Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades de la Vesícula Biliar y el Páncreas

Dilatación Biliar y Estudios de Imagen

Metástasis locales o a distancia.
Colangio-RM: Se obtienen imágenes parecidas a la CTPH y a la CPRE, con la diferencia de que no es una prueba invasiva.
Angio-TC o angio-RM: Relación del tumor con los vasos (infiltración, obstrucción, anomalías).
CPTH (colangiografía transparietohepática): Es una técnica invasiva que se suele usar preferiblemente en tumores del tercio proximal (Tumor de Klatskin) que producen estenosis u obstrucción y, a consecuencia, dilatación de la vía biliar. Esta prueba permite la descompresión de la vía biliar (controversia), obtención de citología/biopsia y la colocación de una prótesis autoexpandible paliativa en las obstrucciones de vía biliar para mantener abierto el conducto.
CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica): Uso preferible en tumores del tercio distal, en los que se coloca una prótesis para descomprimir el canal. Existe un gran riesgo de pancreatitis y hemorragia.

Tratamiento Quirúrgico: Resecabilidad Tumoral

El único tratamiento con intención curativa es la resección.
Tasa de resecabilidad entre 10-85%; mayor en el tercio distal.
La mayoría de obstrucciones del tercio medio son por cáncer de vesícula.
Tumores de Klatskin (en la confluencia): son los más difíciles de resecar. Siempre hay que recurrir a hacer una hepatectomía.
«La invasión tumoral de conductos biliares secundarios, vena porta o arteria hepática del mismo lado del tumor precisa resección hepática junto con el tumor».

Colelitiasis: Tipos, Síntomas y Diagnóstico

Tipos de Colelitiasis

Tipo I: Asintomática, hallazgo incidental.
Tipo II: Síntomas típicos, litiasis en ecografía.
Tipo III: Síntomas atípicos, litiasis en la ecografía.
Tipo IV: Síntomas atípicos, no litiasis en ecografía.

Colelitiasis Asintomática: Indicaciones de Tratamiento Quirúrgico

Vesícula de porcelana (atrófica, engrosada y calcificada, probabilidad de derivar en cáncer).
Cálculos mayores de 2,5 cm.
Anemia falciforme o hemolítica y colelitiasis.
Colelitiasis en niños.
Hallazgo incidental en el curso de otras operaciones.
Pólipos vesiculares mayores de 1 cm.

Colelitiasis Sintomática

Síntomas típicos: Cólico biliar, dolor muy intenso y continuo en hipocondrio derecho que se irradia a la zona subescapular o epigastrio. Asocia frecuentemente náuseas y vómitos. Aparece 30-60 minutos después de comer y cede a las 2-3 horas.
Síntomas atípicos: Dolor torácico, dolor abdominal inespecífico, eructos, plenitud postprandial, regurgitación, distensión abdominal, pirosis, dolor retroesternal.

Diagnóstico de la Colelitiasis

Diagnóstico de sospecha.
Ecografía abdominal donde observamos litiasis.
Rx simple de abdomen: permite identificar solo los cálculos calcificados.
TC abdominal.
RM.
Ecoendoscopia (EUS).

Diagnóstico Diferencial de la Colelitiasis

Trastornos funcionales esofágicos, reflujo gastroesofágico, enfermedad péptica, patología del esfínter de Oddi, pancreatitis crónica, síndrome de colon irritable, enfermedad coronaria, pielonefritis o cólico ureteral, colelitiasis complicada.

Tratamiento de la Colelitiasis

Tipo I: Observación, salvo excepciones.
Tipo II: Tratamiento sintomático y colecistectomía.
Tipo III: Colecistectomía.
Tipo IV: Estudio de la función vesicular, descartar otras patologías.

Colecistitis Aguda

Es la complicación más frecuente de la colelitiasis.

Clínica de la Colecistitis Aguda

Dolor en hipocondrio derecho similar al cólico biliar, pero que persiste más de 4-6 horas a varios días y no cede con la digestión ni con analgésicos orales. Se acompaña de anorexia, náuseas, vómitos, fiebre. En la exploración se observa dolor a la palpación, defensa, rebote, signo de Murphy positivo.

Diagnóstico de la Colecistitis Aguda

Se realiza mediante ecografía.

Complicaciones de la Colecistitis Aguda

Hidrops vesicular: Vesícula con pared engrosada e inflamación crónica, distendida y rellena de material mucoide estéril por obstrucción. Produce molestias en hemiabdomen derecho por efecto masa.
Empiema vesicular: Material purulento dentro de la vesícula (E. coli, Clostridium, estreptococos). Se produce por una obstrucción del cístico por un cálculo y, a veces, trombosis de la arteria cística (gangrena 75%; perforación 15%). Es frecuente en diabéticos y da bacteriemia. El diagnóstico se realiza por aerobilia y el tratamiento es urgente.
Perforación libre: Se produce en el 3-10% de los casos de colecistitis aguda. Se presenta con una clínica de abdomen agudo (peritonitis biliar). Tiene una mortalidad del 15-20%. El tratamiento es urgente.
Fístula colecistoentérica: Es asintomática, salvo el íleo biliar (2-3%). El tratamiento es cirugía de urgencia (enterectomía y extracción del cálculo).

Tratamiento de la Colecistitis Aguda

Tipo I: Observación, salvo excepciones.
Tipo II: Tratamiento sintomático y colecistectomía posterior.
Tipo III: Controvertido, realizar bien el diagnóstico diferencial.
Tipo IV: Estudio de la función vesicular, descartar otras patologías.
Tratamiento médico inicial: Dieta absoluta, aspiración nasogástrica, sueroterapia y analgesia, antibióticos.
Tratamiento quirúrgico: Puede ser precoz (primeras 72 horas), preferible al diferido (>3 días y <15 días) o al tardío (>15 días, tratamiento médico y posterior reingreso).
Indicaciones de tratamiento urgente: Progresión de la enfermedad a pesar del tratamiento conservador, empeoramiento en las primeras 24 horas en mayores de 60 años, masa inflamatoria en hipocondrio derecho, presencia de aerobilia en vesícula/vía biliar, peritonitis generalizada por perforación.

Coledocolitiasis

Clínica de la Coledocolitiasis

Forma asintomática: Durante años.
Forma subclínica: Paciente con anorexia, prurito, elevación de la fosfatasa alcalina.
Forma sintomática: Cuando da colangitis aguda con ictericia, fiebre y dolor (tríada de Charcot) y el cuadro más grave donde se añade shock, confusión y coma (pentada de Reynolds).

Diagnóstico de la Coledocolitiasis

Clínica de ictericia con o sin colangitis.
Analítica con enzimas hepáticas alteradas.
Ecografía donde se observa dilatación de la vía biliar por encima de los 8 mm y coledocolitiasis.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE): es diagnóstica y terapéutica.
Colangiografía transparietohepática (CTPH): en estenosis biliares proximales.
Colangiografía trans-Kehr: para el diagnóstico de coledocolitiasis residual.

Tratamiento de la Coledocolitiasis

El tratamiento endoscópico se realiza mediante CPRE. El tratamiento mediante cirugía está en desuso y depende de: el momento del proceso patológico en el que se hace el diagnóstico, el tamaño y número de cálculos, la presencia de colangitis, equipo disponible para realizarlo por vía laparoscópica y la experiencia y disponibilidad.

Cáncer de Páncreas

Factores de Riesgo del Cáncer de Páncreas

Tabaquismo.
Antecedentes de pancreatitis aguda o crónica hereditaria.
Diabetes Mellitus tipo II.
Ingesta de alcohol.
Dieta rica en grasas y pobre en frutas y verduras.
Obesidad.

Clínica del Cáncer de Páncreas

Tumores de cabeza: Episodios inexplicables de pancreatitis, ictericia indolora, coluria, acolia, anorexia, adelgazamiento, náuseas, vómitos, esteatorrea. Dolor epigástrico irradiado a espalda y ascitis.
Tumores de cuerpo y cola: Dolor epigástrico vago, adelgazamiento, diabetes reciente en cáncer de páncreas oculto, tromboflebitis migratoria.

Diagnóstico del Cáncer de Páncreas

Se debe sospechar cáncer en pacientes con diabetes de reciente aparición asociada a dolor abdominal vago.

Datos de laboratorio: Aparecen alterados en fases tardías (hiperglucemia de reciente aparición, patrón de colestasis con bilirrubina directa y fosfatasa alcalina aumentadas, CEA y CA 19-9 aumentados).
Diagnóstico por imagen:
- Ecografía abdominal en primer lugar (distinción entre masa quística o sólida, dilatación de vía biliar, ausencia de litiasis biliar).
- TAC abdominal: mejor método para diagnóstico y estadificación (masa hipodensa, bordes mal definidos, a veces con zona central quística o necrótica).
- Ecoendoscopia: indicada en sospecha de cáncer con TAC negativo. Ecoendoscopia + PAAF indicada en pacientes que vayan a ser tratados con quimio-radioterapia preoperatoria.
- CPRE: indicada solo en casos de paliación.
- RM: indicada en sustitución del TAC.
Biopsia preoperatoria: Antes de quimio-radioterapia en tumores irresecables y antes de quimioterapia y radioterapia neoadyuvantes en resecables.
Laparoscopia diagnóstica: Estadificadora en lesiones del cuerpo y cola potencialmente resecables, tumores de cabeza >3 cm, CA 19-9 >100 UI/ml y dudosos hallazgos en la TC. Pacientes con dolor, pérdida de peso, dudosas metástasis o ascitis en el TC.

Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Cabeza de Páncreas

Duodenopancreatectomía cefálica. Se utiliza la técnica de Whipple: con colecistectomía, sección del conducto hepático común, antrectomía, resección del duodeno y cabeza del páncreas y primer asa yeyunal y los ganglios cercanos a la cabeza. Por último, se lleva a cabo la reconstrucción mediante 3 anastomosis (pancreatoyeyunostomía, hepatoyeyunostomía, gastroyeyunostomía).

Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Cuerpo y Cola de Páncreas

Consiste en una pancreatectomía distal con o sin esplenectomía, pero en el momento del diagnóstico casi todos estos tumores han metastatizado o han invadido localmente los linfáticos, nervios o vasos principales. En tumores cefalocorporales o que afectan a casi toda la glándula, se indica duodenopancreatectomía total, aunque rara vez se realiza, no mejora los resultados y tiene alta morbimortalidad.

Resecabilidad del Cáncer de Páncreas

Tumor resecable: Confluencia venosa portomesentérica libre, y plano de disección claro entre tumor y plano celíaco, arteria hepática y arteria mesentérica superior. No enfermedad tumoral extrahepática.
Tumor potencialmente resecable: Obstrucción venosa portomesentérica con una anatomía que permite la resección y reconstrucción. Compresión del revestimiento tumoral menor de 180º alrededor del segmento corto de la arteria mesentérica superior o de un segmento corto de la arteria hepática. No enfermedad extrapancreática.
Tumor localmente avanzado: Irresecable, revestimiento tumoral mayor de 180º. No enfermedad tumoral extrahepática.
Tumor metastásico: Evidencia clínica o radiológica de metástasis peritoneal o a distancia.