Trastornos Hemorrágicos Hereditarios y Adquiridos

Enfermedad de Von Willebrand (FVW)

• Analogía: Pseudohemofilia
• Anatomía y generalidades: Trastorno hemorrágico hereditario, cromosoma 12.
• Clasificación:
  • Tipo 1: Déficit parcial cuantitativo de FVW.
  • Tipo 2: Deficiencia cualitativa de FVW.
    • 2A: Déficit de multímeros de alto peso molecular. Unión deficiente a GPIb.
    • 2B: Gran afinidad por la GPIb plaquetaria. Se suele asociar a trombocitopenia.
    • 2M: Ausencia de fijación del FVW al subendotelio.
    • 2N: Disminución de la afinidad del FVW por FVIII.
  • Tipo 3: Déficit completo de FVW.
• Signos y clínica: Epistaxis, menorragia mucocutánea.
• Causas: Alteración en la adhesión plaquetaria, daño vascular y transporte del factor VIII.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Tiempo de sangría (TS) y tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) prolongados.
  • Tiempo de protrombina (TP) y recuento de plaquetas normales.
  • Estudio de agregación plaquetaria: Reacción con ADP, colágeno, adrenalina, ristocetina con FVW; no reacciona con ristocetina sola.
  • Cuantificación de factor VIII disminuido.

Trombastenia de Glanzmann

• Analogía: Trombocitopenia congénita.
• Anatomía y generalidades: Defecto en la GPIIb, autosómico recesivo, defecto en la agregación plaquetaria.
• Signos y clínica: Púrpura, sangrado gingival, epistaxis, menorragia mucocutánea.
• Causas: Defecto en la agregación plaquetaria.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Hemograma normal.
  • TS prolongado, el resto normal.
  • Estudio de agregación plaquetaria: Las plaquetas solo se agregan con ristocetina.

Síndrome de Bernard-Soulier

• Analogía: Trombocitopenia congénita.
• Anatomía y generalidades: Defecto en la GPIb, autosómico recesivo, defecto en la capacidad de adhesión plaquetaria.
• Signos y clínica: Púrpura, sangrado gingival, epistaxis, menorragia mucocutánea.
• Causas: Defecto en la adhesión plaquetaria.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • TS prolongado.
  • Agregación plaquetaria con ristocetina y ristocetina + FVW no agregan plaquetas.

Microangiopatías Trombóticas

Púrpura Trombocitopénica Trombótica (PTT)

• Analogía: Trombocitopenia no inmune.
• Anatomía: ADAMTS13 es una metaloproteasa que corta los multímeros de FVW, disminuyendo su actividad.
• Generalidades: Fiebre, sangrado.
• Causas: Agregación espontánea de plaquetas y activación de la cascada de coagulación en pequeños vasos. Las plaquetas se consumen y forman microtrombos, causando hemólisis.
• Autoridad (pruebas diagnósticas): Trombocitopenia y anemia hemolítica. Similar al Síndrome Hemolítico Urémico (SHU).

Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)

• Analogía: Trombocitopenia no inmune.
• Anatomía y generalidades: Enfermedad renal con microangiopatía trombótica, trombocitopenia y anemia hemolítica microangiopática. Escherichia coli 0157:H7 es un agente etiológico importante. El daño endotelial libera multímeros de FVW de gran tamaño, similar a PTT.
• Signos y clínica: Complicaciones obstétricas, neoplasias (LMA-M3), sepsis, politraumatismos.
• Causas: Daño endotelial.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Trombocitopenia y anemia hemolítica.
  • Esquistocitos en sangre periférica.
  • Lactato deshidrogenasa (LDH) elevada.
  • TP, TTPA, fibrinógeno y dímero D normales.
  • Medición de la actividad de la proteasa que escinde al FVW (compleja).
  • Técnicas que utilizan la capacidad del FVW de unirse al colágeno.
• Exámenes:
  • Hemograma: Anemia, trombocitopenia.
  • Haptoglobina disminuida.
  • Coagulograma normal.
  • ADAMTS13.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

• Analogía: Trombocitopenia no inmune. Síndrome hemorrágico sistémico por activación de la coagulación, con formación de microtrombos.
• Anatomía:
  • Generación de trombina mediada por la vía extrínseca (FVIIa y FT).
  • Inhibidores naturales de la coagulación alterados (ATIII, Proteína C).
  • Defectos del sistema fibrinolítico: Fibrinólisis insuficiente, aumento de la actividad de la plasmina.
• Generalidades: Activación del sistema de coagulación por diferentes agentes etiológicos, principalmente por la vía extrínseca.
• Signos y clínica: Hemorragia variable, trombosis, fallo multiorgánico (ej. Síndrome de Waterhouse-Friderichsen en sepsis meningocócica), fiebre.
• Causas: Politraumatismo, ruptura de membranas en embarazadas.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • TP, TTPA, dímero D y PDF prolongados o aumentados.
  • Plaquetas, fibrinógeno, antitrombina III, proteína C y proteína S disminuidos.
  • LDH y pruebas hepáticas aumentadas.

Trombofilias

Síndrome Antifosfolípido

• Analogía: Condición adquirida (o hereditaria: Déficit de antitrombina III, proteína C, proteína S, Factor V de Leiden) de la hemostasia que predispone a la trombosis.
• Anatomía: Familia de anticuerpos antifosfolípidos:
  • Anticoagulante lúpico.
  • Anticardiolipinas.
  • Proteínas de unión a fosfolípidos.
• Generalidades: Síndrome antifosfolípido, lupus eritematoso sistémico, hiperhomocisteinemia, neoplasias, hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN), síndromes mieloproliferativos, nefropatías.
• Signos y clínica: Tríada de Virchow (anomalías en la pared vascular, flujo sanguíneo y componentes sanguíneos).
• Causas: Anticuerpo lúpico.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • TP, plaquetas y TS normales.
  • TTPA prolongado.
  • Estudio de mezclas no corregido.
  • Test de veneno de Russell prolongado.
  • Repetir la prueba coagulométrica con exceso de fosfolípidos.

Factor V de Leiden

• Analogía: Impide la acción de la proteína C.
• Anatomía y generalidades: Mutación puntual (guanina por adenina) en el nucleótido 1691 del gen del factor V (cromosoma 1). La proteína C activada (PCA) inactiva al factor Va. La sustitución de arginina por glutamina en la posición 506 causa resistencia a la PCA. Transmisión autosómica dominante.
• Signos y clínica: Trombosis venosa profunda (TVP), tromboembolismo pulmonar, hipercoagulabilidad, trombosis, epistaxis, menorragia, sangrado post extracción dental.
• Causas: Resistencia a la PCA (factor V Leiden).
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • TS y TT normales.
  • TTPA y TP prolongados.
  • Adquirido (10%): Anticonceptivos orales, embarazo, cáncer.
  • PCR.
  • Razón de TTPA con PCA exógena / TTPA con PCA basal > 2.1 es resistente.

Púrpura Trombocitopénica Inmune (PTI)

• Analogía: Trombocitopenia inmune. Producción de anticuerpos antiplaquetarios que se ligan a las plaquetas, causando trombocitopenia (
• Anatomía:
  • Sensibilización: Las plaquetas (GPIIb/IIIa, GPIb/IX) se sensibilizan con anticuerpos, generalmente IgG.
  • Captación: El receptor Fcγ del sistema reticuloendotelial (SER) internaliza la plaqueta en el macrófago.
  • Amplificación: El linfocito T, con moléculas coestimuladoras CD154 y CD40, amplifica la señalización del linfocito B, creando nuevos anticuerpos antiplaquetarios.
• Generalidades: Aparición de anticuerpos IgG contra la membrana plaquetaria (glucoproteínas Ib y IIb/IIIa). Destrucción de plaquetas en macrófagos esplénicos.
• Signos y clínica: Gingivorragias, petequias, equimosis.
  • Aguda infantil: Afecta a ambos sexos, aparece tras procesos virales de vía respiratoria alta. Recuperación espontánea, escasa recurrencia y mortalidad. Asociada a eosinofilia y linfocitosis. No suele requerir tratamiento.
  • Crónica o enfermedad de Werlhof: Típica de adultos jóvenes, generalmente mujeres. No hay recuperación espontánea y suele haber recidivas.
• Causas: Autoinmune, ácido valproico, quimioterapia, fármacos como heparina.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Manifestaciones clínicas: Hemorragia de piel y mucosas.
  • Hemograma: Trombocitopenia con anisocitosis plaquetaria (macroplaquetas).
  • Mielograma: Hiperplasia megacariocítica.
  • Anticuerpos antiplaquetarios.
• Diagnóstico diferencial: Otras causas de trombocitopenia.

Hemofilia

• Analogía: Coagulopatía congénita.
• Anatomía y generalidades: Enfermedad hemorrágica congénita con deficiencia de factores de coagulación VIII o IX, ligada al cromosoma X. Transmitida por mujeres, padecida por hombres.
• Clasificación según gravedad y niveles de factores VIII y IX:
  • Leve: >5-40%.
  • Moderada: 1-5%.
  • Grave:
• Signos y clínica: Equimosis, hematomas, hemartrosis, epistaxis, alveolorragias post extracción dentaria, hematuria, sangrado quirúrgico inmediato o tardío.
• Causas: Ligada al cromosoma X.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Hemograma: Puede haber anemia.
  • TP: Normal.
  • TTPA: Prolongado.
  • Dosificación de la actividad coagulante F-VIII con TTPA modificado: Disminuida.
  • Tiempo de Trombina (TT): Normal.
  • Factor VW: Normal.
  • Tiempo de sangría: Normal.
  • Recuento de plaquetas: Normal.
  • Cuantificación de factor VIII A o IX B (EIA).
  • Estudio de mezclas: Corrige (para evidenciar si hay algún inhibidor como anticoagulante lúpico o anticuerpos antifactor).

Anticoagulantes

Anticoagulantes Orales

• Analogía: Inhiben el efecto de la vitamina K y la síntesis hepática de factores II, VII, IX y X (PIVKA). Alteran la síntesis de proteína C y S.
• Anatomía: Metabolización de la vitamina K, que en su forma activa (hidroquinona) participa en la carboxilación y activación de factores de coagulación VII, IX, X y II.
• Generalidades: Warfarina y acenocumarol son los más usados. Inhiben la activación de factores dependientes de vitamina K.
• Signos y clínica: Afecciones tromboembólicas.
• Causas: Prevención de trombos sin riesgo de hemorragia.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Seguimiento del tratamiento por INR (International Normalized Ratio).
  • INR = (TP paciente / TP estándar)^ISI.
  • ISI (International Sensitivity Index): Coeficiente que corrige los resultados del ratio de todas las tromboplastinas comerciales.
  • INR óptimo: 2-2.9.
  • TP y TTPA prolongados.
  • Plaquetas y TS normales (igual que por déficit de vitamina K o enfermedad hepática).

Anticoagulantes Inyectables (Heparina)

• Analogía: Efecto anticoagulante en relación con la antitrombina III.
• Anatomía: Efecto en ATIII sobre XII, XI, IX, X y II, impidiendo la formación de fibrina.
• Generalidades:
  • No fraccionada: Se monitoriza con TTPA, acelera la unión de ATIII con trombina. Riesgo de sangrados y trombocitopenia.
  • De bajo peso molecular: Afinidad por factor X, no necesita monitoreo, menos riesgo de sangrados y trombocitopenia.
• Signos y clínica: Prevención de trombosis.
• Causas: Inhibición de la coagulación.
• Autoridad (pruebas diagnósticas): TTPA prolongado, TP, plaquetas y TS normales.

Anemias

Anemia Ferropénica

• Clasificación:
  • Morfología: Microcítica hipocrómica.
  • OMS (según severidad de Hb): Ausente (>11 g/dL), leve (9.5-10.9 g/dL), moderada (8-9.4 g/dL), grave (6.5-7.9 g/dL), muy grave (
  • Fisiopatología: Arregenerativa.
  • Etiopatogenia: Premedular carencial, intravascular, déficit de hierro.
• Analogía: Descenso de la hemoglobina secundario a una disminución de la concentración de hierro.
• Anatomía y generalidades:
  • Etapa prelatente: Descenso de la ferritina sérica.
  • Etapa latente: Ferritina disminuida, ferremia y saturación de transferrina (TF) disminuidas, protoporfirina aumentada, volumen corpuscular medio (VCM) comienza a disminuir.
  • Anemia franca: Ferritina, ferremia, hemoglobina y % de saturación de TF disminuidos, protoporfirina aumentada, anemia microcítica hipocrómica.
• Signos y clínica: Pica, trastornos epiteliales (coiloniquia).
• Causas: Aumento de las necesidades de hierro, dieta inadecuada, malabsorción, hemorragia (aparato digestivo, respiratorio, genitourinario).
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Cinética de hierro: Ferremia, % de saturación de TF, ferritina y reticulocitos disminuidos (
  • Hemograma: Hematocrito
  • Cálculo de reticulocitos: % Reticulocitos = (Nº reticulocitos observados / Nº reticulocitos contados) x 100 (normal: 0.5-2%).
  • Tinción de Perls en médula ósea: Sideroblastos disminuidos, hemosiderina normal.
  • Mielograma: Hiperplasia eritroide con aumento de eritroblastos policromatófilos.

Anemia Megaloblástica

• Clasificación: Macrocítica normocrómica, moderada, arregenerativa, premedular carencial, intravascular, deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico.
• Analogía: Deficiencia de vitamina B12.
• Anatomía:
  • Absorción de B12 (cobalamina): Se une a la proteína R en el estómago a pH
• Generalidades: Disminución de B12, problemas en la síntesis de ADN y de homocisteína (mielinización), daño neurológico.
• Signos y clínica: Eritropoyesis ineficaz, hemólisis periférica.
• Causas: Déficit de vitamina B12 o ácido fólico.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Macrocitosis (VCM >100 fL).
  • Neutrófilos hipersegmentados.
  • Cuerpos de Howell-Jolly, anillos de Cabot y punteado basófilo.
  • Pancitopenia.
  • Test de Schilling: Administración de B12 oral marcada radioactivamente.
  • Autoanticuerpos.
  • ELISA anticélulas parietales.
  • Complejo cobalamina-FI.
  • Mielograma: Hiperplasia eritroide, asincronismo madurativo núcleo-citoplasmático, megaloblastosis eritroblástica, gigantismo en la serie granulocítica, neutrófilos hipersegmentados.

Anemia Perniciosa

• Clasificación: Macrocítica hipocrómica, moderada, arregenerativa, premedular carencial, intravascular, deficiencia de factor intrínseco (FI).
• Analogía: Ausencia de síntesis de FI secundaria a atrofia de la mucosa gástrica.
• Anatomía y generalidades: Disminución de FI por pérdida de células epiteliales, Helicobacter pylori, autoanticuerpos que impiden la unión FI-B12.
• Signos y clínica: Anemia, palidez, ictericia, esplenomegalia, neuropatía.
• Causas: Déficit de FI.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Examen bioquímico: LDH y bilirrubina elevadas (daño eritrocitario).
  • Test de Schilling.
  • Diagnóstico diferencial: Síndrome mielodisplásico (SMD), leucemia aguda, cuadro hemolítico, hepatopatía, fármacos.
  • Médula ósea: Hipercelularidad eritroide y mieloide, eritropoyesis ineficaz.

Anemia Secundaria

• Clasificación: Normocítica normocrómica, moderada, arregenerativa, medular (daño en médula ósea), intravascular, deficiencia de eritropoyetina (EPO).
• Analogía: La médula ósea no produce eritrocitos.
• Anatomía y generalidades: Procesos crónicos y/o sistema inmune activado (macrófagos, linfocitos T) causan aumento de mediadores inflamatorios. Disminuye la EPO. El hígado aumenta la hepcidina, que internaliza el hierro en el enterocito, causando inflamación y alteración del metabolismo del hierro.
• Signos y clínica: Disminución de la vida media de los eritrocitos, asintomática.
• Causas: Aumento de interleucina 1 (IL-1), factor de necrosis tumoral (FNT) e interferón (INF), que inhiben las unidades formadoras de colonias eritroides (CFU-E).
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Cinética de hierro: Ferremia y TIBC disminuidas, % de saturación de TF normal, reticulocitos disminuidos.
  • Mielograma: Sideroblastos aumentados, ferritina aumentada.

Anemia Sideroblástica

• Clasificación: Microcítica hipocrómica, moderada, arregenerativa, medular (daño en células madre), intravascular, alteración del grupo hemo.
• Analogía: Alteración en la síntesis del grupo hemo con depósito de hierro formando sideroblastos en anillo.
• Anatomía y generalidades:
  • Hereditaria: Ligada al sexo, autosómica (enzimopatía o mutación mitocondrial).
  • Adquirida: Idiopática, secundaria (anemia sideroblástica pura, displasia multilinaje, alcoholismo, fármacos, disminución de vitamina B6).
• Signos y clínica: Saturnismo (intoxicación con plomo).
• Causas: Alteración en la síntesis del grupo hemo.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Diferenciar con ferritina: Si está disminuida, es anemia ferropénica; si no, podría ser secundaria, talasemia o anemia sideroblástica.
  • Cinética de hierro: Ferremia, % de saturación de TF y ferritina aumentados, TIBC normal, reticulocitos disminuidos.

Clasificación de Anemias Hemolíticas

• Herencia: Congénita o adquirida.
• Mecanismo de acción:
  • Intracorpuscular (hereditaria): Membranopatía, hemoglobinopatía, enzimopatía.
  • Extracorpuscular: Inmune y no inmune.
• Sitio de hemólisis:
  • Intravascular: Policromatofilia aumentada, reticulocitos aumentados, hiperplasia eritroide en médula ósea, bilirrubina indirecta aumentada, haptoglobina disminuida, hemoglobina libre en plasma y LDH aumentadas, hemosiderina en orina.
  • Extravascular: Policromatofilia aumentada, reticulocitos aumentados, hiperplasia eritroide en médula ósea, bilirrubina indirecta aumentada, haptoglobina ausente, hemoglobina libre en plasma y LDH muy aumentadas, hemosiderina en orina.

Esferocitosis

• Clasificación: Normocítica normocrómica, regenerativa, intravascular, intracorpuscular, membranopatía.
• Analogía: Defecto en proteínas del citoesqueleto del hematíe (espectrina, anquirina, banda 3, proteína 4.2), que debilita la unión a la doble capa lipídica, disminuyendo la relación superficie/volumen y adquiriendo forma esférica. Alteración de la permeabilidad al sodio y potasio.
• Anatomía y generalidades: Diagnóstico diferencial con anemia hemolítica autoinmune (AHAI).
• Signos y clínica: Ictericia conjuntival, colelitiasis, esplenomegalia.
• Causas: Hereditaria.
• Autoridad (pruebas diagnósticas):
  • Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM): 36-40 g/dL.
  • Test de Coombs directo (TCD) negativo.
  • Fragilidad osmótica aumentada.
  • Tratamiento: Ácido fólico, esplenectomía.

Eliptocitosis

a. micro normo, regenerativa, intravascular, intracorpuscular, membranopatia Analogía una alteración de la espectrina que determina la morfología elíptica u ovalada característica Anatomía generalidades dx diferencial megaloblásticas, mcro hipo talasemia,smd,mielofibrosis signos clínica asintomáticos causa hereditaria autoridad fragilidad osmótica normal , hemgrama normal pero con morfología de anisocitosis+, poiquilocitosis+, eliptocitsis+++. Tto: TX, esplecnotomía(africanos son R a la malaria)

PIRUVATO KINASA a. macro normo, regenerativa++, extravascular , intracorpuscular, enzimopatia Analogía Anatomía generalidadeses un defecto en la enzima que participa en la glucolisis, la cual forma atp signos clínica causa herencia autosómica recesiva, disminute vida media eritro autoridad hb moderad o grave, macrocitosis, reti aumentados, leuco normal o aument,plaq nor o aumentado,equinocitos+++, policromatófilos++, eritroblastos

G6P A.normo normo, regenerativa, extravascular*, intracorpuscular, enzimopatía, lig cromosoma X Analogía enzima necesaria para los eritrocitos para producción de nadph(necesario para no tener daño oxidativo)Anatomía generalidades según who hay 5 variantes según mutación , que depende de la deficiencia y/actividaa d, defecto ligado al cromosoma X confiere R malaria signos clínica asintomáticos causa herencia,farmacos, favismo autoridad hb 3-4g/dl, cuerpos de heinz (hb pp), dx por ensayo enzimático (actividad enzimática), dx diferencial de hbpatía

TALASEMIA A. micro hipo, regenerativa, extravascular, intracorpuscular, hbpatía, alfa crom 16 y betacrom 11 cooly Analogía Provocan a.hemolítica por alteración en la cadena de globina (α o β) de la molécula de hemoglobina. Las hemoglobinopatías son trastornos que afectan a la estructura, la función o la producción de hemoglobina Anatomía generalidades afecta a zonas mediterráneas, existe una eritropoyesis ineficaz debido a la acumulación de globina alfa o beta del grupo hemo. Formación de cuerpos de paperhaimer, que son tetrámeros inestables de hb que pp en eritrocito. signos clínica es mas grabe la b talasemia, llamado cooly donde predomina la hb fetal inicial a los 6 meses, aumento de tamaño bazo, hígado, alteración hueso causa autoridad hacer cinética de hierro ferremia aument-tibc normal -%sat tf aumen-ferritina suero aumet ,reti, hemograma micro hipo codocitos, policromatófilos, hacer electroforesis de hb (aumenta hb fetal en b talasemia) mo=mielograma con hiperplasia eritroide con hemosiderina, sideroblastos +++. B talasemia menor se observan punteado basófilo +++

DREPANOCITOS A.N.N, regenerativa, extravascular hematuria intracorpuscular, hbpatía, cromosoma 6, ac.glucorónico x valina Analogía Anatomía generalidades raza negra, presencia de HBS signos clínica causa autoridad anisocitosis++ macrocitosis+, poquilocitosis ++, drepancitos+++, policromatófilos+ dx electroforesis de hbs

HBC A.micro.N, regenerativa, intracorpuscular, hbpatía, lisina x ac glutámico Analogía Anatomía generalidades signos clínica severidad leve, esplenomegalia, fte coletiasis causa autoridad anisocitosis, tarjet cell+++, formación de cristles de hbc dx: electroforesis

A. MEDULAR La aplasia medular es una insuficiencia medular cuantitativa, es decir, por gran disminución o desaparición de las células hematopoyéticas, sin evidencia de infiltración neoplásica ni de síndrome mieloproliferativo. Puede afectar a toda la hemopoyesis (insuficiencia medular global) o a una sola línea celular (insuficiencia medular selectiva) arregenerativa. Analogía Anatomía generalidades clasificación: insuf medular en -cualitativa y cuantitativa-global y parcial  signos clínica causa autoridad 20.000xmm3>

R(X) LEUCEMOIDE  A.NN, poquilocitosis++,ovalo,tarjet,policromatófilos, hiperproliferacion granulocítica, eritroblastos  Analogía Consiste en el aumento del recuento de leucocitos por sobre 50.000/mm3, que asemeja una leucemia mieloide crónica, ya que se observan granulocitos inmaduros desde el baciliforme hasta el mieloblasto. Anatomía generalidades signos tóxicos de los leucocitos: granulación patológica, neutrófilos vaculados, cuerpos de dohle signos clínica infección bacteriana grave, hemorragia, hemolisis, quemadura causa autoridad dx diferencial:LMC/RX LEUCEMOIDE :leucocitos >100.000 />50.000->100.000, Basofilia eoinofilia presente/ausente, plaquetas >600.000/600.000,>

PARASITOS a.micro hipoà trichuris trichuris debido al sangramiento recurrente en colon, a. megaloblástica en diphyllobothrium latum x déficit de vit b12, en el caso de una eosinofilia severa >1.500mm3  tenemos triquinosis, larva migrans, isosporsis, difilobotriasis, en el caso de eosinfilia moderada de 500-1.500mm3 tenemos hidatidosis, amebiasis, toxoplasmosis,chagas, giardiasis, tricocefalosis, ascaridiosis, teniasis.

HANTAVIRUS Analogía síndrome hantavirus: FHSR (fiebre hemorrágica síndrome renal) y CARDIOPULMONAR Anatomía policitemia, leucocitosis, trombocitopenia. generalidades trasmisión aerosoles, orina, saliva, heces, inoculación, conjuntivo, nasal, aliment agua contaminada. signos clínica fase prodómica:fiebre,mialgia, dolor abdominal,plaq 12.000, inmunoblastos , (relación n/c elevada, nucléolo prominente citoplasma hiperbasófilo, gránulos citoplasmáticos) 10%, aumenta hto(hemoconcentración)  fase cardorespiratoria:hipotensión arterial ttpa prolongado, plaq disminuidas, potasio disminuido, aumento de crea, ldh, cpk(creatina-fosfocinasa), gpt(alt), got (ast)causa ratón de cola larga situado desde atacama a magallanes, virus bunyaviridae (arn)  autoridad ex confirmatorios: serología IgM isp confirmar, pcr-tr solo lo usa el ISP, inmunohitoquímica, tej pulmonar u austral. Dx diferencial; CMV, TOXOPLASMA GONDI, VIH   .150.000,>MALARIA 7dias a 1 año en zona endémica, informar urgente mismo día ex: gota gruesa

SINDROME HEMAFAGOCITICO generalidades puede ser hereditaria (autosómico recesivo) o secundario (infecciones, neoplasias, enf. de tejido conectivo. Hallazgo de células hematopoyéticas fagocitados por monocitos y macrófagos signos clínica causa proliferación de macrófagos, alteración de la inmunoregulación, aumento incontrolado no maligna de cel de estirpe mono macrófago (hallazgos) autoridada.n.n, neutropenia, trombocitopenia, mo macrófagos con actividad hemofagocítico.

SINDROME MONONUCLEOSIDO generalidades linfocitos de aspecto monocitoide=linf de dawney= linfo atipicos signos clínica fiebre-faringitis-adenopatía-esplenomegalia (=q VEB,CMV,TXOPLASMA, HEP VIRAL)causa EBenfermedad del beso autoridad criterios de dx -fiebre adenopatías -linfocitosis>50%-linfocitos atípicos 10%-ac heterófilos. Hacer monotest=paul bunnell a partir de 5to día ac van a ser capaces de aglutinar, detección serología Anti VCA IgM, Anti EA, IgG Anti-EBA (fase latente) si me da – IgM VCA estudio CMV, con antigenemia, Shell vial, cmv no tiene adenopatía.

LEUCEMIA AGUDA generalidades Proliferación neoplásica clonal de células precursoras incapaces de madurar (blastos) en médula ósea que produce un descenso de las células normales de las tres series hematopoyéticas (pancitopenia), con posterior invasión de sangre periférica y otros tejidos. Las leucemias agudas suponen un 3% de las neoplasias y el 50% de todas las leucemias.  signos clínica más frecuentes pueden agruparse en 4 síndromes: anémico, hemorrágico, febril y tumoral:(una anemia progresiva, sin caracteres regenerativos -púrpura petequial y equimótica-neutropenia infección fiebre- hepatomegalia) causa factores genéticos, infecciosos, físicos, químicos fundament infalible def según la OMS: Enfermedad resultante de proliferaciones clonales  malignas de células hematopoyéticas inmaduras de  tipo blástico que pueden afectar m.o., s.p. u otros  tejidos.

-FAB MIELOIDE M0 HASTA M7 

M0: leucemia aguda mieloblástica con mínima diferenciación mieloide. Blastos indiferenciados tamaño pequeño a mediano, relación n/c alta, núcleo regular cromatina laxa (=q L2) MO; Hipercelular, marcada infiltración 95% x blastos, también con hiperplasia eritro, granulo y megacariocítica dx inmunfenotipo mieloide cd13 cd14 cd33 cd34 . Tto; quimioterapia buen pronostico

M1: leucemia aguda mieloblástica sin maduración. Blastos indiferenciados tamaño mediano, relación n/c alta, citoplasma agranular, núcleo cromatina laxa con 1 o 2 nucleolos cd13 cd14 cd33 cd34 

M2: leucemia aguda mieloblástica con maduración. Blastos tamaño mediano a grande, relación n/c mediana, núcleo cromatina laxa con nucleolos, restos de gumpecht (linfo leucémicos rotos)escaso b auer, cd13 cd14 cd33 cd34  t(8;21)AML1ETO crom 21 represor transcripcional mieloperoxidasa +++

M3: leucemia aguda promielocítica. Blastos Granulares, núcleo irregulares, b.auer , cd13 cd14 cd33 cd34  t(15;17)PMLRAα,  80%CID, mieloperoxidasa +++, promielos ricos en sust tromboplasticas, variante hipergranular reloj de arena

M4: leucemia aguda mielomonocítica.2 tipos de blastos arriñonados, uno grande y otro mediano, cd13 cd14 cd33 cd34  / VARIANTE Eos Inv16, esterasa+++gen cbfb-myh11

M5: 80% monoblastos, relación n/c bajo, cromatina laxa, vaculado,cd13 cd14 cd33 cd34, t(9;11)gen MLL mala respuesta, esterasa+  M5a: leucemia aguda monoblástica. M5b: leucemia aguda monocítica.

M6: eritroleucemia.>80%EB o 50% EB +20% blasto mieloide, inmunfenotipo glucoforina espectrina, PAS++

M7: leucemia aguda megacarioblástica. Pas+, cd41 cd61

FAB LINFOIDE Se observa preferentemente en niños entre 2 y 9 años y si se presenta en adultos es en menores de 30 años. La presencia del cromosoma Philadelfia, es decir la translocación del t 9,22, es la alteración cromosómica más frecuente en adulto, y es un mal pronóstico para esta alteración se presenta frecuentemente cuando el recuento de leucocitos es más de 30.000/ul y tiene mal pronóstico ya que cuando está presente el paciente tiene mala respuesta al tratamiento con quimioterapia. Las mayores complicaciones de la LLA son las infecciones debido a la neutropenia severa

L0 HASTA L3 L1: leucemia aguda de blastos pequeños. blastos pequeños espejo de manos/ preb cd10, t(9;22)BCR/ABL(Inhibe reparación de ADN), PAS+++

L2: leucemia aguda de blastos grandes. Blastos pequeños, relación n/c alta, núcleo regular, con nucleolos, t(9;22)BCR/ABL cd2,cd3,cd4,pas++

L3: leucemia aguda tipo Burkitt (citoplasma vacuolado muy basófilo). blasto, tamaño grande, n/c regular Relacionada con el VEB. Cd19 cd20, t(8;14) cáncer sistema linfático

OMS ANOMALIAS CITOGENETICAS, DISPLASIA MULTILINAJE, RELACIONADO CON TERAPIAS, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN

SINDROME MIELODISPLASICO SMD . generalidades son un grupo de enfermedades hematológicas que afectan las células progenitoras pluripotenciales hematopoyéticas. Se caracterizan por cursar con hematopoyesis ineficaz que incluye alteraciones en la proliferación y la diferenciación celular, así como incremento de la apoptosis (muerte celular programada). El resultado de estas alteraciones, desde el punto de vista hematológico, es la presencia de citopenias (anemia, leucopenia, trombocitopenia o combinación de una o varias de ellas), con una médula ósea que al examen microscópico es normocelular o hipercelular, y una elevada tendencia a evolucionar a una leucemia aguda generalmente mieloblástica (LAM). signos clínica 1. Anemia.2. Infecciones.3. Diátesis hemorrágica.4. Esplenomegalia.5. Hepatomegalia. causa idiopáticos 90%, secundario: genético a.fanconi, adquiridos fármacos radiación . 50% de los casos pueden tener trisomía 7 u 8 hemograma: neutrófilos hiposegmentados, hipogranulares, hipersegmentados,EBmultinucleares, puentes intercromatínicos , punteado basófilo, anillos de cabot, cuerpos de howell-jolly, hiperplasia eritroide, sideroblastos en anillo, b.auer dx:si se sospecha de una anemia y no responde al tto y se acompaña de de un aumento de ferritina sp y aumento de sat tf se piensa en una anemia reflactaria. Dx diferencial:a megaloblástica (bajo b12, ac folico),sideroblástica (bajo b6), aplasia medular (mo con fibras de colágeno) ex para smd: hemograma, mielograma,citogenética(5q,20q,+8,),c de flujo, cinética de hierro, vit b12-ac folico,vit b6

FAB: ARS, sp:anemia,monocitos1%.>5%,> ARSA, sp:anemia,monocitos1%.>15% 5%,>AREB, sp:anemia,monocitos,blastos5%.>AREB-T, sp:anemia,monocitos indif ,blastos>=5%. MO:blastos21-30%, b.auer si/no, dismielopoyesis, sideroblastos en anillo indif (mal pronostico puede llegar a LMA)

LMMC anemia,monocitos>1x10E9 ,blastos5%.>20%,>

OMS: ARS, AR SIDEROBLASTICA, CR DISPLASIA MULTILINEAL, AREB1 Y 2, INCLASIFICABLE

SINDROME MIELOPROLIFERATIVO CRONICO: corresponden a un conjunto de enfermedades que son caracterizados por la sobreproducción de Elementos sanguíneos maduros, son enfermedades que comprometen el Stemm Cell hematopoyético, dentro de las cuales están la leucemia Mieloide Crónica, Policitemia Vera, Trombocitosis esencial, Mielofibrosis Idiopática, Mastocitosis sistémica, leucemia eosinofilica crónica, leucemia mielomonocitica crónica, leucemia neutrofilica crónica

PV La Policitemia vera puede presentar un aumento en la concentración de Hemoglobina, además está caracterizada por la proliferación excesiva y sostenida de células eritroides, granulocíticas y megacariocíticas en la médula ósea. La médula ósea es hiperplásica y su crecimiento no es secundario a ningún estímulo medular reconocido. La PV es una enfermedad clonal aproximadamente 25% de los sujetos con PV tiene una anormalidad cromosómica reproducible y ha sido posible demostrar en algunos enfermos la presencia constante de esta anormalidad en las células de las líneas hemopoyéticas mayores pero no en los tejidos no hemopoyéticos La PV es una enfermedad con numerosas manifestaciones. Los datos clínicos pueden relacionarse con las anormalidades cuantitativas o cualitativas de alguna de las tres series: roja, mieloide y plaquetaria. Predomina en pacientes adultos entre 40 y 70 años y tiene un predominio por pacientes masculinos Los síntomas son causados, principalmente, por el volumen sanguíneo aumentado y por las complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Algo que se debe tener en cuenta siempre para sospechar de un diagnóstico de Policitemia es fijarse que el hemograma muestra hematocrito elevado. En algunos casos, el padecimiento sólo se diagnostica luego de que ocurre una complicación notable como hemorragia o trombosis. Conforme la enfermedad avanza, van apareciendo anisocitosis y poiquilocitosis que llegan a ser muy acentuadas, junto con presencia de ovalocitos, eliptocitos y formas en lágrima. Un dato muy importante es que aparecen eritroblastos en circulación. La leucocitosis es frecuente en cifras de 12 a 20 x 10 9 /L pero ocasionalmente puede llegar a 50 x 10 9 /L. En la gran mayoría de los casos, la fosfatasa alcalina de los leucocitos está aumentada, al igual que el número de plaquetas, 500 a 1.000 x10 9 /L; en ocasiones se han informado marcadas como 3.000 a 6.000 x10 9 /L. clínica: esplenomegalia, vértigo, dolor de cabeza, infarto esplénico. Aumento de eritropoyesis (en ausencia de EPoyetina o con niveles bajos), causado por mutación del gen Jak2 (alteración de receptores de la célula) existe reemplazo de una valina y fenilalanina dx según OMS 2 criterios mayores+1 crit menor o 3 criterios mayores (criterios mayores: 1->hb, >hto, aument de masa eritroide. 2- Muestra MO hipercelularidad: eritroide, granulocítica, megacariocitica. 3-mutación JAK2V617F.) criterios menores: eritropoyetina  diminuida tto: flebotomía, hierro, anti-agregantes EX:citogenéticos, cinético de hierro, LDH, sat de oxígeno que lo diferencia de poliglobulias

 LMC es importante identificar el cromosoma Ph. Aunque hay poca evidencia de que difieran en cuanto al pronóstico de la clásica t(9;22)(q34;q11.2), su detección provee una base importante para seguir el curso de la enfermedad con tratamientos como interferón, imatinib o trasplante de médula ósea. Los métodos moleculares para detectar el gen quimérico BCR/ABL son más sensibles y sirven además en las LMC Ph negativas con cariotipo normal, complementando a la citogenética. Es característico que los pacientes con LMC presenten una intensa proliferación de la serie granulocitica madura, con abundante expresión de los segmentados. El diagnóstico diferencial se debe realizar con Leucemia aguda que requiere la presencia de 20% de blastos en medula ósea. La LMC se considera una enfermedad rara, con una incidencia de 1 a 2 casos por 100.000 habitantes al año, más frecuente en hombres que en mujeres y la edad promedio de presentación es de 53 años. Adq,anomalia cromosómica, aumento expotencial de stem cell de manera maligna produciendo células de menor vida media una retardada maduración de esta. Proliferación descontrolada causada por tirosina kinasa ctiva un número de proteínas y enzimas controladoras del ciclo de división celular , e inhibe la reparación del ADN. tto imatinib dx diferencial: mielofibrosis,rx leucemioide. FA + rx leucemioide, – para lmc, pcr TR, citogenética: fases

-fase crónica   expectativa DE VIDA 6A, a.n.n,proliferación granulocítica, leucocitosis 30.000-400.000, esta toda la línea madurativa con 10%de>àHiperplasia granulocítica, con

-fase acelerada expectativa de vida 18 meses, a.n.n, leucocitosis 320.000, basofilia 20-80%, con 10-19%de blastos, plaquetas 100.000>

-fase blástica expectativa de vida 4 meses, blastos en sangre y MO>20%  blastos,HIATO LEUCÉMICO tumores extramedulares desarrollo de LA.

TE Es un padecimiento de la edad adulta, entre los 50 y 70 años, aunque puede observarse de los 21 a los 84 años de edad, siendo la mediana de la edad de presentación 61 años. Es sugieren isquemia del sistema nervioso central e isquemia vascular periférica. El dato sobresaliente es el incremento en el recuento plaquetario, ya que habitualmente las plaquetas pasan de un millón 1 (1.000×10 9 /L); se han llegado a informar valores tan altos como 14.000×10 9 /L. Hay aumento de micro y de macroplaquetas, lo que refleja megacariocitopoyesis defectuosa. La leucocitosis casi nunca es mayor de 30×10 9 /L y la anemia es leve. En la médula ósea hay aumento en la abundancia celular con acentuada hiperplasia megacariocítica. Existen algunos criterios para el diagnóstico de Trombocitosis que son las siguientes: Recuento plaquetario mayor de 600 x10 9 /L. Hemoglobina normal o volumen eritrocítico normal. Presencia de hemosiderina en médula ósea o falta de respuesta a tratamiento con hierro. Ausencia de cromosoma Philadelphia. Fibrosis del colágeno de la médula ósea: ausente o menor a un tercio de la biopsia. Sin causa de trombocitosis reactiva.,Existe mutacion genética en el 50% de los casos, JAK2 V617F la cual inhibe la señalización de receptores celulares. Lab: aumento de ac urico, ldh, b12, k/mo: hiperplasia megacariocítica. Tto antiacgregantes.

 MF La mielofibrosis de caracteriza por aparición y crecimiento de células mieloides en tejidos en que no se encuentran normalmente las células hemopoyéticas en el adulto, además de tener una intensa fibrosis de la medula ósea, hematopoyesis extramedular y leucoeritroblastos en sangre periférica. La edad media de presentación es a los 65 años, el 25 % de los pacientes presenta Leucopenia, 75% presenta síndrome leucoeritroblastico El hallazgo típico del padecimiento es la presencia de eritrocitos en forma de lágrima y de eritroblastos. También se observan células fragmentadas, codocitos. El recuento total de leucocitos está aumentado a expensas de los granulocitos. Es infrecuente observar cifras mayores a 50 x 10 9 /L. En todos los pacientes se encuentran promielocitos y mielocitos y también una baja proporción de blastos. Es posible encontrar hipersegmentación, hiposegmentación (anomalía adquirida de Pelger-Hüet) y granulación anormal en los neutrófilos.Proliferación de megacariocitos en mo, con su muerte liberan factores estimuladores de fibroblastos como también liberación de sust que impiden degradación de tej conjuntivo lo que causa una mielofibrosisà hematopoyesis extra-medular esplenomegalia

SINDROME LINFOPROLIFERATIVO CRONICO: Analogía Anatomía generalidades signos clínica causa autoridad

NO HODKINNG :  ESTIRPE B -LLC La leucemia linfática crónica (LLC) es una neoplasia monoclonal de linfocitos B que expresan CD5, que se caracteriza por la acumulación de estos linfocitos en los tejidos linfáticos, hematopoyéticos y en sangre periférica. Afecta mayoritariamente al sexo masculino y su incidencia aumenta notablemente sobre los 60 años. Debe estar presente una Linfocitosis para sospechar de una Leucemia Linfática crónica. Además observar en el hemograma una linfocitosis absoluta mayor a 5.000/ul sostenida por más de un mes, (aunque hay literatura que mantiene esta característica por tres meses) sin compromiso de las otras series hematopoyéticas, asociadas a las características del frotis que muestra linfocitos de aspecto atípicos, similares a los que se observan en infecciones virales. En la LLC, un gran porcentaje de los linfocitos, generalmente más del 90% son linfocitos pequeños a medianos con cromatina condensada y escaso citoplasma, sin embargo en algunos casos 15% se presentan con linfocitos con morfología atípicas Aproximadamente el 70% de los pacientes son diagnosticados en estado asintomático, pero lo que hay que tener en cuenta y que es característico de esta LLC, es la linfocitosis, cuando se presenta con síntomas, hay que tener en consideración la presencia de linfoadenopatias, además de las infecciones por bacterias encapsuladas, como el Steptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae

Hiperproliferacion de linfocitos de estirpe b neoplásicos que tienen acumulación progresiva en: -galglioàadenopatia -bazoà esplenomegalia-moà anemia, trobocitopenia, neutropenia(infección), linfocitosis absoluta que trae como consecuencia una desrregularizacion inmunológica con fenómenos autoinmunes àhipogammaglobulinemia  Por lo tanto, estos son pacientes inmunodeprimidos, con linfocitosis absoluta mayor a 3 meses, restos de gumprecht+++, linfo de cromatina madura 85% ex: citometría de flujo cd5, cd23,cd29, genético del13q,trisomía 12, zap70. Puede evolucionar a una leucemia prolinfocitica

LPROLINF   LCV, causas: benceno, radiaciones. Linfo de tamaño pequeño a grande, núcleo arriñonado, de cromatina madura con citoplasma con prolongaciones de aspecto velludo 90%esplenomegalia. Pancitopenia biopsia aspirado seco cd103 linaje b cd19

CEL PLAM, LZMARG,  LCEL MANTO El linfoma de células del manto (LCM) es un proceso linfoproliferativo derivado de un subgrupo de células B, en un estadio previo al paso por el centro germinal. Se caracteriza por una proliferación monomorfa de linfocitos de tamaño entre pequeño e intermedio, con núcleos irregulares que coexpresan CD5. Genéticamente muestra reordenamiento de bcl-1, con una sobreexpresión constante de ciclina D1. El comportamiento biológico del LCM es muy agresivo, con una supervivencia media de 3-5 años, pero la gran mayoría de pacientes no pueden considerarse curados. El LCM representa del 2.5 al 10% de todos los linfomas no Hodgkin, ocurre en individuos de edad avanzada, con una media de 60 años y predominantemente en varones. El 70% de los pacientes se presentan en estadio avanzado, con linfadenopatía generalizada y afectación de médula ósea. La hepatomegalia y la esplenomegalia son relativamente frecuentes, esta última asociada en muchos casos a la afectación de sangre periférica. En el Hemograma debemos fijarnos en el frotis la presencia de una proliferación monótona de linfocitos de tamaño entre pequeño y mediano, con escaso citoplasma, núcleo variablemente irregular, cromatina condensada y nucléolo inconspicuo (que se ve muy tenuemente).

, LCEL FOLICULAR, LCEL GRANDES

HODKINNG :        ESTIRPE T Y NK -LCEL T ADULTO, LLGG, SÉSARY Micosis Fungoide La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son enfermedades por las que los linfocitos se vuelven malignos (cancerosos) y afectan la piel. Son tipos de linfoma cutáneo de células T. Un signo de micosis fungoide es una erupción con enrojecimiento de la piel. La micosis fungoide y el síndrome de Sézary son linfomas cutáneos primarios, caracterizados por una proliferación de linfocitos T neoplásicos de pequeño o mediano tamaño con núcleo cerebriforme, entonces para el diagnóstico nos debemos fijar en el recuento diferencial un aumento considerable de los linfocitos y además en las características morfológicas de estos mismos que sea linfocitos con nucleo cerebriforme, característica patognomónica de la micosis fungoide. El síndrome de sezary está definido históricamente por la tríada de eritrodermia, linfadenopatías y células atípicas circulantes. En la mayoría de los casos la célula proliferante es el linfocito T colaborador de memoria. El diagnóstico se basa fundamentalmente en la correlación clínico patológica, además del apoyo del hemograma.