Alteraciones del Metabolismo del Hierro

Las alteraciones del metabolismo del hierro se deben a déficit (anemia ferropénica) o sobrecarga (hemocromatosis). El 90% de los casos de disminución de síntesis de hemoglobina es por déficit de hierro. El 10% restante por distintos mecanismos que alteran el equilibrio de hierro en el organismo: llegada insuficiente de hierro a eritroblastos, trastornos congénitos, síntesis del grupo hemo (anemias sideroblásticas).

Anemia Ferropénica

La anemia ferropénica es la anemia por déficit de hierro. Se define como el descenso de la concentración de hemoglobina en sangre secundaria a una disminución de la concentración de hierro en el organismo, ya sea por un aporte insuficiente, un aumento de su consumo o un exceso de su pérdida.

Se acepta que hay anemia cuando la concentración de Hb(Fe) en sangre es < 8 mmol/L en varones y 7.4 mmol/L en mujeres. En embarazo se acepta 6.8 mmol/L. Es el tipo de anemia más común y la causa más frecuente de consulta hematológica. Se da mucho más en mujeres que en hombres, debido a causas fisiológicas y patológicas.

Causas de la Anemia Ferropénica

1. Anemia Secundaria a una Ingesta Inadecuada de Hierro

Reducción de la disponibilidad: Consumo inadecuado o disminución en el aporte. Causa poco común en adultos. En países desarrollados es poco frecuente, observándose en casos de pobreza o dietas muy desequilibradas.

Disminución en la absorción: Poco frecuente, se asocia a gastrectomía o enfermedades del aparato digestivo como enfermedad celíaca o colitis ulcerosa. Los síndromes de diarrea crónica y malabsorción conducen a deficiencias de hierro debidas a las afecciones en la absorción intestinal. En niños, la ingesta de sustancias no comestibles como yeso o tierra bloquean la absorción de hierro.

2. Aumento de los Requerimientos (Causas Fisiológicas)

En mujeres en edad fértil, en las etapas de la vida con mayores necesidades de hierro (fases de crecimiento: lactancia, niñez, adolescencia), años que anteceden a la menopausia y en el embarazo.

3. Anemia Secundaria a una Pérdida Crónica de Sangre (Causas Patológicas)

La pérdida de hierro por hemorragia es la causa más frecuente en adultos que desarrollan deficiencia de hierro.

• Pérdida de cantidades pequeñas pero repetidas de sangre benignas: menstruación excesiva (causa más frecuente de pérdida de hierro en las mujeres), lesiones del tubo digestivo como varices esofágicas, cirrosis hepáticas, gastritis (ingesta excesiva de antiinflamatorios, AAS), ulcus gástrico o duodenal, hemorroides, tumores benignos (pólipos adenomatosos), hernia de hiato.
• Causas de ferropenia de carácter maligno: carcinoma gástrico, neoplasia del intestino delgado y el carcinoma de colon. En mujeres adultas pérdida por vía genitourinaria debida a fibromatosis uterinas, infecciones y neoplasias.
• Donación de sangre de forma repetida y voluntaria.
• Pérdida de hierro por orina: se pierden por orina hemoglobina o hemosiderina, apareciendo hemosiderinuria, siendo un signo característico de la hemosiderinuria nocturna.

4. Enfermedades Crónicas

• Enfermedades infecciosas de larga duración.
• Enfermedades inflamatorias: artritis reumatoide.
• Afecciones malignas.

Parece ser que en estos casos se altera la producción de eritropoyetina, por tanto, disminución en la eritropoyesis. A pesar de niveles bajos de hierro en suero aumentan las reservas del mismo por un bloqueo en la transferrina de hierro de las reservas reticuloendoteliales hacia el plasma.

Clínica de la Anemia Ferropénica

Los signos y síntomas de la anemia ferropénica dependen del grado y la rapidez con que se desarrolle. Aparece palidez, fatiga, intolerancia al ejercicio, taquicardia, dilatación cardiaca en personas sanas. En lactantes e infancia temprana puede aparecer anemia ferropénica, pudiendo aparecer posteriormente retraso mental. Estos estudios no demuestran la relación causa efecto, ya que no han valorado la influencia de otros factores como por ejemplo factores socio económicos. También son variables en cuanto a la mejoría tras su tratamiento. Habría que llevar a cabo otros estudios para ver si afecta al desarrollo y ver en que grado lo hace.

Estudio Bioquímico: Anemia por Déficit de Hierro (Anemia Ferropénica)

Control por el laboratorio. Para diagnosticar una anemia hay que confirmar que ha disminuido la concentración de hierro en el organismo.

Primero se observa la morfología del eritrocito y después se determinan una serie de parámetros como por ejemplo:

• Concentración hierro (II+III) en plasma.
• Concentración de transferrina en plasma.
• Concentración de ferritina en plasma.

También se miden otros parámetros como: la concentración de protoporfirina (Zn) en sangre, la concentración de hemoglobina, el hematocrito, el VCM, la HbCM y la CHCM.

La Concentración de Hierro (II+II) en Plasma

Es de un 10-15%, las mujeres la tienen más alta, puede ser debido a los ritmos emocionales. Su concentración sigue un ritmo circadiano, presentando una alta variabilidad. En caso de anemia ferropénica, esta concentración disminuye, también ocurre en enfermedades infecciosas, enfermedades inflamatorias crónicas, en neoplasias. Pero puede aumentar con el consumo de anticonceptivos orales.

La Concentración de Transferrina en Plasma

Tiene menos fluctuación, no presenta un ritmo circadiano y aumenta en todos los aspectos de ferropenia. Aumenta en plasma siempre que haya anemia ferropénica. Puede disminuir en determinadas enfermedades, por tanto una persona que tenga ambas, pueden interferir los resultados. Se puede asociar a otras alteraciones como malnutrición, enfermedades crónicas. También aumenta con el consumo de anticonceptivos orales.

La Concentración de Ferritina en Plasma

Tiene una correlación directa con la cantidad de hierro disponible en cuerpo. Al determinar la concentración de ferritina en plasma nos dará una idea de la cantidad de hierro almacenado en plasma, de una forma bastante indirecta. Nos ayudará a diferencias entre anemia ferropénica o sobrecarga de hierro. También es útil para la monitorización de una terapia con hierro, para ver las reservas del mismo o para un diagnóstico diferencial de la anemia. La concentración de ferritina disminuye si la de hierro disminuye. La disminución se debe a una menor expresión del gen de la ferritina. Hay un método adecuado para calcular la concentración de ferritina muy directa, siendo de una magnitud de elección precoz para la anemia ferropénica. No sigue ritmo circadiano. Hay algunas enfermedades, como neoplasias, enfermedades que afectan al hígado.. que pueden aumentar la concentración de ferritina en plasma. Si aumenta en este caso también habría que determinar la cantidad de transferrina. Método sensible, especifico, no ritmos circadianos.. por tanto, es buena para el diagnostico precoz.

La Concentración de Protoporfirina(Zn) en Sangre

Es un indicador de la disponibilidad del hierro por parte del eritroblasto. Cuando hay poco hierro, el Zn se une a la protoporfirina, siendo el cociente de protoporfirina(Zn) y hemo util en el estudio de déficit funcional de hierro, nos refleja el estado del metabolismo del hierro en la médula ósea. En la anemia ferropénica se aumenta la protoporfirina(Zn). Este cociente puede aumentar en otras circunstancias distintas no asociadas a ferropenias, pudiendo ser talasemias, hepatopatías, anemia hemolítica, inflamación, y sobre todo en intoxicación por plomo.

Anemia Sideroblástica

Es una dificultad en incorporar el hierro a la hemoglobina. Y esto tiene causas muy diversas: forma hereditaria ligada al cromosoma X, también en forma autosómica dominante y recesiva, pero la mayoría son adquiridad por intoxicación por plomo, metabolismo por alcoholismo o tomar algunos fármacos como isoniacida y cloranfenicol. Se producirá una anemia muy leve y hay un estado de sobrecarga de hierro en la mitocondria donde se altera morfología y función, produciéndose un aumento de sideroblastos en la médula ósea porque se forma hemosiderina alrededor del núcleo (anillos) habiendo un aumento de hierro (II+III) y la ferritina en plasma, ya que el hierro no se puede incorporar.

Sobrecarga de Hierro

Por un aumento en la absorción intestinal de hierro, por defectos en su utilización y por administración inapropiada.

Puede ocurrir sin daño tisular (hemosiderosis) o con daño en los tejidos (hemocromatosis).

La hemocromatosis se divide en hemocromatosis hereditaria o primaria y hemocromatosis secundaria.

Hemocromatosis Hereditaria o Primaria

Es la llamada hemocromatosis del adulto, solo afecta a adultos y dentro de metabolismo de hierro es la principal enfermedad hereditaria. Hay una absorción inadecuada de hierro, incrementándose la cantidad de hierro en sangre y almacenada. Al ser el hígado el más afectado aparecerá cirrosis, pigmentación de la piel, también diabetes porque se acumula en el páncreas, cardiomegalia, miocardiopatías, artritis, arritmias. Se da más frecuentemente en hombres que en mujeres. No es mortal y si se coge a tiempo se pone un tratamiento con una supervivencia del 100% como en personas sanas. Esta ligada al alelo HLAAA3 del MHC (complejo mayor de histocompatibilidad) y hay diversas mutaciones en el gen HFE.

Hemocromatosis Secundaria

Es una acumulación de hierro por diferentes causas: administración repetida de transfusiones, aumento de absorción por anemia crónica, ingesta excesiva, hepatopatía crónica (cirrosis), etc. Da lugar a un acumulo exagerado de hierro, ferritina y hemosiderina, mientras que la concentración de transferrina en plasma puede estar disminuida (al revés que en la anemia ferropénica). El procedimiento diagnóstico son estudios bioquímicos clásicos como sideremia (niveles de hierro), capacidad de fijación de transferrina, índice de saturación de transferrina y concentración de ferritina. Junto a esto se incluyen pruebas genéticas mediante técnicas de PCR, con endonucleasas de restricción que reconnocen el lugar donde se produce la mutación. Además un estudio del contenido en hierro de los hepatocitos mediante tinción histoquímica de una biopsia hepática. El tratamiento es sangrías semanales de 500 mL y administración endovenosa de desferroxiamina-B, un agente quelante, que facilita la eliminación de hierro por vía renal.