Esplenectomía, Cáncer Gástrico, Obstrucción Intestinal, Diverticulitis y Cáncer de Recto: Abordaje Médico Quirúrgico

Esplenectomía: Indicaciones y Abordaje

Indicaciones de la Esplenectomía

1. Enfermedades Hematológicas

Trombocitopenia:
- Idiopática (PTI): Indicada en casos de corticorrefractariedad, corticodependencia o necesidad de dosis tóxicas de corticoides.
- Trombótica (PTT): En pacientes que no responden a tratamientos previos.
Anemia Hemolítica:
- Esferocitosis hereditaria: A partir de los 6 años de edad.
- Anemia hemolítica autoinmune: En casos refractarios y presencia de anticuerpos calientes.
- Eliptocitosis hereditaria.
- Déficit de piruvato quinasa.
- Talasemia mayor dependiente de transfusiones.
- Talasemia intermedia no dependiente.
- Anemia de células falciformes.
Síndromes Mieloproliferativos: Cuando hay trombocitopenia que contraindique quimioterapia, necesidad de transfusiones y trombocitopenia hepática severa crónica.

2. Lesiones Esplénicas

Tumores de origen vascular:
- Hemangioma: Tratamiento de elección, parcial o total.
- Linfangioma esplénico: Esplenectomía parcial, total si hay complicaciones.
- Hemangioendotelioma: Esplenectomía por alto riesgo de malignidad.
Tumores no vasculares:
- Pseudotumor inflamatorio.
- Quistes: Esplenectomía total en quistes hidatídicos y parcial o total en quistes simples >4-5cm.
- Lesiones esplénicas metastásicas: Esplenectomía paliativa por enfermedad oncológica avanzada.
- Abscesos esplénicos: Esplenectomía en uniloculares refractarios a tratamiento antibiótico y drenaje percutáneo, y en multiloculares refractarios a tratamiento antibiótico.

3. Traumatismos

Paciente inestable con riesgo vital (esplenectomía), pacientes estables (cirugía conservadora).

Clasificación de Moore:

GI: Hematoma subcapsular no expansivo.
GII: Hematoma subcapsular y parenquimatoso no expansivo.
GIII: Hematoma subcapsular expansivo, hemorragia intraparenquimatosa.
GIV: Hematoma parenquimatoso roto con hemorragia.
GV: Avulsión esplénica, desvascularización completa.

Importante: Vacunación tras esplenectomía (antineumocócica, antigripal, antimeningocócica, anti-Hib), dosis de recuerdo 3-5 años. Profilaxis antibiótica (2 años siguientes) ante cualquier síndrome febril.

Cáncer Gástrico: Factores de Riesgo, Síntomas y Tratamiento

Factores de Riesgo:

Nutricionales: Bajo consumo de proteínas y grasas animales, carnes y pescados salados y ahumados, dietas ricas en hidratos de carbono complejos.
Ambientales y sociales: Escasa preparación de alimentos, malas condiciones de agua, tabaquismo, estrato social bajo.
Médicos: Gastrectomía parcial previa, radioterapia previa, infección por H. pylori o Epstein-Barr, gastritis atrófica, pólipos adenomatosos, sexo masculino.
Alteraciones genéticas: Activación de oncogenes, inactivación de genes supresores, sobreexpresión de c-met, k-sam, c-erbB2, reactivación de telomerasa, inestabilidad de microsatélites, cáncer gástrico difuso hereditario.

Síntomas: Epigastralgia, dolor constante que no cede con la ingesta, disfagia, obstrucción antro-pilórica con vómitos, sensación de saciedad precoz, hemorragia digestiva con hematemesis o anemia, obstrucción del colon transverso (raro).

Exploración: Los signos exploratorios suelen observarse tardíamente y coincidir con la enfermedad localmente avanzada o metastásica.

Signos exploratorios: Masa abdominal palpable dura en epigastrio, hepatomegalia, ictericia, ascitis, caquexia, adenopatía supraclavicular, metástasis peritoneales palpables por tacto rectal, masa ovárica palpable, adenopatía periumbilical palpable, sangre oculta en heces.

Diagnóstico:

Endoscopia y biopsia: Prueba de elección.
Cepillado de la lesión y citología: Aumenta la precisión diagnóstica.
Ecoendoscopia: Proporciona información sobre la invasión parietal y ganglionar.
TAC torácico: Permite estadificar tumores proximales.
TAC abdominal-pélvico: Detección de metástasis viscerales.
PET: En casos avanzados.
Laparoscopia: Identifica lesiones hepáticas o peritoneales no detectadas por TAC, citología de líquido peritoneal y antígeno carcinoembrionario.

Tratamiento Quirúrgico: Depende de la localización:

Tumores proximales: Gastrectomía total y linfadenectomía regional.
Tumores del tercio medio: Gastrectomía subtotal de 3/4 partes del estómago y linfadenectomía si se puede mantener un margen de resección tumoral de al menos 5 cm.

Reconstrucción post-gastrectomía: Gastro-yeyunostomía en Y de Roux en gastrectomía parcial o subtotal y esófago-yeyunostomía en Y de Roux en gastrectomía total.

Obstrucción Intestinal: Tipos, Etiología y Tratamiento

Tipos y Etiología:

Íleo paralítico dinámico o funcional: Acto reflejo del intestino en el que se paraliza el músculo liso, alterando la motilidad intestinal. (Reflejo entero-entérico o síndrome retroperitoneal, postquirúrgico y peritonitis).
Íleo mecánico o verdadero: Causa mecánica que obstruye o comprime el tubo digestivo (fecalomas, neoplasias, inflamatorias, bridas, adherencias).
Sub-oclusión intestinal: Reversible, secundaria a bridas o adherencias.
Íleo vascular o mixto: Obstrucción de las arterias que irrigan el intestino, impidiendo el flujo sanguíneo adecuado.

Fisiopatología: Disminución de la absorción y aumento de la secreción, cúmulo de gases y líquidos. Distensión de asas, disminución del peristaltismo, píloro insuficiente y competencia de la válvula ileocecal, edema de pared. Puede producirse compromiso vascular que deriva en isquemia.

Síntomas: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, distensión, cese de expulsión de gases y heces, repercusión del estado general.

Exploración: Timpanismo, abdomen globuloso y distendido, peristaltismo de lucha en la primera fase (ruidos metálicos) seguido de aperistalsis (disminuyen ruidos), dolor a la palpación, peritonismo. Palpación metódica de los orificios herniarios, tacto rectal y exploración de cicatrices.

Diagnóstico: Anamnesis, exploración, pruebas complementarias (analítica, ecografía abdominal y radiografía simple donde se pueden encontrar aerobilia, dilatación de asas, niveles hidroaéreos, gas y heces en ampolla rectal, desplazamiento de asas por efecto masa, hernias inadvertidas en pelvis, granos de café típico de vólvulo de sigma, retención gástrica, neumoperitoneo).

Tratamiento: Según la etiología de la obstrucción, la cirugía puede ser necesaria. La isquemia y la necrosis son urgencias quirúrgicas.

Obstrucción alta-ID: Aspiración nasogástrica, fluidos endovenosos, analgesia IV, dieta absoluta, observación clínica diaria y radiografía a las 48h. Antibióticos y cirugía si no hay respuesta a las 48-72h.
Obstrucción baja-IG: Aspiración nasogástrica, fluidos endovenosos, analgesia IV, dieta absoluta, observación clínica diaria y radiografía a las 48h. Preparación endoscópica con enemas jabonosos. Cirugía si no hay respuesta a las 48-72h.

Diverticulitis: Clínica, Clasificación y Tratamiento

Clínica: Dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda constante, suele tener pródromos los días previos. Náuseas, vómitos por obstrucción intestinal. Fiebre, inestabilidad hemodinámica por perforación y peritonitis, a veces masa palpable, cambios en hábitos deposicionales.

Clasificación de Hinchey:

Grado I: Diverticulitis con aumento de la densidad de la grasa pericolónica, absceso pericolónico.
Grado II: Absceso pélvico tabicado.
Grado IIa: Abscesos distantes, posible drenaje por punción.
Grado IIb: Abscesos complejos con fístula.
Grado III: Peritonitis purulenta generalizada.
Grado IV: Peritonitis fecal.

Diagnóstico: Laboratorio (aumento de reactantes de fase aguda y LDH). TAC donde se observa aumento del grosor de la pared del colon >4mm. Enema opaco, RM no en urgencias.

Tratamiento Diverticulitis NO complicada: Antibióticos, antiinflamatorios, dieta, ambulatorización en tipos I y II, criterios de hospitalización, colonoscopia 6 semanas tras el episodio.

Tratamiento Diverticulitis complicada: Antibióticos más intensos.

Indicaciones de cirugía: Fracaso del tratamiento médico, diverticulitis III y IV, estadio IIb depende del caso. Fístula enterocutánea, obstrucción intestinal que no se resuelve con medidas conservadoras. Decisiones basadas en comorbilidad del paciente, presentación clínica y deseos del paciente.

Técnica quirúrgica:

Diverticulitis enfriadas: Se operan 4 o 5 meses más tarde con resección solo del fragmento afectado.
Diverticulitis agudas: Varias técnicas (resección y anastomosis primaria, resección sin anastomosis según técnica de Hartman, resección y anastomosis e ileostomía de protección, lavado laparoscópico y drenaje de toda la cavidad e ileostomía en estadio II y III. Lavado laparoscópico evitando estomas en estadio III).

Técnica quirúrgica urgente:

Pacientes estables en 2 tiempos: Resección solo del fragmento afectado, Hartman y reconstrucción o resección + anastomosis + ileostomía/colostomía de protección, cierre de estoma.
Paciente inestable: Abordaje de control de daños (lavado laparoscópico y drenaje + procedimiento de Hartman con resección de segmento afectado). En tres tiempos: con drenaje de las colecciones y estoma de protección sin resección. Resección y anastomosis primaria. Cierre de estoma.

Cáncer de Recto: Clínica, Diagnóstico y Tratamiento

Clínica: Rectorragia y evacuación de mucosidad, tenesmo, dolor rectal o dorsal en tumores avanzados, alteración del ritmo intestinal. Signos de cistitis por fístula recto-vesical, síndrome constitucional, anemia ferropénica por pérdidas hemáticas crónicas.