Resumen

Se presenta el caso de un paciente de dos años con diagnóstico de retinoblastoma bilateral desde octubre de 2001. A pesar de recibir seis ciclos de quimioterapia, no se obtuvo una respuesta favorable. Posteriormente, se sometió a cirugía láser en Colombia y a dos ciclos adicionales de quimioterapia. La consulta actual se debe a una tumoración en el ojo izquierdo. La tomografía computarizada (TAC) de órbita revela una masa de tejidos blandos que desplaza el globo ocular hacia adelante, junto con la persistencia de calcificaciones previas.

Palabras clave

Retinoblastoma, germinal, esporádico, enucleación.

Caso clínico

Paciente masculino de dos años, residente de Liberia, diagnosticado con retinoblastoma bilateral. Recibió seis ciclos de quimioterapia sin respuesta satisfactoria. Oftalmología valoró el caso y propuso la enucleación del ojo izquierdo y quimioterapia para el ojo derecho. La TAC de órbita mostró calcificaciones en ambas retinas, más prominentes en el lado izquierdo (Figura 1).

Debido a la renuencia de los padres al tratamiento quirúrgico, el paciente fue sometido a cirugía láser en Colombia y recibió dos ciclos adicionales de quimioterapia. Actualmente, consulta por una tumoración significativa en el ojo izquierdo.

Una nueva TAC de órbita muestra una progresión notable de la lesión en la órbita izquierda, con una masa de tejidos blandos que desplaza el globo ocular hacia adelante. Se observan calcificaciones persistentes en ambos globos oculares (Figura 2).

Los servicios de Oncología y Oftalmología, en conjunto, deciden administrar un nuevo ciclo de quimioterapia seguido de la enucleación del ojo izquierdo.

Discusión

El retinoblastoma es un tumor relativamente frecuente en la infancia, que se origina en la retina y constituye aproximadamente el 3% de los cánceres en niños menores de 15 años⁽¹⁾. La retina es la capa más interna del ojo, ubicada en su parte posterior, y es responsable de recibir la luz y las imágenes para la visión.

La incidencia anual se estima en alrededor de 4 casos por cada millón de niños. Aunque puede presentarse a cualquier edad, es más común en preescolares, con un 95% de los casos diagnosticados antes de los 5 años. La presentación y el curso clínico en pacientes mayores de 5 años pueden diferir de los más jóvenes⁽²⁾. El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral (25%). Generalmente, el retinoblastoma se limita al ojo, lo que resulta en una tasa de supervivencia a 5 años superior al 90% para el 90% de los niños afectados.

El retinoblastoma puede ser de origen germinal (40%) o esporádico (60%). La forma germinal incluye a pacientes con antecedentes familiares de la enfermedad (hereditaria) y aquellos que han heredado una mutación germinal de un progenitor no afectado.

El retinoblastoma es causado por la mutación del gen supresor de tumores RB1, ubicado en el cromosoma 13. Se requieren dos mutaciones para inactivar este gen y provocar el crecimiento celular descontrolado. En el retinoblastoma hereditario (40% de los casos), la primera mutación se hereda de uno de los padres, mientras que la segunda ocurre durante el desarrollo de la retina. En el retinoblastoma esporádico (60% de los casos), ambas mutaciones se producen durante el desarrollo de la retina. «Esporádico» significa «que ocurre al azar». También se han encontrado alteraciones en el gen RB1 en otros tumores, como el osteosarcoma y el cáncer de mama.

En general, la mayoría de los niños con retinoblastoma hereditario presentan afectación en ambos ojos (de hecho, todos los casos con afectación bilateral deben considerarse hereditarios). El gen RB1 es autosómico dominante, lo que significa que afecta a ambos sexos por igual y que existe un 50% de probabilidad de que un progenitor transmita el gen a su hijo en cada embarazo. Cuando un hijo hereda el gen, hay entre un 75% y un 90% de posibilidades de que ocurra una segunda mutación, que da lugar al retinoblastoma. Por lo tanto, es posible que un niño que hereda la mutación no experimente la segunda y, en consecuencia, nunca desarrolle retinoblastoma^(3,4).

Se recomienda que los niños sean examinados cada 2 a 4 meses durante al menos 28 meses⁽⁵⁾. Después del tratamiento, los pacientes requieren un seguimiento cuidadoso hasta los 7 años de edad⁽⁶⁾. El retinoblastoma trilateral es un síndrome reconocido que consiste en retinoblastoma germinal unilateral o bilateral asociado con un tumor neuroblástico intracraneal. Entre el 5 y el 15% de los niños con retinoblastoma familiar, multifocal o bilateral pueden desarrollar un tumor neuroblástico intracraneal⁽⁷⁾. Los niños con retinoblastoma germinal tienen una incidencia particularmente alta de retinoblastoma trilateral, que casi siempre es mortal. Los pacientes asintomáticos al momento del diagnóstico del tumor intracraneal tienen una mejor supervivencia general que aquellos sintomáticos⁽⁷⁾. Los exámenes de detección mediante neuroimagen podrían mejorar la tasa de curación si los casos de retinoblastoma trilateral se detectan durante el primer año después del diagnóstico. Se ha recomendado que los niños con retinoblastoma germinal se sometan a un examen de detección con resonancia magnética cada 3 meses durante el primer año después del diagnóstico, y al menos dos veces al año durante los 3 años siguientes⁽⁸⁾.

Cualquier persona con antecedentes familiares de retinoblastoma debe buscar asesoramiento genético para identificar los riesgos específicos de transmisión del gen o la enfermedad a sus hijos. El asesoramiento genético debe ser una parte integral del tratamiento de los pacientes con retinoblastoma, ya sea unilateral o bilateral. Sin embargo, este tipo de asesoramiento no siempre es preciso. Las familias con retinoblastoma podrían tener un progenitor con mutagenicidad embrionaria que cause mosaicismo genético de gametos⁽⁹⁾. Una proporción significativa (10 a 18%) de niños con retinoblastoma tiene mosaicismo genético somático⁽¹⁰⁾, lo que complica la historia genética y dificulta el asesoramiento genético.

Síntomas y diagnóstico

Los síntomas del retinoblastoma pueden variar en cada paciente y pueden incluir leucocoria (reflejo blanco en la pupila), estrabismo, dolor o enrojecimiento ocular uni o bilateral, y cambios en la agudeza visual. A menudo, el diagnóstico precoz puede evitar la manifestación de los síntomas. Estos síntomas pueden ser similares a los de otras afecciones o problemas médicos. Además del examen físico y la historia clínica, los procedimientos para diagnosticar el retinoblastoma pueden incluir un examen ocular completo, fondo de ojo, TAC, resonancia magnética nuclear, análisis de sangre, análisis de líquido cefalorraquídeo y médula ósea, y pruebas genéticas o de ADN.

Tratamiento

El tipo de tratamiento depende del grado de la enfermedad dentro del ojo y de si se ha diseminado más allá del ojo, ya sea al cerebro o al resto del cuerpo⁽¹¹⁾. La mayoría de los pacientes presentan enfermedad extensa dentro del ojo al momento del diagnóstico, con tumores masivos que afectan más de la mitad de la retina, tumores múltiples que afectan difusamente la retina o impregnación del humor vítreo. El objetivo de la terapia es doble: curar la enfermedad y preservar la visión. El tumor está compuesto principalmente por células anaplásicas indiferenciadas que surgen de las capas nucleares de la retina. La histología muestra una semejanza con el neuroblastoma y el meduloblastoma, incluyendo agregación alrededor de los vasos sanguíneos, necrosis, calcificación y las rosetas de Flexner-Wintersteiner. Los retinoblastomas se caracterizan por la proliferación de células marcadas con evidencia de un alto recuento de mitosis e índices extremadamente altos de los marcadores MIB-1⁽¹²⁾.

Clasificación

Aunque existen varios sistemas de clasificación para el retinoblastoma, a efectos de tratamiento, se categoriza como enfermedad intraocular y extraocular. El retinoblastoma intraocular se localiza en el ojo y puede limitarse a la retina o extenderse afectando al globo ocular; sin embargo, no se extiende más allá del ojo a los tejidos circundantes ni a otras partes del cuerpo. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años es superior al 90%.

El retinoblastoma extraocular se extiende más allá del ojo, puede limitarse a los tejidos circundantes o diseminarse al sistema nervioso central u otras partes del cuerpo. La supervivencia libre de enfermedad a 5 años es inferior al 10%.