Deformidades Mucogingivales y Alteraciones Alrededor de Dientes

Deformidades mucogingivales y alteraciones alrededor de dientes (fenotipo periodontal, recesión gingival, falta de encía queratinizada, profundidad de vestíbulo disminuida, posición aberrante de frenillo/músculos, exceso gingival, color anormal, alteraciones de la superficie radicular expuesta). (Tabla de clasificación nueva periodontal).

1) Fenotipo Periodontal

La adopción de la definición fenotipo periodontal describe la combinación de fenotipo gingival (volumen gingival tridimensional) y el grosor de la tabla ósea (morfotipo óseo). Esto se debe a que: Biotipo (genético) es un grupo de órganos que tienen el mismo genotipo específico.

Fenotipo: Apariencia de un órgano basada en una combinación multifactorial de rasgos genéticos y factores ambientales (su expresión incluye el biotipo). El fenotipo indica una dimensión que puede cambiar a través del tiempo dependiendo de factores ambientales e intervención clínica y puede ser específico del sitio (se puede modificar el fenotipo, no el genotipo).

El fenotipo periodontal está determinado por el fenotipo gingival (espesor gingival y ancho del tejido queratinizado) y morfotipo óseo (grosor de la tabla de hueso vestibular). A la fecha, el fenotipo periodontal no puede evaluarse en su totalidad, mientras que el fenotipo gingival (grosor gingival, ancho del tejido queratinizado) se puede evaluar de forma estandarizada y reproducible.

Fenotipo Periodontal

Utilizando una sonda periodontal para medir el espesor de la encía (GT), observando la sonda brillando a través del tejido gingival después de ser insertada en el surco:

1. Sonda visible: delgado (menor a 1mm)
2. Sonda no visible: grueso (mayor a 1mm)
3. El volumen gingival tridimensional puede determinarse midiendo también el ancho del tejido queratinizado desde el margen gingival hasta la línea mucogingival.
4. El fenotipo gingival puede describirse ya sea en toda la dentición, o en sitios individuales.

Inserción de Tejido Supracrestal

El espacio biológico supracrestal comprende desde el vértice de la cresta ósea alveolar, tejido conjuntivo supracrestal y célula más coronal del epitelio de unión (base del surco gingival). (Imagen del surco) Surco gingival > 0,69 (0,0 – 5,3) Adherencia epitelial > 0,97 (0,08 – 3,7) Inserción conectiva > 1,07 (0,0 – 6,5)

Ancho biológico clínico > 2,73mm Espacio histológico > 2,04mm.

Radio de acción de la placa bacteriana > 1,5 a 2 mm ¿Cuánto penetran los filamentos del cepillo dental dentro del surco gingival? R: 0,5mm

Importancia Clínica de Respetar la Inserción de Tejido Supracrestal:

• Recesiones gingivales
• Saco periodontal
• Pérdida ósea
• Agrandamiento gingival → Repercusiones clínicas de la invasión del espacio biológico.

Clasificación del Fenotipo Periodontal

El contorno gingival está condicionado por la forma del diente y morfología del hueso subyacente, clasificando el fenotipo periodontal en dos tipos:

Fenotipo Periodontal Fino → Encía fina, festoneada de apariencia delicada y translúcida, asociada a dientes de forma cónica y triangular.

Fenotipo Periodontal Grueso → Encía gruesa, voluminosa con un festoneado plano, apariencia densa y fibrótica, asociada a dientes anchos y cuadráticos.

Método de Obtención del Fenotipo Periodontal:

• Parámetros visuales
• Transparencia de la sonda periodontal
• Medición directa del grosor de encía adherida
• Ultrasonido

1) Observación Directa de Parámetros Visuales:

• Fenotipo Periodontal Fino → Marcado festoneado interdental, anatomía coronaria del IC triangular o alargada, encía de apariencia delicada, translucidez de eminencias radiculares.
• Fenotipo Periodontal Grueso → Festoneado interdental discreto, anatomía coronaria del IC cuadrada, encía de apariencia densa y fibrótica, mínima o ausente translucidez de eminencias radiculares.

2) Transparencia de la Sonda Periodontal:

• Fenotipo Periodontal Fino → Se observa contorno de la sonda subyacente al margen gingival.
• Fenotipo Periodontal Grueso → No se observa contorno de la sonda subyacente al margen gingival.

¿Qué Método Utilizar?

• Eghbali y cols (2009) desacreditan el uso de la inspección visual, ya que la mitad de los pacientes analizados visualmente en su estudio, dieron resultados erróneos, donde el mayor porcentaje de error ocurrió al clasificar el biotipo fino.
• Kan y cols (2010) encontraron una diferencia significativa (p= 0.0117), en la discrepancia de ambos métodos, indicando que la transparencia de la sonda es fiable y más objetiva que la inspección visual.
• Navarrete y cols. (2015) concluyeron que tanto el diagnóstico visual como la transparencia de la sonda son válidas al identificar el biotipo gingival. Sin embargo, la inspección visual mostró menor reproducibilidad y mayor porcentaje de error al definir biotipo fino.

Importancia Clínica del Fenotipo Periodontal

Restauración o injuria que afecta al ancho biológico > Repercusión clínica será distinta en: Fenotipo Periodontal Fino > Recesión gingival y Fenotipo Periodontal Grueso > Formación de sacos periodontales y defectos infraóseos.

• Fenotipo periodontal grueso: alta probabilidad de formación de saco periodontal ante invasión del espacio biológico.
• Fenotipo periodontal fino: existe tendencia a la recesión gingival cuando se invade el espacio biológico. (Tabla de consecuencias clínicas de los diferentes fenotipos).

2) Recesión Gingival

A) Vestibular o lingual

B) Interproximal (papilar)

C) Severidad de la recesión (según Cairo 2011. RT 1, RT2, RT3)

D) Espesor gingival

E) Ancho gingival

F) Presencia de LCNC/ caries cervical

G) Preocupación estética del paciente (smile esthetic index).

H) Presencia de hipersensibilidad

Recesiones Gingivales (Cairo 2011)

• Tipo 1 (RT1): Recesión gingival sin pérdida de inserción proximal. El LAC interproximal a nivel M y D no es detectable clínicamente.
• Tipo 2 (RT2): Recesión gingival asociada a pérdida de inserción proximal. La cantidad de pérdida de inserción proximal es igual o menor a la pérdida de inserción vestibular.
• Tipo 3 (RT3): Recesión gingival asociada a pérdida de inserción proximal. La cantidad de pérdida de inserción proximal es mayor a la pérdida de inserción vestibular.

Clasificación de las Alteraciones Mucogingivales (Fenotipo Gingival) y Recesiones Gingivales:

La nueva clasificación está orientada al tratamiento y se basa en la evaluación de fenotipo gingival, severidad de recesión gingival y la presencia de lesiones cervicales para ayudar a la decisión clínica terapéutica.

(Tabla de clasificación de las alteraciones mucogingivales (fenotipo gingival) y recesiones gingivales….)

RT: tipo de recesión según Cairo et al 2011. GT: Espesor gingival. KTW: Ancho de tejido queratinizado. LAC A/B: Límite amelo-cementario Clase A: detectable, Clase B: no detectable. Escalón: concavidad de la superficie (clase+: presencia de escalón cervical >0,5mm, Clase-: ausencia de escalón cervical > 0,5mm).

Otros factores a considerar y describir son: posición dental, frenillos, profundidad del vestíbulo, número de recesiones adyacentes.

6) Excesos Gingivales

(Pseudo-bolsa – Márgenes gingivales inconsistentes – Exposición gingival excesiva – Agrandamientos gingivales).

Fuerzas Oclusales Traumáticas

(Trauma oclusal primario, Trauma oclusal secundario, Fuerzas ortodónticas.)

Definiciones de Casos y Consideraciones Diagnósticas.

Fuerzas Oclusal Traumática.

Cualquier fuerza oclusal resultante en la lesión de los dientes y/o del aparato de inserción periodontal. La presencia de uno o más de los siguientes puede ser indicador de fuerzas oclusales traumáticas: frémito, movilidad dental, sensibilidad térmica, excesivo desgaste oclusal, migración dental, malestar/dolor al masticar, fractura dentaria, espacio del ligamento periodontal radiográficamente ensanchado, reabsorción radicular, hipercementosis.

El manejo clínico de las fuerzas oclusales traumáticas está indicado para prevenir y tratar los signos y síntomas.

Trauma Oclusal

Es una lesión en el ligamento periodontal, cemento y hueso adyacente causado por fuerzas oclusales traumáticas. Dicho término es histológico, sin embargo, un diagnóstico clínico de trauma oclusal puede ser hecho en presencia de uno o más de los siguientes: movilidad dental progresiva, movilidad dental adaptativa (frémito), radiográficamente ampliación del espacio del ligamento periodontal, migración dental, malestar/dolor al masticar, y reabsorción radicular.

1) Trauma Oclusal Primario

Lesión que causa cambios tisulares producida por fuerzas oclusales traumáticas aplicadas a un diente o dientes con soporte periodontal normal. Se manifiesta clínicamente con movilidad adaptativa, no progresiva.

2) Trauma Oclusal Secundario

Lesión que resulta en cambios tisulares producida por fuerzas oclusales traumáticas aplicadas a un diente o dientes con reducción de soporte apoyo. Los dientes con movilidad progresiva también pueden exhibir migración y dolor en la función. Un periodonto reducido es solo significativo cuando la movilidad es progresiva indicando que las fuerzas que están actuando sobre el diente exceden la capacidad adaptativa de la persona o sitio.

3) Fuerzas Ortodónticas

La evidencia de modelos animales sugiere que ciertas fuerzas ortodónticas pueden afectar negativamente al periodonto y dar lugar a la reabsorción radicular, trastornos pulpares, recesión gingival, y pérdida de hueso alveolar. Por el contrario, hay evidencia de estudios observacionales que con un buen control de la placa, dientes con un periodonto reducido pero sano puede experimentar un movimiento dental exitoso sin comprometer el soporte periodontal.

Importante.

• No hay evidencia de que fuerzas oclusales traumáticas provoquen pérdida de la inserción periodontal, lesiones cervicales no cariosas o recesiones gingivales.
• Las terapias periodontales actuales están dirigidas principalmente a abordar la etiología, o sea, las fuerzas oclusales traumáticas. Los dientes con movilidad progresiva pueden requerir ferulización para la comodidad del paciente.
• Nota: como algunos de los signos y síntomas de las fuerzas oclusales traumáticas y el trauma oclusal también pueden estar asociados con otras afecciones, se debe realizar un análisis diferencial apropiado para descartar otros factores etiológicos.

Factores Relacionados a los Dientes y a la Prótesis que Pueden Afectar el Periodonto

Varias condiciones asociadas con prótesis y dientes, pueden predisponer a enfermedades del periodonto y fueron extensamente revisadas. La medida en que estas condiciones contribuyen al proceso de la enfermedad puede depender de la susceptibilidad del paciente individual.

Factores Localizados Relacionados con los Dientes que Modifican o Predisponen a Enfermedades Gingivales Inducidas por Placa / Periodontitis.

1. Factores anatómicos del diente.
2. Fracturas de la raíz.
3. Reabsorción radicular cervical, desgarros de cemento.
4. Proximidad de la raíz.
5. Erupción pasiva alterada

Factores Localizados Relacionados con la Prótesis Dental que Modifican o Predisponen a Enfermedades Gingivales Inducidas por Placa / Periodontitis.

1. Márgenes de restauración colocados dentro del área de los tejidos supracrestales.
2. Procedimientos clínicos relacionados con la fabricación de restauraciones indirectas.
3. Reacciones de hipersensibilidad/toxicidad a materiales dentales.

Las deformaciones o condiciones del desarrollo o adquiridas fueron incorporadas en la clasificación del Workshop de 1999 como un ítem aparte (VIII), ya que no podían ser asociadas a los otros grupos.

No son enfermedades periodontales, sin embargo, se asocian a mayor predisposición a sufrirla o influir en su tratamiento.

Deformidades y Condiciones del Desarrollo o Adquiridas que Afectan al Periodonto.

Factores relacionados con el diente que modifican o predisponen a enfermedades gingivales o periodontales inducidas por biofilm:

• Factores anatómicos del diente.
• Obturaciones.
• Fracturas radiculares.
• Reabsorción radicular cervical y desprendimientos de cemento.

Deformidades y Afecciones Mucogingivales:

• Recesión gingival.
• Falta de encía queratinizada.
• ↓ de fondo de vestíbulo.
• Frenillos en posición aberrante.

Excesos Gingivales:

• Pseudosacos.
• Margen gingival irregular.
• Agrandamiento gingival.

Deformaciones y Condiciones del Desarrollo o Adquiridos que Afectan el Periodonto

Trauma

• Trauma oclusal primario.
• Trauma oclusal secundario.

Deformidades Mucogingivales y Condiciones de Procesos Edéntulos.

• Deficiencia ósea vertical/horizontal.
• Falta de tejidos gingivales queratinizados.
• Agrandamiento de tejidos blandos.

Fomentar acumulo de placa y/o impiden adecuada eliminación, son variación de lo normal.

Factores Relacionados con el Diente que Predisponen a Enfermedad Periodontal.

A) Anatómicos del Diente:

• Mal alineación dentaria.
• Anatomía de furca radicular.
• Surcos palatogingivales.
• Perlas de esmalte.
• Proyecciones cervicales de esmalte.

1) Proyecciones Cervicales de Esmalte:

Extensión apical de esmalte hacia la raíz dentaria. Aparecen en un 25% aprox de molares superiores e inferiores. Presentan una estrecha relación con lesiones de furca y mayor pérdida de inserción. MASTERS Y HOSKINS (1964): GRADO I: pequeña proyección de esmalte hacia la furca. GRADO II: proyección se aproxima a la furca pero sin hacer contacto. GRADO III: proyección de esmalte llega a furca.

2) Perlas de Esmalte:

Depósitos adamantinos que habitualmente se ubican en zonas de furcación de molares. Pueden estar formadas solo por esmalte o poseer un núcleo de dentina. El esmalte impide que el tejido conjuntivo del ligamento periodontal se adhiera al diente. Los dientes más afectados son los segundos molares superiores. Dependiendo de su ubicación pueden ser factores retenedores de biofilm o dificultar la higiene.

3) Surcos Palatinos:

Surcos o hendiduras que comienzan en esmalte prolongándose hacia la superficie radicular, lo que genera una zona de retención de biofilm y dificultad de higiene. Se observan generalmente en incisivos laterales superiores. Predisponen a la inflamación gingival y pérdida de inserción periodontal.

4) Anatomía de Furca:

La furca es el área anatómica de un diente multirradicular donde las raíces divergen. El tratamiento de la enfermedad periodontal puede ser influenciado por la anatomía de la furca. Anatomía de la furca > Altura de tronco radicular, concavidades radiculares, convergencia o divergencia de raíces. Clasificación de furca es: Horizontal y Vertical.

5) Mal Alineación Dentaria:

Dificulta la higiene por lo que provoca una acumulación de biofilm. Se ha encontrado una correlación positiva entre el apiñamiento y la enfermedad periodontal.

B) Obturaciones:

Restauraciones desbordantes a nivel cervical o subgingival se asocian a mayor inflamación y pérdida de inserción (acumulación de biofilm > invasión directa del espacio biológico).

C) Fracturas Radiculares:

Pueden ser verticales y horizontales. Acumulación de biofilm e imposibilidad de higiene en el rasgo de fractura. Inflamación > destrucción de tejido conectivo > ROM. Signos y síntomas: abscesos, sacos periodontales, fístulas.

D) Reabsorciones Radiculares Cervical:

Entidad patológica asociada a un proceso de inflamación crónica en donde existe la pérdida de cemento, dentina o ambas en la parte externa de la raíz del diente por debajo de la inserción epitelial. Llegan a la destrucción periodontal cuando la lesión se comunica con la cavidad bucal permitiendo que las bacterias migren hacia la zona subgingival.

Deformaciones y Afecciones Mucogingivales.

Recesión Gingival:

Desplazamiento del margen gingival hacia apical del límite amelocementario, con exposición de la superficie radicular. Es difícil encontrar una sola causa. Siempre van acompañadas de una dehiscencia ósea. Existen dos tipos básicos: 1) asociada a la enfermedad periodontal y 2) asociada a factores mecánicos.

Se ha visto una asociación entre Recesión asociada a factores mecánicos > pérdida de encía vestibular y Recesión asociada a enfermedad periodontal > pérdida de encía interdental.

Clasificación de las Recesiones Gingivales (Miller 1985)

• Clase 1: recesión gingival que no llega a la línea mucogingival sin pérdida interproximal de tejidos duros o blandos.
• Clase 2: recesión gingival que llega a sobrepasar la línea mucogingival sin pérdida de tejidos duros o blandos interproximales.
• Clase 3: recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal apical a la línea amelocementaria pero coronal a la extensión más apical de la recesión o con mala posición dentaria.
• Clase 4: recesión gingival que se extiende o sobrepasa la línea mucogingival con pérdida de soporte interproximal que se extiende hasta el nivel más apical de la recesión.

Clasificación de las Recesiones Gingivales (Cairo 2011)

Se basa en la clasificación según el nivel de inserción en los sitios proximales.

• RT1: recesión gingival sin pérdida de inserción interproximal, no detectable clínicamente en sentido M y D.
• RT2: recesión gingival asociada con pérdida de inserción interproximal, la cantidad de pérdida de inserción interproximal (medido desde LAC al fondo de SG) fue menor que o igual a la pérdida de inserción bucal (medida desde LAC al fondo del surco por vestibular).
• RT3: recesión gingival asociada con pérdida de inserción interproximal, la cantidad de pérdida de inserción interproximal (desde LAC al fondo del surco interproximal) fue mayor que la pérdida de inserción bucal (medida desde el LAC al fondo del surco por vestibular).

Falta de Encía Queratinizada

• Encía queratinizada: encía libre + encía adherida.
• Distancia – profundidad de sondaje = ancho de encía adherida.
• Es necesario 2 mm de encía adherida para presentar estabilidad periodontal. Lang y Loe.
• Hasta 1 mm de encía adherida puede ser compatible con salud periodontal, siempre cuando esta sea funcional. Sanz y Bascones.

Si lo anterior no se acompaña de una higiene adecuada, pacientes con menores anchos de encía adherida se asocian a recesiones gingivales más severas (1mm) que los que sí presentan anchos adecuados.

Disminución de Fondo de Vestíbulo y Frenillos Aberrantes

Disminución de fondo de vestíbulo + Inserción de frenillo aberrante = Recesión Gingival.

Frenillos en Posiciones Aberrantes

Los frenillos están compuestos por tejido conjuntivo laxo, pocos vasos sanguíneos y carecen de fibras musculares.

El frenillo labial se inserta a 5mm aprox del margen gingival.

• Frenillos en posición aberrante pueden favorecer la acumulación de placa, aumentando el índice de progresión de la recesión gingival.
• Una mala posición puede provocar diastemas de rotación de diente, movimientos de labios disminuidos y dificultades en la fonación.

Excesos Gingivales

Pseudosacos

Aumento en la profundidad de sondaje sin desplazamiento apical del EU. Se produce un aumento en el volumen de encía > fibrosis y > inflamación.

Margen Gingival Irregular

(Muestra imagen de posición ideal de margen gingival) enfermedad periodontal, trauma en el tejido, apiñamiento.

Agrandamiento Gingival

• Inducido por placa > modificado por medicamentos > Nifedipino, Ciclosporina, Fenitoína.
• No inducido por placa > origen genético > Fibromatosis gingival hereditaria.

Trauma Oclusal:

Lesión consistente en cambios tisulares en el periodonto de inserción como resultado de fuerzas oclusales. Afecta a todos los componentes del sistema estomatognático. Se verá directamente afectado por la magnitud, dirección, duración y frecuencia de la fuerza que se ejerce sobre el periodonto. (Periodonto, ATM, Pulpa, Músculos).

Tipos de traumas oclusales:

• Primario (fuerza oclusal excesiva) > periodonto con altura ósea normal.
• Secundario (fuerza oclusal excesiva) > periodonto con altura ósea disminuida.
• Agudo (fuerza oclusal excesiva) > Brusca y repentina.
• Crónico (fuerza oclusal excesiva) > Gradual.

Efectos del trauma oclusal sobre el periodonto:

• Periodonto sano y enfermedad gingival inducida por placa –> No se asocia a la formación de sacos periodontales.
• Enfermedad periodontal > inflamación periodonto de inserción + inflamación por trauma de la oclusión = Zona de codestrucción.

Tejidos Supracrestales Insertados

El término espacio biológico se sustituye por inserción de tejido supracrestal.

La inserción de tejido supracrestal se compone del epitelio de unión y del tejido conectivo supracrestal insertado. Las dimensiones apicocoronales de estos tejidos son variables. Clínicamente, hay evidencia de la colocación de restauraciones con márgenes dentro del área del tejido conectivo supracrestal insertado se asocia con inflamación y pérdida de soporte periodontal. Se necesita investigación adicional para aclarar los efectos de la colocación de márgenes dentro del área del epitelio de unión.