SDRA (Síndrome de Dificultad Respiratoria Aguda)

Distrés: Forma muy grave de insuficiencia respiratoria aguda.

Etiología

Las causas pueden actuar directamente sobre el pulmón, como las neumonías, contusiones pulmonares y aspiración de contenido gástrico.

Causas

• Sepsis
• Shock
• Aspiración de contenido gástrico
• Embolia grasa
• Toxicidad por O2
• Pancreatitis
• Inhalación de humo
• Neumonía extensa

Patogenia

Un estímulo inicial genera inflamación. Este estímulo activa el complemento sérico, lo que moviliza y activa los leucocitos y macrófagos, e induce la producción de mediadores que amplifican la inflamación inicial. Se produce un daño del endotelio y el epitelio pulmonar, afectando la integridad de la barrera alveolo-capilar, lo que produce edema.

Fisiopatología

1. Proceso de inflamación difuso
2. Edema agudo por aumento de la permeabilidad alveolo-capilar

El proceso inflamatorio puede prolongarse en el tiempo, y el edema pulmonar agudo es importante.

Fases del SDRA

1. Fase aguda: Predomina la inflamación.
2. Fase proliferativa intermedia: 7 a 10 días después del cuadro, transición del edema alveolar que se ha reabsorbido casi todo.
3. Fase reparativa crónica: En algunos se detiene este proceso proliferativo, en otros hay una instalación de una fibrosis difusa progresiva, destrucción o colapso de vasos pulmonares.

Diagnóstico

Hay 5 criterios para diagnosticar el SDRA:

• Existencia de una condición causal
• Cuadro de instalación aguda
• Alteraciones radiográficas difusas
• Ausencia clínica de insuficiencia cardíaca o comprobación por monitorización de una presión de enclavamiento capilar pulmonar normal
• Presencia de un trastorno grave del intercambio gaseoso (PaO2 / FiO2 menor a 200)

Pronóstico

La falla de más de tres órganos se asocia a una letalidad cercana al 100%. La edad también es un factor de riesgo, con un peor pronóstico en los pacientes de más de 60-70 años.

Tratamiento

Soporte de la función respiratoria, mientras evoluciona el daño pulmonar. La ventilación mecánica es el principal recurso terapéutico en estos pacientes.

Examen Físico

• EP: Normal
• Percusión: No importa
• MP: Presente con mucho crepito, crujido, estertores
• Tos: Brutalmente presente, humedad
• Sat O2: Supino o prono
• V/Q: Distensibilidad muy disminuida casi rígida y elastancia muy aumentada

Neumotórax

Traumatismos espontáneos o traumáticos. Espontáneo primario en personas sanas, espontáneo secundario en personas que ya tienen una patología.

Neumotórax Espontáneo Primario

Etiología

Es frecuente y se presenta más en hombres (6:1), y es más frecuente en sujetos jóvenes longilíneos. El 90% se presenta en reposo por ruptura de pequeñas bulas subpleurales en los vértices pulmonares. El tabaco contribuye al neumotórax porque los bronquiolos inflamados facilitan la hiperinflación de las bulas subpleurales. 12% más en fumadores.

Consecuencias Funcionales

El aire en el espacio pleural hace que el pulmón se retraiga, con instalación de una atelectasia. Y la pared costal se expande al reducirse la tracción elástica del pulmón. No hay información sobre alteraciones espirométricas. Un 75% de los pacientes tiene algún grado de hipoxemia por trastorno V/Q en zonas de colapso alveolar. La PaCO2 que resulta depende del balance entre sangre con exceso de CO2 que viene de las áreas hipoventiladas o cortocircuito y la sangre que viene de los pulmones con CO2 bajo, por la hiperventilación compensatoria.

Manifestaciones Clínicas

• 90% de los pacientes con dolor pleural súbito.
• Disnea que depende de la extensión del neumotórax.
• Aumento de volumen del hemitórax comprometido.
• Hipersonoridad.
• Disminución o ausencia de vibraciones vocales, transmisión de la voz y murmullo pulmonar.

La RX TX es el examen que detecta mejor, comprueba y cuantifica el neumotórax.

Conducta Terapéutica

Depende de:

1. Intensidad de síntomas y alteraciones funcionales, como la hipoxemia.
2. Volumen del neumotórax que determina la cuantía de las alteraciones y el tiempo que demorará la reabsorción del aire. Cada 24 horas se reabsorbe 1.25% del volumen del hemitórax, un neumotórax de 15% demora entre 10 y 12 días en desaparecer (si es que el aire no se extrae).
3. Persistencia de la entrada de aire: la mayoría de las veces la rotura pulmonar cierra de forma espontánea, esto significa que cuando el paciente es visto ya no está entrando más aire a la pleura. Si no es así, se necesita ser drenado con una sonda intrapleural.

La conducta puede esquematizarse de la siguiente forma:

1. Sujeto sano con neumotórax menor de 15%, sin síntomas, que no aumenta en control radiográfico a las 24 horas, en reposo relativo en casa. Si hay algún problema o presenta disnea se puede hacer una aspiración con jeringa usando un catéter plástico fino que se mete con una aguja. Si el neumotórax es de magnitud importante y tiene algunos días de evolución la extracción de aire debe ser paulatina, para que no exista edema pulmonar o re-expansión.
2. Si el sujeto tiene un neumotórax sobre 15% o que aumenta con controles radiográficos, se pone una sonda fina o mediana (10 – 14 French) en el segundo espacio intercostal en la línea media clavicular. El extremo de la sonda se conecta al sistema de trampa de agua.
3. Si no hay una re-expansión satisfactoria en 48 horas, hay que ir a un especialista para agregar una succión continua de 20 a 30 cm H2O, para que el pulmón se expanda y tenga contacto con la pared.
4. Producido el adosamiento pleural y no habiendo salida de aire por la trampa de agua durante 24 horas, se retira la sonda. Si no se controla la situación en 48 horas debe o no se dominan los procedimientos indicados debe recurrirse a especialista.
5. Si a pesar de las medidas anteriores continúa la salida de aire por más de 4 días se debe considerar tratamiento quirúrgico con ligadura o extirpación de las bulas responsables.

Prevención de Recidivas

Un 30% va a tener un nuevo episodio y si ocurre esto hay un 80% de que ocurra una tercera vez. El sellamiento pleural está indicado al segundo episodio y en primer episodio si el paciente tiene actividades en las cuales hay un riesgo especial (piloto, andinista, buzo, etc.)

Indicación de Alta

Si el paciente fuma se le debe decir que el cigarro tiene la culpa de lo que le pasó, y hay que indicarle que deje de fumar. Vuelos aéreos solo si se comprueba que el pulmón está normal en una radiografía 4 a 6 semanas después. Buceo está prohibido a menos que se haya operado con una pleurectomía.

Neumotórax Espontáneo Secundario

Similar al primario, pero los síntomas y las consecuencias funcionales son de mayor gravedad, porque las rupturas están sobre tejido pulmonar enfermo. Exige una conducta más agresiva. Su causa más frecuente es el enfisema pulmonar, también en asma, lesiones destructivas localizadas y en enfermedades difusas. El tratamiento es toracoscópico o quirúrgico.

Neumotórax Traumático

Traumatismo iatrogénico. Biopsia transbronquial, punción transtorácica, catéter subclavio, ventilación mecánica.

Neumotórax a Tensión

Es grave. Adopta forma de válvula que permite la entrada del aire pero no la salida. Presión de la pleural igual o superior a la atmosférica. Colapso de todo el pulmón de ese lado y desviación del mediastino. Interrupción del retorno venoso. Se observa con mayor frecuencia en ventilación mecánica o maniobras de resucitación.

Cuadro Clínico

El cuadro clínico es alarmante:

• Disnea intensa
• Taquipnea
• Taquicardia
• Diaforesis
• Cianosis
• Hipotensión

El tratamiento debe ser inmediato.