Farmacología Gastrointestinal

Esófago: Histología

• Capa mucosa: epitelio plano pluriestratificado no queratinizado.
• Capa submucosa: tejido conjuntivo.
• Capa muscular: células musculares lisas perimetrales y longitudinales, responsables de movimientos peristálticos.
• Capa adventicia: tejido conjuntivo.

Digestión: El Estómago

Parte dilatada del tubo digestivo donde se completa la digestión mecánica y continúa la digestión química. El bolo alimenticio se transforma en una papilla llamada quimo. El esfínter pilórico regula el vaciado gástrico.

Estómago: Glándulas Gástricas

Contiene cuatro tipos de células:

• Células principales: Producen pepsinógeno. En contacto con el ácido clorhídrico se transforma en pepsina, enzima que degrada las proteínas. En el antro pilórico segregan lipasa gástrica, que actúa sobre algunos lípidos.
• Células parietales: Producen ácido clorhídrico.
• Células mucosas: Segregan mucosa protectora de la pared del estómago.
• Células G: Producen gastrina (hormona que estimula la secreción de ácido clorhídrico).

Intestino Delgado: Digestión Química

La bilis y el jugo pancreático vierten en el duodeno a través de la ampolla de Vater, donde se mezclan con el quimo. Las glándulas intestinales segregan jugo intestinal.

Absorción: Intestino Delgado

Paso de sustancias desde el tubo digestivo hacia la sangre y la linfa. Diariamente se absorben 9 litros de agua que contienen 500 g de nutrientes. Los nutrientes penetran en los capilares sanguíneos y confluyen en la vena porta, que los lleva al hígado. Las grasas penetran en los vasos quilíferos y pasan a la red linfática. Las vellosidades y microvellosidades intestinales proporcionan una superficie de absorción de 300 m².

Intestino Grueso

• 1,5 m de longitud y 6,5 cm de diámetro.
• En él se produce absorción de agua e iones inorgánicos, y formación y eliminación de heces fecales.
• Contiene abundante flora bacteriana que fermenta residuos no digeridos, y sintetiza vitaminas K y B.

Regulación del Proceso Digestivo

• Regulación nerviosa mediante el sistema nervioso entérico: Regula la actividad del músculo liso y de las glándulas que segregan en él. Fibras nerviosas simpáticas y parasimpáticas activa o inhiben la función digestiva.
• Regulación hormonal mediante hormonas tisulares: gastrina (estómago), secretina y colecistoquinina (intestino delgado).

Farmacología del Sistema Digestivo

Fármacos Procinéticos

Son medicamentos utilizados para el mejoramiento del tránsito intestinal, mejorando la velocidad de vaciamiento y la función de los esfínteres. Aceleran movimientos intestinales.

Benzamidas sustituidas:

• Con actividad antidopaminérgica: Metoclopramida y Cleboprida.
• Sin actividad antidopaminérgica: Cisaprida y Cinitaprida.

Metroclopramida:

Aumenta el tono del esfínter inferior y el tono y amplitud de las contracciones del estómago.

Relaja el esfínter pilórico (disminuye el reflujo esofágico).

Aumenta la peristalsis (↑ contracciones).

Acelera el vaciado gástrico.

Mecanismo de acción:

• Antagonista DA₂ (receptor de dopamina): acción procinética y antiemética central.
• Aumenta liberación de ACh en plexo mientérico.
• Posibilidad de sensibilizar a receptores M₁.

RAM:

• Ansiedad, depresión, insomnio, confusión, desorientación.
• Hiperprolactinemia, ginecomastia y galactorrea.
• Ocasionalmente diarrea.

Usos clínicos:

Reflujo gastroesofágico, dispepsias, retardo del vaciamiento gástrico.

Farmacocinética:

• Absorbe casi por completo por vía oral.
• Vd de 2,2 a 3,4 l/kg.
• Tmax de 0,5 – 2 hrs.

Cisaprida

• Actúa sobre los receptores 5-HT₄ (serotonina).
• Tx de reflujo gastroesofágico e hipomotilidad.
• Administración VO.
• Metabolismo hepático CYP3A4.
• Vida media: 6h.
• Eliminación: orina, heces; 10% sin cambio.
• Efectos adversos: diarrea, malestar estomacal, dolor de estómago, cefalea.
• Contraindicaciones: embarazadas, px con patología renal hepática, cardiópata, px con uso de diuréticos.

Fármacos Antiespasmódicos

Cuadros espásticos alternantes con episodios diarreicos que forma parte del síndrome de colon irritable. Estos enlentecen el peristaltismo.

Los antiespasmódicos pertenecen a dos grupos farmacológicos distintos:

1. Los que actúan por mecanismo anticolinérgico: “Antiespasmódicos Anticolinérgicos”
   • Actúan antagonizando a la acetilcolina en los receptores muscarínicos.
   • Se suelen clasificar en: anticolinérgicos con estructura de amina terciaria y anticolinérgicos con estructura de amonio cuaternario.
2. Los que ejercen acción directa sobre el músculo liso.
   • Combinación de fármacos de ambos grupos: sinergismo.
   • Combinación con analgésicos (petidina, codeína, tramadol, metamizol): analgésico-espasmolíticos.

Clasificación:

1. Anticolinérgicos o antimuscarínicos derivados de la escopolamina.
2. Relajantes directos del músculo liso.
3. Agentes bloqueadores de canales de calcio.

Fármacos Antieméticos

Emesis: Expulsión violenta y espasmódica del contenido gástrico por contracción de los músculos abdominales, intercostales, laríngeos y faríngeos.

Nausea: sensación displacentera de deseo inminente de vomitar, que puede cursar con manifestaciones vasomotoras y neurovegetativas.

Arcada: contracciones rítmicas y violentas de las musculaturas sin expulsión del contenido gástrico.

Se presentan en embarazo, gastroenteritis, tto. de quimioterapia, infecciones virales, migrañas, post operatorios.

El centro del vómito es el Bulbo Raquídeo.

Clasificación fármacos antieméticos:

• Antagonistas de H1: está en SNC.
• Antagonistas dopaminérgicos D-2: Antagonizan receptores de Dopamina.
• Antagonistas 5-HT3: Antagonizan receptores de Serotonina.
• Antagonistas Nk-1 (receptor neurocinina 1): ej: domperidona.

Domperidona

Antagonista RD2 a nivel de SNC y SNP. Sus efectos centrales se realizan en el área postrema, donde se encuentra la zona gatillo quimiorreceptora. Ejerce, por lo tanto, unos efectos antieméticos potentes al evitar la aparición de impulsos emetógenos aferentes, y al estimular el peristaltismo intestinal. También tiene efecto procinético.

Fármacos para la Diarrea

Diarrea: Al dañarse la pared intestinal: daña la absorción; se pierden líquidos en grandes cantidades; ocurre hipotensión, choque y daño renal; finalmente la muerte de más de 2 mil niños en América Latina, Asia y África.

Farmacología: Enlentece el tránsito para promover la absorción. Como complemento al fármaco se dan sales de rehidratación. Modificadores del Transporte electrolítico

Mecanismo de acción:

• Opioides: Aumentan la absorción e inhiben la secreción de agua al intestino, además enlentecen la propulsión (aumenta el tiempo de contacto en el intestino y hay más absorción).
• Subsalicilato de Bismuto:

  Leve acción bactericida del Bi y acción antiinflamatoria del subsalicilato.

  ↑ Reabsorción, reduce el n° de deposiciones y alivia sintomáticamente las náuseas y dolor abdominal.

  La dosis es de 0,5 g, 8 veces al día.

  RA: rx alérgicas y hemorragias gastrointestinales del subsalicilato y neurotoxicidad del bismuto.

• Inhibidores de la motilidad gastrointestinal tipo opiáceos: Tiene más efectos adversos, actúa sobre receptores mu (μ). Loperamida, Racedacotrilo, Codeína.

  Mecanismo de acción:

  Actúan sobre los receptores opioides μ del plexo mientérico y sobre los receptores 5-HT.

  Provocan hiperpolarización de las neuronas a través de la inhibición de la liberación de acetilcolina.

  El efecto consiste en disminución de la actividad peristáltica.

• Absorbentes y Astringentes “Modificadores y absorbentes fecales”

  Caolín, Yeso, Carbón vegetal, metilcelulosa.

  Mecanismo de acción: actúan absorbiendo toxina o revistiendo la mucosa intestinal al mismo tiempo que la protegen.

  Efectos adversos: pueden inhibir la absorción de otros medicamentos.

Fármacos Laxantes

Estreñimiento

• Disminución del n° de defecaciones por semana.
• Dificultad en el inicio de la defecación.
• Expulsión de heces duras.
• Heces de volumen pequeño.
• Sensación de expulsión incompleta.

Se produce una excreta dura y sólida causando dolor algunas veces.

Se produce por sobre absorción.

Se recomienda una dieta alta en fibra, consumir grandes cantidades de líquido y hacer ejercicios.

Laxantes: Son productos que facilitan el paso y eliminación de las heces fecales del colon y el recto. Hacen que las deposiciones se vuelvan más líquidas. Indicados para el estreñimiento.

• Formadores de masa: Salvado, Metilcelulosa, Mucílago de Plantago ovata. Vía oral, con abundante agua. Acción a partir 12 hr varios días. Mejoran los síntomas del estreñimiento crónico, incluido el colon irritable.
• Lubrificantes: Para pacientes que no deban realizar esfuerzos defecatorios o bien que sea doloroso (hemorroides).
  • Supositorios de glicerina.
  • Docusato sódico (oral).

Fármacos para enfermedades relacionadas con el ácido

Enfermedad por reflujo gastroesofágico. (Ulceración gastroduodenal. Gastropatía por AINES. En todas subyace un desequilibrio entre agentes irritativos locales y los mecanismos protectores del epitelio.) Secreción acida del estomago, H. pylori, Presencia de productos químicos externos.

Inhibidores de la secreción gástrica:

• Inhibidores de la Bomba de protones:

  Secreción de ácido: el ácido clorhídrico secretado en el estómago se produce en las células parietales u oxínticas. El fundamento básico de la producción ácida viene de la acción de una bomba de protones H⁺/K⁺ATPasa, que libera hidrogeniones a la luz gástrica en intercambio con iones de potasio, en proceso controlado por Histamina (receptores H₂), Acetilcolina (receptores M₁) y Gastrina con modulación por prostaglandinas. Mecanismo de acción: Bloquean de forma irreversible la ATPasa H⁺/K⁺ (bomba de protones) de las células parietales gástricas e impiden la formación de ácido. Otro inhibidor Antihistamínicos – Antagonistas H2

• Neutralizadores de la secreción ácida: antiácidos.
• Protectores de la mucosa: sales de bismuto coloidal.

Tratamiento de la H. Pylori

Enfermedad Ulceropéptica: Tratamiento farmacológico: remisión de los síntomas, curación de las lesiones.

Las úlceras pépticas por H. pylori se tratan con medicamentos para matar estas bacterias, disminuir la secreción de ácido gástrico y proteger el revestimiento del estómago. Para matar las bacterias se usan antibióticos. Pueden emplearse dos tipos de medicamentos supresores del ácido: los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones.

Antibióticos:

Metronidazol, tetraciclina, claritromicina, amoxicilina.

Bloqueadores H2:

Los bloqueadores H2 bloquean el efecto de la histamina, sustancia que estimula la secreción de ácido. Ayudan a disminuir el dolor ulceroso después de algunas semanas. Los inhibidores de la bomba de protones suprimen la producción de ácido al interrumpir el mecanismo que bombea ácido hacia el estómago. Los bloqueadores H2 y los inhibidores de la bomba de protones se han prescrito por sí solos durante años como tratamiento de las úlceras. Pero si se usan por sí solos, estos medicamentos no erradican a H. pylori y, por consiguiente, no curan las úlceras relacionadas con esta bacteria. Ranitidina, famotidina, nizatidina.

Inhibidores de la bomba de protones:

Omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol.

Protector del revestimiento gástrico:

Sucralfato.