La caries dental es una enfermedad infecciosa crónica y transmisible. Se caracteriza por la destrucción localizada de los tejidos dentales duros debido a la acción de ácidos producidos por bacterias presentes en la placa dental.
Definiciones Clave de Caries
Existen diversas definiciones que ayudan a comprender la naturaleza multifactorial de esta patología:
- «Resultado final de una compleja secuencia de procesos bioquímicos bacterianos que terminan en la producción de ácidos que atacan la superficie del diente causando la caries» (Lehner).
- «Entidad bacteriana proliferante, enzimáticamente activa, que se adhiere firmemente a la superficie dentaria y que, por su actividad bioquímica metabólica, ha sido propuesta como el agente etiológico principal en el desarrollo de caries y periodontopatías» (OMS).
Placa Bacteriana: El Biofilm Cariogénico
La placa bacteriana (también conocida como biofilm dental) es una agregación de diferentes especies bacterianas inmersas en una matriz extracelular de polisacáridos. Es el principal factor etiológico de la caries y resulta de la interacción de tres factores principales:
- Factor Microbiano
- Factor Sustrato
- Factor Hospedero
Factor Microbiano: La Teoría Quimioparasitaria
La Teoría Quimioparasitaria de Miller establece que los microorganismos bucales metabolizan los azúcares fermentables de la dieta, produciendo ácidos.
Estos ácidos desmineralizan los dientes, lo que favorece la formación de caries. Posteriormente, diferentes bacterias invaden la dentina cariada, y la destrucción final de esta se produce por la secreción de enzimas proteolíticas que digieren su componente orgánico.
Composición Microbiana de la Placa Dental
La colonización bacteriana de los tejidos blandos (mucosa oral) y duros (dientes) depende de las condiciones nutricionales y fisiológicas de la cavidad bucal. La composición microbiana de la placa no es constante; varía entre individuos, regiones dentarias y según el tiempo de formación. En superficies lisas, surcos y fisuras predominan especies acidógenas, mientras que en la zona cervical hay mayor proporción de especies filamentosas con actividad proteolítica.
Bacterias Clave en el Desarrollo de la Caries
Streptococcus mutans:
- Bacteria Gram positiva, anaerobia facultativa.
- Productora de polisacáridos intra y extracelulares.
- Libera enzimas como dextranosacarosa y glucosiltransferasa, que sintetizan dextrano (polímero de glucosa) contribuyendo a la adhesión de la placa.
- Factores cariogénicos: excreción de enzimas, biosíntesis de polisacáridos extracelulares (adhesión, agregación), biosíntesis y degradación de polisacáridos intracelulares, metabolización anaeróbica de glucosa (producción de ácido láctico), acidificación de la interfase placa-esmalte y desmineralización del esmalte.
Lactobacillus spp.:
- Baja afinidad por la superficie dental, pero alta producción de ácido láctico (acidificación del medio).
- Factores cariogénicos: poder acidógeno, acidófilo y acidúrico; algunas cepas sintetizan polisacáridos; actividad proteolítica escasa.
Actinomyces spp.:
- Predominan en la placa que cubre lesiones en la superficie radicular.
- Poseen fimbrias (apéndices proteicos) que facilitan la adhesión y coagregación.
- Factores cariogénicos: poder acidógeno; síntesis de polisacáridos; presencia de fimbrias; actividad proteolítica moderada.
Factor Hospedero
El Diente
El diente juega un rol crucial en el desarrollo de la caries. Su susceptibilidad depende de:
- Factores genéticos, anatómicos, morfológicos e histológicos.
- Permeabilidad del esmalte (relacionada con la edad del diente).
- Adsorción de flúor (formación de dientes resistentes).
- Capacidad de remineralización (dependiente de la saliva y la presencia de flúor).
La Saliva
La saliva es un factor protector fundamental contra la caries. Se abordará en detalle en la sección de «Agentes Anticariogénicos». Otros factores del hospedero incluyen:
- Factores genéticos
- Textura superficial
- Tamaño
- Morfología
- Maduración post-eruptiva
- Capacidad de remineralización
- Cantidad de flúor
- Maloclusión
Factor Sustrato
La presencia de carbohidratos en la dieta es esencial para la caries. La metabolización de azúcares por los microorganismos de la placa genera ácidos (principalmente ácido láctico) que disminuyen el pH y descalcifican el esmalte. Los carbohidratos deben estar disponibles por tiempos prolongados para mantener un pH bajo.
Influencia del sustrato en la cariogénesis:
- El consumo de azúcares aumenta la formación de caries.
- Azúcares retenidos son más cariogénicos.
- Tiempo de permanencia del azúcar es proporcional al desarrollo de lesiones.
- Azúcar consumido entre comidas es más cariogénico.
- La forma y frecuencia de consumo son más importantes que la cantidad.
- Frecuencia de la ingesta
- Cantidad ingerida
- Tipo Consistencia
- Momento de la ingesta
- Calidad del azúcar ingerida
Formación de la Placa Bacteriana
La formación de la placa bacteriana es un proceso dinámico y complejo que se desarrolla en varias etapas:
1. Formación de la Película Adquirida
Es una capa orgánica, acelular, sin bacterias, que se forma sobre la superficie limpia del esmalte por adsorción selectiva de glucoproteínas salivales a la hidroxiapatita. Esta película tiene tres capas:
- Cutícula subsuperficial: Fibrillas que se internalizan en el esmalte.
- Cutícula superficial: Material amorfo que recubre el esmalte.
- Película manchada: Capa lisa parduzca.
2. Colonización Primaria
En ausencia de higiene, los microorganismos (principalmente S. sanguis y A. viscosus) se depositan sobre la película. Se unen mediante enlaces débiles y reversibles. La proliferación de estas bacterias favorece la agregación, coagregación y adsorción de nuevas bacterias mediante interacciones:
- Lectina-carbohidrato.
- Proteína-proteína.
- Mediada por glucanos (característica de S. mutans).
- Mediada por ácidos lipoteicoicos (ALT).
- Adhesiones mediadas por fibronectina.
- Adhesiones al sarro.
- Adhesión a materiales de restauración.
- Atrapamiento físico.
3. Colonización Secundaria (Maduración)
Se produce sobre la primera capa de placa. Las nuevas bacterias utilizan metabolitos de los colonizadores primarios. Hay continuo depósito de glucoproteínas y producción de glucano.
4. Placa Madura
Placa estable que se alcanza a las 2-3 semanas, con composición bacteriana relativamente constante.
5. Calcificación de la Placa Bacteriana
La mineralización de la placa no es un proceso normal ni cariogénico, pero puede tener un rol en la enfermedad periodontal.
Patogenicidad de la Placa Bacteriana
La placa bacteriana ejerce su efecto patógeno a través de varios mecanismos:
- Ubicación específica: Depósito en sitios de difícil remoción (puntos, fisuras, superficies interproximales).
- Síntesis de sustancias que destruyen el esmalte: Producción de ácido láctico (principalmente) y otros ácidos (acético, propiónico, fórmico, butírico) que disminuyen el pH y desmineralizan el esmalte (pH crítico: 5.5).
- Concentración de microorganismos: A mayor concentración, mayor producción de ácidos y menor pH.
- Difusión selectiva: Dificultad de difusión de moléculas ionizadas (ácido láctico) favoreciendo la acumulación y desmineralización.
La formación de caries depende de:
- Formación de placa bacteriana.
- Metabolismo bacteriano (disponibilidad de carbohidratos fermentables y producción de ácidos).
- Falla en la regulación ácido-base en la interfase esmalte-placa.
- Composición de la saliva.
- Anatomía e histología dentaria.