Enfermedades Vasculares: Coartación Aórtica, Síndrome Aórtico Agudo, Enfermedad de Buerger y Más

Enfermedades Vasculares

Coartación Aórtica

Estrechamiento de la aorta que causa dificultad al flujo sanguíneo. Clínica: en neonatos, insuficiencia cardíaca congestiva severa. En jóvenes o adultos, hipertensión arterial (HTA) severa y diferencia de pulsos entre miembros superiores e inferiores. Debido a esta resistencia elevada, se desarrolla una importante red colateral de suplencia que conlleva la dilatación de ramas (arterias epigástricas, mamarias e intercostales). Suele desarrollar hipertrofia ventricular izquierda. En la auscultación suele existir un soplo sistólico precordial, con posibles variantes en relación a las anomalías cardíacas asociadas. Diagnóstico (Dgx): Radiografía (Rx) de tórax normal o con cardiomegalia, posibles escotaduras en el margen inferior de las costillas en coartaciones de larga evolución.

Electrocardiograma (ECG) en jóvenes y adultos normal o con signos de hipertrofia ventricular izquierda. Ecocardiografía buen medio diagnóstico, sobre todo en lactantes. Angio-TAC o angio-RM, permiten una evaluación detallada de la aorta. Tratamiento (Tto): la gran mayoría de casos son diagnosticados durante la edad pediátrica. El tratamiento clásico en neonatos ha sido injerto aórtico o la plastia de la zona estenótica. Actualmente, la aplicación reciente de las dilataciones con balón y stent es la terapia que se preconiza.

Síndrome Aórtico Agudo

Afecta a la pared de la aorta de forma aguda, engloba 3 procesos: disección, hematoma intramural, úlcera penetrante. Tres procesos evolutivos del mismo cuadro, interconectados. Dgx: antecedentes de HTA, dolor torácico, ausencia de cambios electrocardiográficos, ensanchamiento mediastínico o derrame pleural, concentraciones plasmáticas elevadas de dímero D y enzimas miocárdicas dentro de la normalidad. El TAC es la técnica más utilizada, sino Rx de tórax. Tipos de disección:

Clasificación de Stanford

Disección tipo A: disecciones de la parte inicial del cayado aórtico, tratamiento quirúrgico por riesgo de rotura.
Disección tipo B: inician detrás de la subclavia izquierda, tratamiento médico o endovascular con betabloqueantes y control de la HTA.

Clasificación de DeBakey

Disección tipo I: abarca toda la aorta desde la raíz hasta el final, tratamiento quirúrgico.
Disección tipo II: afecta solo a la aorta ascendente o al arco aórtico, tratamiento quirúrgico.
Disección tipo III: afecta a la parte posterior de la subclavia: tipo IIIa, afecta solo a un segmento; tipo IIIb, abre en libro toda la aorta.

El tipo IIIa requiere tratamiento médico, el tipo IIIb tratamiento endovascular con endoprótesis.

Enfermedad de Buerger

Enfermedad inflamatoria que afecta de manera segmentaria a las arterias y venas de pequeño y mediano calibre, así como a los nervios de miembros inferiores y/o superiores. Suele ser periférico y distal. Causa desconocida, pero la exposición al tabaco es central tanto para el inicio como para su progresión y recurrencia. Dgx: el mayor criterio es clínico, pacientes jóvenes, varones y fumadores. Dedos de las manos o pies pálidos, rojos o azulados, fríos al tacto (fenómeno de Raynaud). Dolor repentino y grave en manos y pies, aparece en reposo, cuando se enfrían. Descartar otras potenciales causas oclusivas arteriales distales, excluir arteriosclerosis, enfermedad tromboembólica, diabetes o colagenopatías.

Tto: única medida comprobada para prevenir progresión y posible regresión es el cese de la exposición al tabaco. Abordaje médico: dejar de fumar, ejercicio y protección frente al frío.

Síndrome de la Vena Cava Superior

Dificultad del retorno venoso a través de la vena cava superior. Clínica: tríada clásica (edema en esclavina en cara, cuello y regiones supraclaviculares + cianosis en cara y miembros superiores + circulación colateral toraco-braquial). Tratamiento endovascular: stents que abren o liberan la vena lo suficiente como para que drene. Suelen ser medidas paliativas porque el paciente tiene de base alguna neoplasia (cáncer de pulmón).

Isquemia Aguda de Miembros Inferiores

Oclusión súbita del flujo sanguíneo de una extremidad. Dgx fundamentalmente clínico (5p): Pain (dolor), pallor (palidez), pulselessness (ausencia de pulso), paresthesias (parestesia), paralysis (parálisis). Debido a la imprecisión de la exploración física en la palpación de los pulsos, todos los pacientes con sospecha de isquemia aguda deben tener una valoración Doppler inmediatamente para determinar si una señal de flujo está o no presente. Así valoramos las extremidades como: Clase I, extremidad viable (permite hacer angiografía o trombolisis); Clase II: extremidades amenazadas requieren revascularización urgente. La tipo IIa permite arteriografía previa, pero las IIb NO; Clase III, extremidad perdida.

Fenómeno de Raynaud

Consiste en una vasoconstricción arteriolar episódica (vasoespasmo) que produce una decoloración de las manos (con menor frecuencia de los pies). Ocasionalmente puede progresar y originar trastornos tróficos por isquemia. Etiología: no se conoce, pero se asocia al frío, estímulos mecánicos, emociones. Fases: Palidez (debido a la disminución de flujo sanguíneo), Cianosis (en respuesta a los metabolitos anaerobios acumulados), Rubor (hiperemia reactiva por vasodilatación). Para aceptar que existe el fenómeno se requiere la presencia de al menos dos fases de forma repetitiva y en general por exposición mínima al frío. Suele ser bilateral y progresivo. Suele durar un par de minutos y afecta a uno o varios dedos a la vez, pero no toda la mano. Puede presentarse aislado o acompañar a otra enfermedad (enfermedades reumatológicas). Dgx: cuando se sospecha de Raynaud, la enfermedad de base suele ser evidente, en caso de no serlo, algunas pruebas inmunológicas de tipo reuma y la determinación de autoanticuerpos pueden ser de utilidad. Otras pruebas son la capilaroscopia, termografía, Rx de tórax. Tto: modificación de los hábitos de vida: evitar frío, usar guantes, reducir el estrés emocional, no fumar, evitar fármacos con efecto simpaticomimético, abandonar actividad con movimientos vibratorios. Tratamiento farmacológico: antagonistas de calcio.

Insuficiencia Venosa Crónica

Clínica y clasificación CEAP: se fundamenta en criterios clínicos (C0-C6), etiológicos, anatómicos, fisiopatología (reflujo, obstrucción). La clínica es: C0 no signos visibles o palpables de enfermedad venosa; C1 telangiectasias; C2 venas varicosas; C3 edema; C4a hiperpigmentación; C4b lipodermatoesclerosis; C5 úlcera venosa curada; C6 úlcera venosa activa.

Dgx: test diagnóstico sencillo y reproducible Trendelemburg. El eco Doppler es el que tiene interés, porque permite localizar la insuficiencia de la vena y clasificar. Otras pruebas son pletismografía, angio TC. Úlceras varicosas: las úlceras venosas son el 80% de las úlceras de miembros inferiores. Dgx: esencial constatar la presencia de pulsos distales (pedios o tibiales posteriores) y un índice tobillo/brazo >0,9. Tto: 1º corrección de las alteraciones hemodinámicas. Cirugía de varices. 2º tratamiento tópico que precisa seguimiento (limpieza con suero, aplicar clorhexidina, poner apósito, no poner pomadas o cremas, vendaje compresivo). 3º tratamiento farmacológico como coadyuvante y de confort.

Diferencias entre Úlceras

Úlceras Venosas

Localización: supramaleolar.
Etiología: insuficiencia venosa crónica.
Aspecto: fondo plano, borde elevados, tejido de granulación, muy exudativa.
Dolor: escaso.
Otros hallazgos: varices, dermatitis ocre.

Úlceras Isquémicas

Localización: dorso del pie.
Etiología: arteriopatía crónica.
Aspecto: borde irregular, no tejido de granulación, escara necrótica.
Dolor: muy dolorosas.
Otros hallazgos: ausencia de pulsos.

Úlceras Neuropáticas

Localización: en zona de presión y apoyo.
Etiología: neuropatía, pie diabético.
Aspecto: hiperqueratosis con exudación central, flemonosa.
Dolor: no.
Otros hallazgos: diabetes mellitus (DM).

Úlceras Hipertensivas

Localización: zona lateral externa de las piernas.
Etiología: arteriolitis hipertensiva.
Aspecto: borde irregular, evolución tórpida y larga.
Dolor: muy dolorosa.
Otros hallazgos: hipertensión arterial (HTA) diastólica.

Arteriopatía Crónica (Claudicación Intermitente)

Dolor muscular que tiene lugar tras el ejercicio físico y que obliga a parar al paciente. Se instaura progresivamente en el tiempo y se debe a un proceso obstructivo de las arterias conocido como arteriopatía crónica periférica y su causa principal es la arteriosclerosis. Estadios clínicos:

Clasificación de Fontaine

Estadio 1: asintomáticos.
Estadio 2: claudicación intermitente.
Estadio 3: dolor en reposo.
Estadio 4: lesiones tróficas.

Clasificación de Rutherford

Estadio 0: asintomático.
Estadio 1: claudicación ligera.
Estadio 2: claudicación moderada.
Estadio 3: claudicación severa.
Estadio 4: dolor isquémico en reposo.
Estadio 5: pérdida de tejido menor.
Estadio 6: importante pérdida tisular.

Debemos recordar que el peligro real para los pacientes con síntomas de claudicación es que sufran eventos cardiovasculares prematuros debido a la arteriosclerosis. Dgx: la oclusión produce pérdida de los pulsos periféricos, palpar pulsos e inspeccionar las partes acras. Exploración con Doppler e índice tobillo/brazo, tanto menor cuanto mayor el grado de obstrucción. N>0.9. La confirmación diagnóstica precisa de pruebas de imagen (eco-doppler, angio-RM, angio-Tac, arteriografía). Tto: dos objetivos, reducir el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares y mejorar los síntomas de claudicación. Disminuir factores de riesgo cardiovascular (FRCV): dejar de fumar, control diabetes, tratar HTA, control colesterol, ejercicio con regularidad, tratamiento farmacológico (antiagregación, estatinas).