Caso clínico: Varicela en paciente pediátrico

Una mujer acude a una guardia de pediatría con su hija de 5 años. La niña presenta fiebre, un exantema máculo-pápulo-vesiculoso en distintas partes de la superficie cutánea y algunas lesiones en la mucosa bucal. La madre asegura que la niña no había asistido todavía a una sala de preescolar. Sin embargo, relata que hace 2 semanas el abuelo de la paciente, que vive en la misma casa, comenzó con un herpes zóster.

Preguntas y respuestas sobre el caso

¿En qué diagnóstico presuntivo piensa?

La niña presenta manifestaciones clínicas que permiten concluir que contrajo varicela, mediante el contagio directo del abuelo.

¿Cuál es el agente etiológico?

El agente etiológico es el virus varicela-zóster (VVZ o HHV-3).

¿Pudo haberse contagiado a partir del abuelo, a pesar de que no era la misma enfermedad?

Sí, principalmente porque se trata del virus varicela-zóster, que puede causar tanto varicela como herpes zóster. Esta infección es sumamente contagiosa, debido a que es la única infección por herpesvirus que se transmite de persona a persona a través de la vía aerógena (por tos o estornudos). Por lo tanto, se disemina por contacto directo. Esto pudo haber ocurrido por un estornudo o tos del abuelo cerca de la niña, por lo que de 10 a 21 días después del contacto con la persona infectada (abuelo) se comenzaron a desarrollar sus síntomas.

¿Cómo puede confirmar el diagnóstico?

Si bien el diagnóstico de varicela zóster mediante las manifestaciones clínicas no presenta ninguna dificultad, existen métodos para asegurar aún más el diagnóstico virológico.

• Detección de antígenos virales: Se toma una muestra del raspado de la base de lesiones vesiculares y también una tinción con anticuerpos monoclonales unidos a fluoresceína. Este ensayo rápido tiene un 90% de sensibilidad y una especificidad del 100%. La buena toma de la muestra y la calidad de la lesión (vesícula vs. costra) son factores de suma importancia para conseguir los mejores resultados.
• Aislamiento viral en células de cultivo: Se realiza un aislamiento viral de los fibroblastos humanos, con el fin de recuperar el agente etiológico para fines de investigación o estudios de sensibilidad a antivirales, más que para diagnósticos. Para observar resultados y observar el efecto citopático, deben transcurrir entre una y dos semanas después de la inoculación. El virus es lábil y el rendimiento global es del 36%, pero este puede mejorar si se realiza la inoculación en Shell vial con una posterior tinción con anticuerpos monoclonales a las 48-72 horas después.
• Técnicas de biología molecular: Con técnicas como el PCR se han mejorado mucho estos diagnósticos, sobre todo en pacientes con demasiada importancia clínica, como en el caso de pacientes con infecciones del sistema nervioso central o infecciones en los ojos, que son casos en donde es sumamente importante realizar un muy buen diagnóstico debido a lo invasivo que son los tratamientos de estas infecciones. El otro beneficio o ventaja del PCR es que permite identificar cepas salvajes o cepas vacunales de la varicela zóster.
• Uso de la serología: Sirve para la identificación de los pacientes susceptibles entre los que serán sometidos a inmunosupresión después de haber pasado por un trasplante. Por ejemplo, las técnicas de detección de IgG más ampliamente usadas son la ELISA o de inmunofluorescencia.

¿Cuál es la evolución probable de esta infección?

Desde el contacto con la persona infectada, tarda entre 10 a 21 días en manifestarse el desarrollo de los síntomas de la infección. Durante esta infección inicial por VVZ, el virus afecta a la piel o mucosa del aparato respiratorio y progresa por la sangre y el sistema linfático a las células del sistema reticuloendotelial.

El primer signo de la enfermedad usualmente es el exantema pruriginoso característico de la varicela. Algunos presentan fiebre y malestar general. Las ampollas tardan de 4 a 5 días en secarse y formar costras.

En promedio, en la infección de la varicela aparecen aproximadamente 300-400 lesiones en el cuerpo. Los adultos son más susceptibles a las complicaciones, como infecciones bacterianas de la piel, edema cerebral y neumonía.

¿Podría haberse prevenido esta enfermedad?

Vacunas: El Comité Consultivo sobre Prácticas de Inmunización de los CDC recomienda que los niños sean vacunados sistemáticamente entre los 12 y 18 meses de edad y una vacunación posterior de refuerzo a cualquier edad si el niño/a nunca tuvo varicela antes, ojalá antes de los trece años. Pero siempre se debe tener presente que la vacuna anualmente tiene una tasa de fallo del 0.3 al 3.8%.

Por lo tanto, lo más probable es que la niña de 5 años no haya sido vacunada o que, a su corta edad, nunca le hubiera dado varicela.

Hoy en día existe una vacuna contra la varicela llamada Varivax (vacuna de Merck) que contiene la cepa OKA viva y atenuada. Pero también existe una nueva vacuna llamada Zostavax (Merck) que, si bien está pensada para prevenir la varicela, también sirve como prevención para los adultos de 60 años o más, que están más propensos a padecerla. Esta vacuna posee aproximadamente 14 veces más VVZ vivos atenuados que la vacuna Varivax.

Inmunoglobulina hiperinmune (VZIG): Consiste en altas dosis de anticuerpos específicos para el virus de varicela (VVZ), que son administradas a individuos de alto riesgo expuestos a casos de varicela, con el objetivo de disminuir la gravedad de los síntomas al momento de contagiarse.

Uso de antivirales profilácticos (de 7 a 14 días post-exposición): Es una alternativa a usar en sujetos que pertenecen a grupos de alto riesgo que, habiéndose expuesto al virus de la varicela-zóster (VVZ), están fuera del plazo para recibir inmunoglobulina hiperinmune.