1. Shock

El shock es un estado fisiopatológico caracterizado por una significativa hipoperfusión tisular, resultado de un aporte disminuido de oxígeno. Es una respuesta orgánica al trauma agudo.

• Fractura de fémur: la pérdida de sangre puede llegar hasta 2000 ml.

2. Tipos de Shock

• Shock cardiogénico: es frecuentemente una consecuencia directa o indirecta del infarto agudo de miocardio (IAM).
• Shock distributivo: se produce por una vasoplejía sistémica, produciéndose una hipovolemia relativa. El patrón hemodinámico es: gasto cardíaco (GC) normal o aumentado, resistencia vascular sistémica (RVS) disminuida, presión de llenado ventricular izquierdo normal o disminuida.
• Shock hipovolémico, hipotenso: la droga de elección es la norepinefrina, ya que aumenta la RVS y la presión arterial (PA) en casos de hipotensión severa. Provoca vasoconstricción periférica y renal potente, aumentando la PA y la RVS, sin aumentar el GC.

3. Fisiología Cardíaca

• Catéter de Swan-Ganz: mide de forma directa la presión de la arteria pulmonar, no la del ventrículo izquierdo.
• Durante la sístole ventricular: existe un aumento de la presión tisular y una reducción de la perfusión miocárdica.
• La inhibición del nervio vago produce un efecto cronotrópico positivo.
• El segmento ST corresponde a la repolarización ventricular.
• La poscarga depende de la presión sistólica, el espesor de la pared miocárdica, la impedancia aórtica, la distensibilidad, etc.
• Signo de Levine: llevarse las manos a la zona esternal ante una angina de pecho.
• Mientras más se alargue la fibra muscular miocárdica, mayor será la fuerza de contracción.
• El índice cardíaco refleja mejor la perfusión de los tejidos que el gasto cardíaco por sí solo.
• La PAFI (PaO2/FiO2) refleja la difusión del oxígeno a nivel de la membrana alveolocapilar.
• El efecto beta 2 adrenérgico disminuye la resistencia vascular periférica.
• Las drogas vasopresoras aumentan o mejoran la resistencia vascular sistémica y aumentan la presión sanguínea.
• La dobutamina *puede* disminuir la presión arterial en algunos casos, pero su principal efecto es inotrópico positivo.
• La hipoxia miocárdica estimula la formación de circulación colateral.

4. Infarto Agudo de Miocardio (IAM)

• Killip 1: sin insuficiencia cardíaca, la mortalidad es del 5%.
• Infarto subendocárdico: la necrosis isquémica está limitada al tercio o mitad interna de la pared ventricular (zona subendocárdica, la más vulnerable a cualquier reducción del flujo coronario). No hay elevación del segmento ST.
• La CK (creatina quinasa) es un biomarcador cardíaco, pero la troponina es más específica del IAM.
• Los síntomas de angina estable duran menos de 15 minutos.
• Una de las características del infarto Killip 1 es que cursa sin insuficiencia cardíaca ni edema pulmonar.

5. Pruebas Diagnósticas

• Coronariografía: es un estudio de los vasos que nutren al miocardio, que son visibles mediante radiología convencional. Se basa en la administración por vía intravascular de un contraste radiopaco (técnica invasiva).
• Stent: se realiza como tratamiento inmediato en la angioplastia coronaria percutánea (ACP).
• Electrocardiograma (ECG): informa sobre la actividad eléctrica (despolarización y repolarización) y puede mostrar alteraciones eléctricas, mecánicas, metabólicas, y la predisposición a muerte súbita.
• ECG bien tomado: DII positivo, aVR negativo, DI + DIII = DII, onda P siempre positiva en DII y negativa en aVR.
• Intervalo QT: representa la despolarización y repolarización ventricular.
• Intervalo QRS: su duración normal es entre 0.08 y 0.12 segundos.
• Supradesnivel del segmento ST: indica infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST).
• Onda R: representa la despolarización de la punta del ventrículo izquierdo.
• PR largo: un intervalo PR mayor a 0.20 segundos sugiere un bloqueo auriculoventricular (AV). Un PR menor a 0.12 segundos puede indicar un síndrome de preexcitación.
• RR de 25 mm en reposo: para calcular la frecuencia cardíaca (FC), se divide 1500 entre el número de cuadros pequeños entre dos ondas R. En este caso, si hay 25 mm (5 cuadros grandes o 25 cuadros pequeños) entre dos ondas R, la FC sería 1500/25 = 60 latidos por minuto.

6. Arritmias

• Fibrilación auricular: se caracteriza por la activación completamente desorganizada y caótica de las células auriculares, llevando a una pérdida de la contracción auricular efectiva. No hay un frente único de excitación auricular, por lo tanto, no hay onda P. Es una arritmia que puede ser maligna en algunos casos, puede requerir anticoagulación, es la más frecuente y es más común en mujeres.
• Arritmias ventriculares: en el ECG, generalmente se observan complejos QRS anchos.
• Taquicardia ventricular: se caracteriza por un complejo QRS ancho y de forma aberrante en comparación con el QRS sinusal, una frecuencia ventricular entre 100 y 250 latidos por minuto, un ritmo regular (intervalos RR regulares) y la ausencia de onda P que preceda al complejo QRS.

7. Prueba de Esfuerzo y Capacidad Funcional

• Si un paciente de 70 kg alcanza en el test de esfuerzo un nivel de 5.5 METs, el consumo de oxígeno se calcula multiplicando los METs por 3.5 ml/kg/min. En este caso, sería 5.5 * 3.5 = 19.25 ml/kg/min.
• Capacidad funcional:
  • Clase I: 22-56 ml/kg/min
  • Clase II: 15-21 ml/kg/min
  • Clase III: 7-14 ml/kg/min
  • Clase IV: 5-6 ml/kg/min
• Indicaciones del test de esfuerzo: evaluación de dolor torácico sospechoso, estudio de la capacidad funcional en pacientes con angina, estudio de isquemia residual postinfarto o postrevascularización, evaluación de riesgo operatorio en pacientes con factores de riesgo coronario, estudio de otros síntomas de esfuerzo.
• Test de esfuerzo positivo: aparición de dolor durante el esfuerzo, infradesnivel o supradesnivel del segmento ST mayor a 1 mm, hipotensión inducida por el esfuerzo.
• METs: 1 MET equivale a 3.5 ml/kg/min de consumo de oxígeno.
• En el test de esfuerzo, una respuesta hipotensiva de la PA refleja una disfunción severa del ventrículo izquierdo.

8. Transporte de Oxígeno

• En el transporte de oxígeno, cada molécula de hemoglobina puede transportar hasta cuatro moléculas de oxígeno. Cada gramo de hemoglobina saturada transporta aproximadamente 1.34 ml de oxígeno.
• El coeficiente de extracción de oxígeno es la fracción de oxígeno extraída por los tejidos.