenales (cálculos o tumores que obstruyan la pelvis o los uréteres).
• Polaquiuria: Micciones frecuentes, de poco volumen e imperiosas. Síntoma común que acompaña a la mayoría de las afecciones genitourinarias (cistitis, compresiones vesicales, pielonefritis).
• Disuria: Dificultad para orinar que se manifiesta con una disminución en la fuerza del chorro, dolor al orinar o retardo al evacuar. No es síntoma de enfermedad renal, sino de trastorno en las vías urinarias inferiores.
• Nicturia: Inversión del ritmo diurético.
• Enuresis: Micción nocturna e involuntaria que ocurre durante el sueño en niños mayores de 3 años.
• Incontinencia urinaria: Micciones involuntarias que generalmente se dan al esfuerzo y en adultos.
• Tenesmo vesical: Deseo reiterado de orinar sin sensación de evacuación completa.
• Estranguria: Micción muy dolorosa.

2) Cambios en los caracteres físicos de la orina

Orina normal: color ámbar, límpida, olor sui generis, sin espuma o que desaparece al agitarla.

• Hematuria: Orina de color rojizo por la presencia de sangre (macrohematuria). Puede ser macrohematuria, la que se detecta fácilmente a simple vista, o microhematuria, la que se detecta por la presencia de más de 5 hematíes/campo en un sedimento urinario. Las causas pueden ser uso de anticoagulantes, hemofilia, nefritis, pielonefritis, tumores, litiasis.
• Coluria: Presencia de pigmentos (la bilirrubina conjugada, al no estar unida a la albúmina, filtra por el riñón) y sales biliares en la orina. Esto provoca la aparición de una espuma amarillenta y persistente.
• Hemoglobinuria: Eliminación de hemoglobina pura, sin glóbulos rojos, que le confiere a la orina un color rojizo. Las causas pueden ser transfusiones sanguíneas incompatibles, intoxicaciones, anemias hemolíticas, quemaduras extensas, etc.
• Cambios en el olor: Cuanto más concentrada, más olor. El consumo de ciertos alimentos (cebollas, espárragos) da un olor característico.
• Cambios en el aspecto: La orina se enturbia por la eliminación de ciertos cristales (uratos, fosfatos), piuria, lipiduria, etc.

3) Dolor lumbar

Es el más frecuente y se puede deber a la distensión de la pelvis o el uréter como consecuencia de un obstáculo en el trayecto de la orina (cálculos, coágulos, estenosis). Su localización es lumbosacra e irradia a los flancos, genitales y regiones pudendas. Generalmente es debido a la migración de un cálculo.

4) Edemas

Debido a la retención de sodio y agua secundaria a la disminución del filtrado glomerular (síndrome nefrítico) y al hiperaldosteronismo secundario a un síndrome nefrótico.

• Síndrome nefrótico: Edema frío, blando, blanco, generalizado, que deja fóvea (godet) y se sitúa en las zonas de decúbito.
• Síndrome nefrítico: Edema frío, blando, blanco, matutino, palpebral y de escasa magnitud en miembros inferiores.

Examen Físico

Palpación y percusión

• Maniobra de Guyon (bimanual): Paciente en decúbito dorsal, brazo correspondiente flexionado sobre el tórax y examinador del lado del riñón que quiera examinar. Para el riñón derecho, se ubica la mano izquierda en la zona lumbar y en posición transversal, presionando hacia arriba con los dedos índice y mayor. La mano derecha activa se ubica en la fosa ilíaca derecha y asciende en cada espiración a la espera del polo renal hasta el reborde costal. Se pueden realizar impulsiones con la mano izquierda (peloteo renal).
• Maniobra de Israel (bimanual): Paciente en decúbito lateral (izquierdo para el riñón derecho y viceversa) con las piernas ligeramente flexionadas. La mano izquierda del médico sirve de apoyo en la región lumbar, mientras que la mano derecha se ubica de plano sobre la fosa ilíaca derecha y asciende presionando con los dedos en cada espiración, mientras permanece al acecho en cada inspiración.
• Puntos dolorosos: Ver maniobras de abdomen.
• Puño percusión de Murphy: Se golpea levemente la fosa lumbar con el puño cerrado, estando el paciente sentado con la cabeza hacia delante. Si se produce un dolor agudo y profundo, seguramente tiene origen renal (pielonefritis).

Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

Definición

Supresión brusca de la función renal en pocos días u horas con disminución de la diuresis (inferior a 20 ml/hora). Puede estar acompañada de signos humorales y clínicos de uremia.

Etiologías

• Pre-renales: Deshidratación, hemorragias, diarreas, vómitos (disminución del volumen de filtrado glomerular, VFG).
• Renales: Glomerulopatías, infecciones, tóxicos.
• Posrenales: Litiasis uretral, uropatías obstructivas.

Factores predisponentes

• Consumo de AINEs y diuréticos.
• Insuficiencia renal previa.
• Diabetes.

Manifestaciones clínicas y de laboratorio

• Primer periodo:
  • Oliguria (por disminución del VFG).
  • Densidad urinaria aumentada.
  • Uremia aumentada.
  • Creatininemia aumentada.
• Segundo periodo:
  • Sodio urinario disminuido.
  • Oliguria.
  • Densidad urinaria disminuida.
  • Uremia mayor a 40 mg%, creatininemia mayor a 1 mg%, ácido úrico aumentado.
  • Hiperkalemia, hiponatremia, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
  • Acidosis metabólica (por disminución del bicarbonato).
  • Edemas (la disminución del sodio lleva a un aumento de la aldosterona, expansión vascular y aumento de la presión arterial).
  • Hipertensión arterial (HTA).
  • Alteraciones electrocardiográficas (por hipercalemia).
• Tercer periodo:
  • Poliuria (con descenso de los productos retenidos hasta su normalización).

Exámenes complementarios

Sedimento urinario: nos orienta hacia la localización de la afección.

Cilindros hemáticos (sugieren patología glomerular).

Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Definición

Disminución lenta y progresiva del VFG, que lleva a la pérdida de la función renal.

Etapas

• Primera etapa: Daño renal con VFG normal o aumentado. Si la creatinina aumenta a 2 mg%, el VFG cae un 50% y con un VFG inferior al 10% se entra en el periodo de uremia terminal.
• Segunda etapa: Insuficiencia renal compensada.
  • Poliuria nocturna (para compensar lo que no se puede eliminar).
  • Desórdenes humorales (creatinina aumentada, urea aumentada, sodio urinario aumentado, disminución del VFG y aumento del sistema renina-angiotensina-aldosterona).
• Tercera etapa: Insuficiencia renal descompensada.
  • Edema periorbitario (matutino).
  • Macro y microhematuria.
  • Cilindros hemáticos y glóbulos rojos dismórficos.
  • Proteinuria leve.
  • HTA (por vasoconstricción y retención de sodio y agua).
  • Uremia aumentada, creatininemia aumentada, anemia.
  • Insuficiencia cardíaca y encefalopatía hipertensiva.

Infección Urinaria

Definición

Patología de las vías urinarias de origen infeccioso, que genera manifestaciones de enfermedad.

Síntomas

• Fiebre.
• Dolor lumbar con irradiación a flancos.
• Polaquiuria y posible hematuria.
• Signos de infección urinaria alta (IUA).
• Bacteriuria.

Estudio del Medio Interno

Definición

El medio interno se define como el agua y los electrolitos que están distribuidos en ambos compartimentos, intracelular y extracelular. El 60% del peso corporal es agua corporal total (ACT) y de ese 60%, 2/3 forman parte del líquido intracelular (LIC) y el 1/3 restante del líquido extracelular (LEC).

Agua

La distribución del agua en los distintos espacios es uniforme, y sus desplazamientos entre los medios intracelular y extracelular son libres. Ingresa al organismo por ingestión (agua exógena) y por oxidación de metabolitos (agua endógena). Los desplazamientos de sodio provocan desplazamientos secundarios de agua.

Potasio

Este electrolito predomina en el espacio intracelular con una concentración de 140 mEq/l, en tanto que su concentración extracelular es de 4,5 mEq/l.

Cloro

Este electrolito predomina en el espacio extracelular con una concentración de 108 mEq/l, en tanto que su concentración intracelular es de 4 mEq/l.

CO3 (Bicarbonato)

Este electrolito predomina en el espacio extracelular con una concentración de 24 mEq/l, en tanto que su concentración intracelular es de 10 mEq/l.

Estudio del medio interno

Se efectúa cuando la clínica del paciente hace sospechar de una alteración del mismo. Esta situación se produce, por lo general, cuando hay una exageración en las pérdidas habituales (sudoración, diarreas, poliuria, taquipnea) o cuando hay pérdidas no habituales (vómitos, drenajes, fístulas digestivas, edemas).

El pH normal de la sangre oscila entre 7,35 y 7,43. Todo pH sanguíneo por fuera de estos parámetros se manifiesta como acidemia o alcalemia, respectivamente.

La fuente principal de hidrogeniones en el ser humano normal es el anhídrido carbónico. Otras fuentes de hidrogeniones son los cuerpos cetónicos, productos de degradación de las grasas, y el ácido láctico, producto de degradación anaeróbica de la glucosa.

Los hidrogeniones se eliminan, en forma volátil, como CO2 por los pulmones, y en forma fija o no volátil, como H+ propiamente dichos por el riñón.

Acidosis metabólica

Se debe a un exceso de formación o a un defecto de la excreción de H+, o a un exceso de pérdida de bicarbonato.

Alcalosis metabólica

Se puede deber a una disminución en la excreción de este ion.

Alcalosis respiratoria

Etiologías:

• Hiperventilación.
• Tromboembolismo pulmonar (TEP).
• Isquemia cerebral.

Manifestaciones clínicas:

• Disnea.
• Orinas alcalinas.