Fármacos Antitrombóticos: Tipos, Mecanismos de Acción y Uso Clínico

Acenocumarol: Inhibe la formación del epóxido de vitamina K, esencial para la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X (protrombina).
Efectos adversos:
- Hemorragias (INR > 4,5): Pueden ser poco significativas (gingivorragia, hematomas, epistaxis leve), importantes (hematuria, epistaxis recidivante) o graves (cefalea brusca intensa, pérdida de la conciencia, disnea brusca asociada a dolor torácico, melenas, etc.).
- Otros: Hipersensibilidad, prurito, urticaria, anemia, riesgo de fracturas, diarrea, náuseas, alopecia.
Antídoto: Vitamina K por vía oral, subcutánea o intravenosa (0,5-10 mg, comienza su acción a las 3-4 h). En urgencias, se administran los factores de coagulación deficitarios (sangre fresca o factor IX). En hemorragias muy graves, se administra el factor VIIa recombinante.
Interacciones: Elevado riesgo de interacciones con fármacos y dieta (alimentos ricos en vitamina K).

Rivaroxabán, Apixabán, Edoxabán: Inhiben el factor Xa. No se deben usar en pacientes con aclaramiento de creatinina (ClCr) < 15 ml/min ni en pacientes con insuficiencia hepática (IH) leve-moderada.
Dabigatrán: Inhibe la trombina. No se debe usar en pacientes con ClCr < 30 ml/min. Se debe ajustar la dosis en pacientes con ClCr entre 30-50 ml/min.
Indicaciones:
- Prevención de la trombosis venosa profunda (TVP) en pacientes sometidos a cirugía de cadera y rodilla.
- Prevención del ictus y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular no valvular (FANV).
- Prevención de la TVP y la embolia pulmonar (EP).
Eliminación: Filtración glomerular (FG).

Hirudinas: Bivalirudina: Inhibe la trombina (FIIa). Se administra por vía intravenosa en intervenciones coronarias percutáneas (ICP), infarto agudo de miocardio (IAM) y angina inestable. No hay antídoto.

Heparina sódica (intravenosa), Heparina cálcica (subcutánea): Se utilizan en situaciones agudas que requieren un efecto anticoagulante rápido, como el IAM y el ictus, administrándose por vía intravenosa rápida tras la confirmación diagnóstica (precaución en mayores de 75 años). También se emplean en intervenciones cardíacas y para mantener circuitos extracorpóreos en cirugía cardíaca, oclusiones arteriales periféricas, tromboembolismo agudo (embolia periférica y EP), transfusiones y diálisis. Se puede usar en el tratamiento crónico de la enfermedad tromboembólica venosa.
Monitorización: Tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa).
Efectos adversos: Hemorragias. Antídoto: sulfato de protamina (intravenoso). Trombopenia y osteoporosis (tras tratamientos prolongados).

Bimiparina (subcutánea), Enoxaparina (subcutánea e intravenosa): Se utilizan en la profilaxis de la TVP (1 administración/día) y en las complicaciones isquémicas de la angina inestable, IAM, síndrome coronario agudo (SCA) y angioplastia.
Uso en el embarazo: Las heparinas no atraviesan la placenta.
Ventajas frente a las HNF: Mayor vida media de eliminación, mayor biodisponibilidad, menor unión a proteínas, menor riesgo de interacciones y menor riesgo de efectos adversos. No es necesario monitorizar ni ajustar los parámetros de coagulación (dosis-respuesta más predecible).
Eliminación: Filtración glomerular (valorar la presencia de insuficiencia renal).

Fondaparinux: Potente inhibidor del factor Xa. Se utiliza en el tratamiento agudo de la enfermedad tromboembólica venosa (1 administración/día) y en la profilaxis de la TVP en cirugía de cadera o rodilla.

Ácido Acetilsalicílico (AAS), Trifusal: Se utilizan en la prevención primaria y secundaria de la trombosis arterial en cardiopatía isquémica e IAM, y en la prevención del accidente cerebrovascular (ACV). También se emplean en el tratamiento agudo del IAM y del ataque isquémico transitorio, así como en cirugía cardíaca y angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP).
Análogos de PGE-1: Epoprostenol: Se administra mediante bomba de infusión en diálisis e hipertensión pulmonar.

Ticlopidina: Puede causar neutropenia (al principio del tratamiento, hasta los 3 meses) y agranulocitosis. Se utiliza en la prevención secundaria del infarto cerebral (más efectivo que el AAS), en la prevención de oclusiones en cirugía coronaria (bypass) y para mejorar la función de los injertos a largo plazo (vena safena en cirugía de miembros inferiores).
Clopidogrel (75 mg/día, 1 comprimido/día): Se utiliza en la prevención de la trombosis en IAM o SCA (también en angina inestable) y en la prevención secundaria del ACV. En combinación con AAS, se emplea tras la colocación de stent o endoprótesis vasculares después de una ACTP (durante 4 semanas a 1 año), en el SCA sin elevación del segmento ST (angina inestable o IAM sin onda Q) y en la prevención de la aterotrombosis y tromboembolismo en fibrilación auricular cuando no se puede usar acenocumarol y el índice de hemorragia es bajo. El efecto antiagregante comienza desde el primer día.

Abciximab, Tirofibán, Eptifibatida: Se administran únicamente por vía intravenosa (perfusión durante 12 horas). Se utilizan en la patología coronaria aguda y en el intervencionismo cardíaco para evitar la reestenosis vascular y/o el reinfarto. Inhiben el 80% de la agregación plaquetaria a los 5 minutos de su administración. Se combinan con HBPM y AAS. Pueden causar hemorragias, trombocitopenia y reacciones alérgicas.

Aumentan la concentración de plasmina. Se administran por vía intravenosa en perfusión (antes de transcurridas 6 horas tras el inicio de los síntomas). Se utilizan únicamente en urgencias médicas como IAM, ACV isquémico profundo, trombosis venosa profunda de miembros inferiores, embolia pulmonar y tromboembolismo venoso. Pueden causar hemorragias.

Favorecen la fibrinolisis donde hay mayor concentración de plasminógeno.
Estreptoquinasa (Streptococcus beta-hemolítico): Puede producir anticuerpos que disminuyen su eficacia (exposición previa o infección, respuesta variable).
Uroquinasa (origen humano).
Indicaciones: Tromboembolismo, IAM, hemorragias intraoculares (solo uroquinasa).

Favorecen la fibrinolisis únicamente donde existe un trombo (tromboespecificidad). Se comportan como el activador tisular del plasminógeno (tPA).
Alteplasa, Reteplasa, Tenecteplasa.
Indicaciones: IAM, embolia pulmonar masiva aguda con inestabilidad hemodinámica, ictus isquémico agudo. Generalmente se asocian a heparina para evitar la reoclusión.